Шоу на врачебных ошибках

Дважды мне привелось участвовать в телевизионных ток-шоу на тему врачебных ошибок. Приобретенный опыт разочаровал и, полагаю, дает мне право высказать некоторые соображения по этому поводу.

Оказавшись на этих мероприятиях в качестве врача-эксперта, убедился, что высказаться серьезно по столь важной и трудной теме не удавалось. Ставил ли себе ведущий программы или ее режиссер задачу исчерпать тему или имел какую-то другую цель, например развлечь публику, не знаю...

Беспроигрышная тема

СМИ сейчас полны материалов об ошибках врачей. Тема беспроигрышная. Легко исполниться праведного гнева и выставить врача на публичное осуждение. Легко вызвать вполне ожидаемые эмоции у телезрителей и читателей. Спешат дать обвинительную информацию еще до заключения экспертов, до судебного разбирательства. Заголовки сразу бросаются в глаза: «По вине врача ребенок остался без руки», «Врачи лишили женщину радости материнства», «Ребенок, которого изуродовали наши врачи, отправлен на лечение в Бельгию» (можно ли себе представить, например, в бельгийской прессе подобное - «Ребенок, которого изуродовали наши врачи, отправлен на лечение в Россию»?). Образчиков подобных заголовков много.

На шоу порой приглашаются люди весьма известные, которые делятся своим горьким опытом общения с отечественными врачами. Их повествование, призванное усилить обвинительный уклон, сопровождается аплодисментами участвующей в шоу публики. Что знаменательно, участь быть «героями» таких передач постигает только врачей. Кому-нибудь из нас доводилось видеть телешоу о судебных ошибках, которые, как известно, порой оканчиваются тяжелым приговором, вплоть до смертной казни (до наложения моратория на такое наказание)? Достаточно вспомнить дело Чикатило: вследствие судебной ошибки по обвинению в его преступлениях был казнен невинный человек. Или шоу об ошибках архитекторов, по вине одного из которых обрушилась кровля аквапарка, погребя под собой многих людей? Судебная практика, равно как и инженерная, - сложное дело с массой специфических деталей и нюансов, в которых непосвященному нелегко разобраться, и возможны варианты суждений. Почему же врачебная практика, не менее сложная и специфическая, подвергается публичному обсуждению? Потому ли, что, как принято считать, в медицине разбирается каждый?

На одно из ток-шоу, в котором я принимал участие, был приглашен лечащий врач и главный врач больницы. Тяжело было смотреть, как они старались объяснить в специфических медицинских терминах причины, которые обусловили ошибку, потому что чувствовалось, что публика мало что понимает и ей почти скучно. Да и сам ведущий, видимо, не совсем был «в теме». Объявляя рекламу, сказал: «После перерыва мы вернемся к делу врачей». Выражение-то какое! Для старшего поколения оно имеет особое, зловещее звучание.

Проблема врачебных ошибок очень серьезна и сложна. То отношение, которое сформировалось в обществе в настоящее время, поражает своей упрощенностью и неэтичностью. Виноват только врач, совершивший ошибку. Обстоятельств, прямо или косвенно ее обусловивших, никто не ищет и знать о них не хочет. «Тяжелобольной ребенок, не принятый в реанимационное отделение одной больницы, скончался по дороге в другую». Однако ребенок болел тяжелой формой ме-нингококковой инфекции и не мог быть помещен в реанимационное отделение, в котором нет условий для содержания инфекционных больных. Прими врачи его в такое отделение - в случае заражения других больных, в нем находящихся, это было бы не ошибкой, а преступлением. Не привелось читать или видеть, чтобы было «послесловие»: разъяснили, например, что врачи поступили правильно, не госпитализировав ребенка в отделение, где нет условий для содержания инфекционных больных.

«Хирург оперировал по поводу болезни щитовидной железы и вместе с ней повредил другую железу, сделав больного инвалидом на всю жизнь». Операция на щитовидной железе - один из самых сложных видов оперативного вмешательства. Даже в специализированных эндокринологических хирургических клиниках средняя частота таких осложнений составляет 3 и более процента, в неспециализированных - еще больше.
Есть крылатая фраза: «У каждого врача есть свое кладбище». Для становления врача, обретения им достаточного профессионального умения нужно время, хорошая школа наставников, и пока он этот путь проходит - ошибки неизбежны. Врачами не рождаются, ими становятся. В том числе и через ошибки. Хорошо, если есть, кто поправит, подскажет, научит. Если сразу «обухом по голове», то оставляют практическое врачевание или уходят в фармфирмы либо в функциональные диагносты.

Беда заключается в том, что в СМИ часто ошибка врача представляется публике как преступление, а это разные вещи.

Есть с кем сравнить

Посмотрим, как в других странах Европы и в США относятся к ошибкам врачей. Первое, что стоит отметить, они учитываются и регистрируются. У нас этого нет. Ведущий шоу обращается к приглашенному эксперту-юристу с вопросом о количестве у нас врачебных ошибок, и тот говорит только о количестве жалоб и обращений в суд, которые неимоверно возросли за последние годы и исчисляются едва ли не миллионами. Ошибки в юридическую статистику не попадают. Но, как говорят в известном южном городе, ошибка и жалобы -две большие разницы. «Не пондравился» тон, которым замотанный строптивыми пациентами врач разговаривал с больным, причем не ему самому, а чаще даже родственникам - жалоба. Требовал больной сделать некий анализ, а врач сказал, что он не является необходимым, - жалоба главному врачу, а теперь чаще сразу - в Департамент здравоохранения. Несть числа таким жалобам и выговорам «провинившемуся» врачу. Беру слово «провинившиеся» в кавычки, потому что далеко не всегда жалоба обоснована. Вот только разбираться в тонкостях дела начальству недосуг.

Почему у нас не ведутся регистрация и учет врачебных ошибок? Может быть, за пример берется недавнее прошлое, когда якобы самолеты у нас не падали, техногенных аварий не происходило, мосты не обрушивались. У нас до сих пор как бы нет и внутрибольничных инфекций. Избегаем сообщать о них по начальству, прячем под диагнозами «функциональная диспепсия», «аллергическая реакция», ведь сообщишь правду - и хлопот не оберешься. У нас нет точных данных о частоте побочных реакций на лекарства.

Как ни взывает главный редактор журнала «Побочные действия лекарств» академик РАМН В.Лепа-хин на конференциях и симпозиумах присылать в редакцию сообщения подобного рода, мало их. Опять же, сообщишь - потом доказывай кому следует, что показания к назначению препарата были, что доза рассчитана правильно и вводили его куда надо. Бюрократия медицине противопоказана.

За рубежом ведется кропотливый научный анализ ошибок, пишутся серьезные статьи в авторитетные медицинские журналы. Не буду пересказывать заметку, недавно напечатанную в «МГ» по материалам одной из таких статей (см. № 66 от 04.09.2009).

На основе этих исследований делаются обоснованные выводы и принимаются практические меры. Выявили, что большинство ошибок хирурги делают во второй половине суточного дежурства - сделали дежурства полусуточными. Раньше случалось, что ампутировали не ту конечность, какую нужно, или на операционный стол клали не того больного. Ввели правило: маркировать конечность, подлежащую удалению, писать на теле больного его фамилию. Выявили, что растворы, приготовленные больничными фармацевтами, дают побочные реакции при внутривенном введении чаще, чем приготовленные непосредственно в отделении перед операцией, - стали пользоваться последними.

В такие тонкости на ток-шоу не вникают, «скучных» вопросов стараются избегать.

В рыночных отношениях

На другом ток-шоу больше разговоров велось о стандартах диагностики и лечения, о страховании врачебной деятельности. Речь в данных случаях идет не о предотвращении ошибок, а о юридической защите врача. Стандартом может защититься не очень добросовестный, а порой просто плохо подготовленный врач. Сделал всё по стандарту, как написано, и «прошу вопросов не задавать» - взятки гладки. Настоящий врач будет долго переживать, если не смог помочь больному, которого лечил по стандарту. Не вина, а беда врача в том, что стандартных больных не бывает. Как врач, могу сказать, что идеальных стандартов тоже не бывает! Пишут их отнюдь не боги.
 
Естественно, что стандарты и страхование - атрибуты рыночных отношений, перенесенных на практическую медицину. Врач предоставляет услуги, потребитель (больной) вправе предъявлять претензии к их качеству. Всё, как на рынке. Покупаешь помидоры, смотришь, чтобы не было «бочков». Возникает вопрос: до какой степени допустимы рыночные отношения в медицине? Кто знает? Только кажется, не должно это быть на все сто процентов.

Врачевание - особый вид деятельности. Как определить качество оказанной врачом помощи? Излечение? Если оно определяется по количеству выписанных выздоровевших больных, то этот показатель весьма сомнительный: выздоровел от болезни, которая послужила поводом для госпитализации. А другие хвори, которые не только у пожилых, но и у детей, даже у новорожденных, свидетельствую как педиатр, остаются при нем? Кто и как может предвидеть осложнение болезни, побочные реакции на лечение или диагностическую процедуру, хирургическое вмешательство? Любой врач, особенно реаниматолог-анестезиолог, скажет, что это миф, несбыточная мечта.

Что еще можно предложить для оценки качества оказания медицинской помощи? Своевременность ее оказания, применение новейших диагностических и лечебных технологий, в том числе и наиболее эффективных лекарств, достаточно комфортный уровень содержания больных в больницах, высокая квалификация персонала, гарантирующая от ошибок, раннее выявление жизнеугрожающих болезней? Но все средства для достижения этого находятся в руках организаторов здравоохранения. Они приглашались на ток-шоу, посвященное ошибкам врача. Но, как поведал ведущий, не явились. Получилось малоинтересное, а главное, поверхностное обсуждение проблемы. Почему не явились, остается только догадываться.

Вспоминается случай, попавший, как всегда, в СМИ с явным обвинительным уклоном в адрес врачей. В одной из периферийных больниц вспышка очень опасной инфекции привела к гибели больных детей. Виноваты врачи, начиная с главного. Однако известно, что, если степень инфицирования отделения достигает определенного уровня, вспышка неизбежна. Стало быть, должен проводиться постоянный мониторинг микробного пейзажа в больнице - микробиологический анализ смывов с предметов ухода, инструментария, рук персонала, диагностической аппаратуры с последующим определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным средствам. Проводился ли он, стал ли проводиться после случившегося, не знаю. В газетах об этом ни полслова.

Все больше убеждаюсь в том, что ошибка врача часто связана с условиями, в которых он работает. А эти условия совсем другие, чем прежде, когда врач приходил к больному и один на один с ним решал все вопросы диагностики и лечения, так как умел не только обследовать его, но и лекарство приготовить. Теперь больному помощь оказывает команда профессионалов во главе с лечащим врачом. И возникает технологический процесс, в котором участвуют врачи, владеющие методами инструментального исследования, врачи-лаборанты, узкие специалисты-консультанты, различные вспомогательные службы, например больничная кухня, прачечная. Всё задействовано в лечебном процессе, всё может оказать и оказывает влияние на его качество. Лаборатория перегружена, персонал в дефиците - задержка с исследованием и, как следствие, ошибка в диагнозе, а потом и в лечении.

Не в том формате

Весьма неэтично выглядело выступление на одном из ток-шоу приглашенного эксперта-патологоанатома, который, видимо, потому и был приглашен, чтобы поведать публике, что на специалистов его профиля оказывается давление больничных властей для сокрытия случаев расхождения клинического (прижизненного) и патологоанатомического (посмертного) диагнозов. Чаще всего ошибка совершается в диагностике. Она влечет за собой ошибку в лечении. Надо сказать, что обсуждение на больничных конференциях случаев расхождения этих двух диагнозов не только большая школа, но и нелицеприятный суд коллег. Суд строгий, иногда беспощадный, но не обидный, потому что компетентный. В прежние времена над входом в патологоанатомические отделения висела надпись: «Здесь мертвые учат живых». Теперь у кого-то возникло желание «столкнуть лбами» клиницистов и их коллег - патологоанатомов.

В Средние века руку и даже голову отрубали врачу, оказавшемуся не на высоте в своем врачебном искусстве. Теперь же «головы летят» в переносном смысле.

Ведется ли на телешоу подлинный поиск причин врачебных ошибок? На одном из них телеведущий спросил меня: может быть, одна из причин в плохой подготовке будущих врачей? Мне, не только врачу, но и преподавателю, с сожалением пришлось признать, что это так. Не буду останавливаться на этой проблеме. Она большая и многогранная. О ней неоднократно писалось в «МГ». В подтверждение этого мнения приведу лишь слова академика Е.Чазова, который в недавнем интервью газете (см. № 42 от 10.06.2009) сказал: «К сожалению, подготовка врачей у нас не соответствует современным требованиям... Медицинское образование у нас сегодня поставлено плохо, практическая подготовка хромает на обе ноги, и сегодня даже на 6-м курсе всё ограничивается чтением лекций и прохождением тестов». Впрочем, ведущий, едва дослушав первые фразы моего ответа на свой вопрос, обратился к другим участникам разговора совсем по иному поводу - о высокотехнологических видах медицинской помощи.

Опыт участия в такого рода передачах наводит на мысль, что данный формат малопригоден для обсуждения такой трудной и специфической темы, как врачебная ошибка. Причин ее много. Не всё зависит только от врача. Рамки телевизионного действа не могут вместить большую и важную проблему, какой она является. Предпочтение отдается динамизму «перформанса» в ущерб глубине проработки проблемы. Выхватывать же из нее отдельные фрагменты - только возбуждать нездоровый интерес публики.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.