На лечение – под конвоем…

Редакционная почта с каждым днём свидетельствует о том, что начатая нами всероссийская заочная читательская конференция «Доступность, качество и бесплатность медицинской помощи» вызвала отклик наших постоянных и новых авторов. Специалистам хочется высказаться о наболевшем. Так, в частности, несмотря на позитивные тенденции, проблемы фтизиатрии для нашей страны всё ещё остаются актуальными. В формате конференции об этом говорил, например, главный врач Ставропольского краевого клинического противотуберкулёзного диспансера В.Одинец (см. «МГ» № 86 от 13.11.2013).

Сегодня свой взгляд на крайне деликатную тему уклонения от лечения и принудительной госпитализации пациентов высказывает главный врач Амурского областного противотуберкулёзного диспансера Валерий ИЛЬИН.

– В последнее время в Амурской области значительно снижена заболеваемость туберкулёзом. В качестве справки можно привести такие цифры. В 2012 г. показатель заболеваемости туберкулёзом составил 110 на 100 тыс. населения (Дальневосточный федеральный округ – 122; РФ – 68,1). Охват населения старше 15 лет флюорографическим обследованием – 90% (ДФО – 59,5). Охват детей до 14 лет туберкулинодиагности-кой – 92,6% (ДФО – 84,4%). За 10 месяцев 2013 г. смертность от туберкулёза снижена на 45%. Снижена и распространённость туберкулёза до 322,5 на 100 тыс. населения. Заболеваемость детей в 2012 г. составила 17,4 (ДФО – 32,8; РФ – 16,6).

В то же время проблемой для региона остаётся то, что каждый шестой больной с бактериовыделением прерывает основной курс химиотерапии. На больных, умышленно уклоняющихся от обследования в целях выявления туберкулёза или лечения, подано 98 исковых заявлений в суд (2010 г. – 159; 2011 г. – 92). У нас имеется опыт судебной практики по привлечению таких пациентов к принудительной госпитализации, основывающийся на ст. 10 Федерального закона № 77-ФЗ от 18.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации». В ней указано, что «больные с заразными формами туберкулёза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемиче-ский режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулёза или от лечения туберкулёза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулёзные организации для обязательного обследования и лечения».

В регионе сложилась практика – руководитель противотуберкулёзного учреждения через представителя обращается в суд с исковым заявлением о принудительной госпитализации лица, больного заразной формой туберкулёза, уклоняющегося от лечения. Обеспечивается присутствие в судебном заседании представителей этого учреждения: юрисконсульта, который должен поддерживать заявленные требования, представлять доказательства, документы и совершать другие необходимые юридические действия, а также лечащего врача, который даёт разъяснения по возникающим вопросам в отношении диагноза и дальнейшего лечения. Представитель прокуратуры поддерживает заявленные в иске требования в судебных заседаниях.

Средний срок принятия судебного решения составляет 5 дней от даты направления заявления в суд.

Порядок судопроизводства устанавливается Гражданским процессуальным кодексом РФ. Однако нормами ГПК РФ не предусмотрен порядок рассмотрения заявлений о принудительной госпитализации больных заразными формами туберкулёза. В связи с этим, исходя из положений ч. 3 ст. 11 ГПК РФ «Нормативно-правовые акты, применяемые судом при разрешении гражданских дел», в случае отсутствия норм права, регулирующих спорное отношение, суд применяет нормы права, регулирующие сходные отношения (аналогия закона), а при отсутствии таких норм разрешает дело, исходя из общих начал и смысла законодательства (аналогия права). Таким образом, устанавливается возможность применения судами норм процессуального права по аналогии закона. Подобные заявления рассматриваются судами по аналогии с порядком рассмотрения дел о принудительной госпитализации больного, страдающего психическим заболеванием в психиатрический стационар и о принудительном психиатрическом освидетельствовании по правилам главы 35 ГПК РФ.

После вынесения решения суда о принудительной госпитализации больного с заразной формой туберкулёза участковая медсестра при очередном посещении лица, в отношении которого вынесено такое решение, предлагает добровольно обратиться в соответствующее учреждение для госпитализации и прохождения полного курса лечения. В противном случае руководитель противотуберкулёзного учреждения направляет письмо с просьбой о содействии в принудительной госпитализации в органы внутренних дел. Однако часть решений суда (32-51%) остается неисполненной. Трудности возникают на нескольких этапах.

Первый связан с тем, что зачастую по фактическому адресу проживания больной отсутствует, так как ведёт асоциальный образ жизни. Поэтому возникает проблема, так как в противотуберкулёзных учреждениях отсутствует персонал, в обязанности которого вменяются розыск и помещение в стационар больных, умышленно уклоняющихся от лечения, по вступившим в законную силу решениям суда.

В этом случае руководители специализированных медицинских учреждений могут обратиться за содействием в органы полиции. Согласно пп. 12 п. 1 ст. 12 Федерального закона № 3-ФЗ от 07.02.2011 «О полиции», полиция обязана осуществлять розыск лиц, уклоняющихся от недобровольной госпитализации, назначенной судом; пп. 35 п. 1 ст. 12 – обязана оказывать содействие органам здравоохранения в доставлении в медицинские организации по решению суда лиц, уклоняющихся от явки по вызову в эти организации; участвовать совместно с органами здравоохранения в случаях и порядке, предусмотренных законодательством РФ, оказывать содействие медицинским работникам в осуществлении назначенной судом недобровольной госпитализации лиц в медицинские организации, а также обеспечивать медработникам безопасные условия для доступа к этим лицам и их осмотра.

Другие трудности возникают, когда после решения суда больного всё же принудительно госпитализируют в противотуберкулёзный стационар. В России действующее законодательство обеспечивает только возможность привлечения больного туберкулёзом, злостно уклоняющегося от лечения, к принудительной госпитализации, не обеспечивая при этом принудительного лечения. Последнее закреплено в Конституции РФ, статья 21 которой гласит: «Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию».

Положения Конституции РФ, касающиеся здоровья граждан, получили своё развитие и детализацию в специальных законодательных актах, непосредственно посвящённых охране здоровья. Среди них особое место занимает Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нём определены организационные начала государственного, муниципального и частного здравоохранения, решаются вопросы его финансирования; содержится раздел о правах граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья и медико-социальной помощи, медицинской экспертизы и т.д.

В ст. 43 закона говорится: гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Однако, согласно пп. 9 п. 4 ст. 19 больной имеет право отказаться от медицинского вмешательства, то есть не допускается проведение в отношении него какого-либо медицинского лечения и совершения медицинских манипуляций. Следовательно, человек с заразной формой туберкулёза, являясь полностью дееспособным, вменяемым гражданином РФ, не может быть подвергнут принудительному приёму препаратов и совершению медицинских манипуляций без его согласия. Таким образом, применять при рассмотрении и решении вопроса о принудительной госпитализации больного туберкулёзом аналогию с процедурой принятия решения о больном, страдающем психическим заболеванием, возможно только в части определения порядка проведения самой процедуры рассмотрения и порядка подготовки к рассмотрению данного вида гражданских дел.

Кроме того, противотуберкулёзные учреждения не являются учреждениями закрытого типа. В связи с этим ограничивать свободу передвижения больного не представляется возможным. Поэтому часть больных, побыв в стационаре некоторое время, вновь его покидает. Если больной, решение о госпитализации по которому принято и вступило в законную силу, самостоятельно прервал лечение и (или) покинул специализированное медицинское учреждение, решение суда считается неисполненным. Чаще всего больные мотивируют неисполнение судебного решения неблагоприятными последствиями для своей семьи в виде прекращения поступления денежных средств в бюджет семьи в случае длительной госпитализации или же не признают сам факт заболевания и считают себя неопасными для общества.

При подтверждении заболевания на врачебной комиссии части больным устанавливают инвалидность, которая впоследствии должна ежегодно подтверждаться. После установления инвалидности им выплачивается государственное пособие, что для многих часто является основным и единственным источником дохода. Если такой больной пройдёт курс лечения, инвалидность будет снята и утратится право на получение пособия. В связи с этим часть больных с заразной формой туберкулёза целенаправленно не доводит лечение до конца, самостоятельно прерывая его после явного улучшения состояния с целью дальнейшего продления инвалидности и получения пособия.

Главой 16 Уголовного кодекса Российской Федерации предусмотрена ответственность за уголовные преступления, посягающие на жизнь и здоровье. В частности, ст. 121, 122 УК РФ предусматривают ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией и венерической болезнью. Уклонение от обследования в целях выявления туберкулёза или от лечения туберкулёза представляет не меньшую опасность для общества, нежели преступления, предусмотренные этими статьями. Разница лишь в том, что заражение туберкулёзом происходит воздушно-капельным путём, то есть лицо с заразной формой туберкулёза подвергает опасности неопределённый круглиц, не находящихся с ним в непосредственном контакте.

С этой точки зрения внесение в главу 16 УК РФ изменений,связанных с установлением ответственности за уклонение от обследования в целях выявления туберкулёза или лечения туберкулёза, представляется нам эффективной мерой воздействия. Помимо мер ответственности, предусмотренных ст. 121, ст. 122 УК РФ (штраф, исправительные работы, арест, ограничение свободы, лишение свободы), к лицам, уклоняющимся от обследования в целях выявления туберкулёза или лечения туберкулёза, необходимо предусмотреть принудительные меры медицинского характера, внеся соответствующие изменения в раздел 4 главы 15 УК РФ, а также главу 16 Особенной части УК РФ.

Считаем необходимым дополнить ст. 99 УК РФ «Виды принудительных мер медицинского характера»:

1. Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера: …
«д) принудительное лечение в медицинском стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением».

Было бы целесообразным внести изменения в главу 16 УК РФ:
«Ст. 122.1. Уклонение от обследования в целях выявления туберкулёза или лечения туберкулёза. Систематическое уклонение лиц от обследования на туберкулёз при обоснованном подозрении на его наличие наказывается принудительной госпитализацией в медицинский стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением на период, необходимый для обследования.

Уклонение больных с заразными формами туберкулёза от лечения, а также неоднократные нарушения санитарно-противо-эпидемического режима больными заразными формами туберкулёза наказываются принудительной госпитализацией и лечением в медицинском стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением на период, необходимый для излечения». «Медицинские стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением» – это юридический термин туберкулёзных колоний ФСИН России.

Кроме того, необходимо внести поправки в Постановление Правительства РФ № 95 от 20.02.2006 «О порядке и условиях признания лица инвалидом». Больной туберкулёзом, неоднократно нарушающий санитарно-противо-эпидемический режим, а также умышленно уклоняющийся от лечения основного заболевания, может быть признан инвалидом по причине туберкулёза только при прохождении лечения в условиях туберкулёзного стационара (дневного стационара), длительностью не менее трёх месяцев.