Среди сумбура и невнятицы

«Круглый стол», организованный Росздравнадзором и Ассоциацией развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) в рамках 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество - 2009», состоялся в последние дни минувшего года. Мне довелось в нем участвовать, правда, виртуально, в формате on line. В зале, где всё происходило, специалистов было не густо - человек 20-25.

Что же такое качество в медицине?

Главное разочарование состояло в том, что заявленный доклад члена-корреспондента РАМН Д.Венедиктова «К системной оценке качества медицинской помощи» не состоялся. И не потому, что ученый не смог участвовать в обсуждении этой ключевой темы. Нет, он вышел на трибуну, напутствовал и, по сути, предложил участникам самим разбираться в том, что такое качество в медицине. Но, как выяснилось из последующих выступлений и модератора «круглого стола» кандидата технических наук М.Эльянова, именно этого понятия никто толком не знает и не может сформулировать.

Почему Д.Венедиктов, являющийся представителем РФ в проекте Европейского союза «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях», апологетом так называемого «Алма-атинского прорыва», не начал развернутый разговор о качестве в медицине, о конечных результатах в здравоохранении, по которым можно оценивать это самое качество, непонятно. То ли не захотел «метать бисер», то ли махнул рукой на эту путаницу, в которой действительно черт ногу сломит.

К тому же в работе «круглого стола» не приняли участие клиницисты, руководители клиник, которые наверняка знают, что такое качество в медицине, но слабо представляют, как это можно систематизировать, как использовать информационные технологии в повышении уровня медицинской помощи. Вероятно, их отсутствие и определяет, что «победителями» в вопросах качества в медицине становятся программисты, системные администраторы и т.п.

Здесь необходимо остановиться на азах, которые, не в упрек техническим разработчикам МИС, остаются вне их внимания, потому что это должны были иметь в виду постановщики задач, то есть медики (врачи, ученые, организаторы здравоохранения), если таковые у этих разработчиков были. Мне показалось, что программисты работают сами по себе.

Здравоохранение - это система, направленная на сохранение и улучшение здоровья человека и населения в целом, проще и высокопарно говоря, народа. Начальным его звеном является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). А начинается ПМСП при встрече врача и больного. Взаимодействие доктора и пациента и есть основа здравоохранения. Никто, кроме врача, не может отразить полнее и достовернее информацию, полученную от взаимодействия этих двух «элементарных частиц». Для сохранения этой информации была в свое время введена история болезни, с множеством обязательных и даже формализованных пунктов, заполнение которых непреложно, например, паспортная часть, диагнозы, даты поступления и выписки, операции и т.п. В поликлинике и скорой помощи подобные истории болезни также существуют. Одна называется картой амбулаторного больного, по сути - это история болезни, протяженная во времени (может отражать многолетнюю историю заболевания, иногда мытарств больного), другая - карта вызова, которая тоже отражает действия врача.

Здравоохранение десятилетиями использовало информацию, полученную через эти носители, руководствуясь ею для анализа и выводов, выработки стратегии и т.д.

Пациенты подзабыли

Со временем такой информации стало для органов управления недостаточно, появлялись всё новые и новые запросы, которые стали замыкаться, понятное дело, на враче. Последний из-за непомерности этих требований стал меньше уделять времени пациенту, что сказалось на лечебно-диагностическом процессе (ЛДП). Страдает ЛДП - хуже результаты (растет смертность, растут расходы) - за всем этим нужен контроль, то есть экспертиза.

И, уверен, Д.Венедиктов мог бы многое здесь прояснить. Прежде всего, что медицина и здравоохранение - это не одно и то же, и в этом путаются практически все выступающие. Что качество в медицинской помощи и в здравоохранении - разные понятия. Что система здравоохранения регулирует, в частности, взаимоотношения между пациентами и врачами, которые для общества и государства одинаково важны; условия и правила их взаимодействия, которые далеко не во всем доступны контролю со стороны «внешних ревизоров.

Признавшись в том, что не знают, не могут сформулировать, что такое качество в медицине, участники «круглого стола» занялись обсуждением, как контролировать качество, то есть речь пошла об экспертизе качества. А суть экспертизы качества - это «внешние ревизоры».

Внешняя экспертиза, начинаясь с формального контроля, контроля за соблюдением формы, им и заканчивается. При этом сама форма (обязательность, порядок и частота тех или иных записей, объем обследования, лечения, сроки установления диагноза и т.п.) определяется организаторами здравоохранения весьма произвольно, хотя в последнее время этот произвол решено ограничить так называемыми стандартами диагностики и лечения.

То ли в силу того, что в разговоре не участвовали клиницисты, а присутствовавшие врачи - уже «сдавшиеся», то есть говорящие с позиций технических, то ли потому, что выступающие не связывали одно с другим, речи о лечебно-диагностическом процессе на «круглом столе» не было вообще. А говорить о качестве медицинской помощи вне ЛДП - значит не понимать, о чем вообще идет речь.

На этом можно было бы и закончить о впечатлениях от «круглого стола»...

«А нужна ли вообще информатизация нашему здравоохранению?» Так назывался доклад президента АРМИТ М.Эльянова. Такой провокационной постановкой вопроса автор попытался обратить наше внимание на отсутствие интереса к вопросам качества в медицине, главным образом, у Минздавсоц-развития России. Были в списке незаинтересованных и крупные производства, и Минобороны, и еще кто-то.

И все-таки, почему же они не заинтересованы? Бог весть.

Обещанного модераторами присутствия на «круглом столе» директора Департамента информатизации Минздравсоцразвития России О.Симакова, который мог бы ответить на этот вопрос, так и не дождались до конца мероприятия.

Странно всё это...

Еще один повод к недоумению: Всероссийская научно-практическая конференция «Медицина и качество», надо понимать, была организована Минздравсоцразвития России, в рамках этой конференции - «круглый стол» на тему «Информационные технологии в повышении качества медицинской помощи», но Департамент информатизации Минздравсоцразвития не принял в нем участия. Создается впечатление, что «круглый стол» организован «партизанами», и они критикуют Минздравсоцразвития России в отсутствие заинтересованности в развитии информационных технологий.

Может, О.Симаков и не знал об этой встрече? А не являются ли АРМИТ и Росздравнадзор - модераторы «круглого стола» - конкурентами Минздравсоцразвития в вопросах информационных технологий в медицине? Мы тут сидим и выговариваем О.Симакову, что он ничего не сделал в этом направлении, а тем временем он и слыхом не слыхивал о нашей беседе. Странно всё это.

Интересны были ссылки Б.Зингермана, заведующего отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН на ситуацию с национальными проектами в США и Великобритании. Там, оказывается, уже поняли, что затеяли нечто огромное, дорогое и неэффективное настолько, что первый пункт программы английских консерваторов, с которой они будут добиваться власти, состоит в том, чтобы такой проект прикрыть. Знают ли об этом в Минзравсоцразвития России и что там думают?

О попытке использовать возможности автоматизированной информационной системы «Интрамед» при оценке качества оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре рассказала начальник оргметодотдела Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития России О.Беззубенко. Разработав стандарт диагностики и лечения холецистита, они стали отслеживать выполнение его каждым врачом, курирующим больного с холециститом. Но, призналась докладчик, «это громоздко и малоэффективно, и вряд ли мы будем развивать это направление».

Даешь конечный результат!

Здесь хотелось бы вернуться к вопросу об ЛДП, потому что сомнения О.Беззубенко вполне объяснимы: то, что они делают локально, не может не оказаться в тупике.

О том, что лечебно-диагностический процесс - это технология, особая технологическая цепочка, как и технология в любом другом производстве, которую можно описать, формализовать и запрограммировать, уже три десятилетия говорит доктор медицинских наук профессор В.Тавровский. И разработчикам программ следовало бы знать его работы. Знать, что качество медицинской помощи вне контекста ЛДП не может быть ни сформулировано, ни оценено. Что ЛДП - это сложный процесс со множеством внутренних и внешних взаимосвязей. Что результат лечения зависит от многих участников этого процесса, начиная с лечащего врача, заведующего отделением и главного врача, включая параклинические подразделения. Что экспертиза качества медицинской помощи - процесс динамический, должен осуществляться в ходе лечения больных, оперативно улавливая отклонения от правил и упреждая нежелательные последствия. Что этот процесс неотделим от работы конкретных специалистов: заведующих отделениями, начмедов, главного врача, а не «внешних ревизоров». Что задача медицинских информационных систем - предоставлять своевременную достоверную и надежную информацию этим лицам. Что задача «внешних ревизоров» - в оценке достижения лечебно-профилактическими учреждениями конечных результатов.

Правда, в формулировании конечных результатов - также сумбур и невнятица. Почему-то большинство, включая Минздравсоцразвития России, считают, что конечным результатом деятельности системы здравоохранения является экономический эффект. Поэтому на конференциях, «круглых столах» и симпозиумах горячо обсуждаются именно экономические эффекты внедрения МИСов и «глобальные проекты» типа паспорта здоровья, передачи сведений о больном из одного города в другой, передачи паспортных данных о всех пролеченных в ЛПУ пациентах в Минздравсоцразвития России и т.п. А между тем по логике, по здравому смыслу, и это так понятно, конечным результатом в учреждениях здравоохранения является снижение смертности, первичного выхода на инвалидность, онкозапущенности, то есть раннее выявление онкозаболеваний, больничной летальности, осложнений во время лечения, младенческой, перинатальной и материнской смертности и т.д. Эти показатели измеримы, выражаются в конкретных цифрах, абсолютных и относительных, подлежат сравнительной оценке и по периодам, и в сравнении с другими учреждениями. На любом уровне, будь это отдельное ЛПУ, район, город, область и т.д.

Александр ЕРБАКТАНОВ,
заместитель начальника
информационно-аналитического
отдела Тюменского областного
перинатального центра.