Чтобы лекарства из друзей не стали врагами

Стремительное развитие общества, бешеные темпы, постоянные стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка - всё это негативно отражается на жизни практически любого человека. И с каждым годом современное медицинское сообщество всё больше внимания уделяет проблеме полипрагмазии. Достаточно вспомнить, что еще недавно врачам не рекомендовали назначать пациентам свыше трех лекарственных средств (ЛС) одновременно. Теперь же картина кардинально поменялась. Люди желают «здесь и сейчас» избавиться от различных заболеваний, а попутно укрепить организм, повысив его сопротивляемость неблагоприятным факторам, стрессоустойчивость, работоспособность. При этом и пациенты, и доктора мало задумываются над тем, что, казалось бы, безобидные витамины и витаминно-минеральные комплексы, а тем более фармакологические препараты, могут не только не помочь, но нанести вред здоровью.

О проблеме полипрагмазии в современной медицине мы беседуем с компетентным специалистом - исполняющей обязанности декана факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М.Сеченова, доктором медицинских наук, профессором кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней и кафедры семейной медицины Евгенией ШИХ.

- Евгения Валерьевна, насколько остро сегодня обозначилась проблема полипрагмазии? Чем она «грозит» врачу и пациенту, принимающему лекарственные препараты?

- Для начала я хочу привести цифры. Фармакоэкономическое исследование, проведенное в Москве, показало, что в среднем в поликлинике пациент получает 4,5 единицы медикаментов, а в стационаре - 7,5. У 75% пациентов стационаров количество одновременных назначений составляло более 10 единиц медикаментов!

- А за рубежом такая же картина?

- За рубежом больше стараются применить комбинированые препараты. У нас же, к сожалению, в отличие от зарубежного опыта, очень развито самолечение. Поэтому я не берусь утверждать, что все эти препараты назначает врач. Правда, он иногда забывает поинтересоваться, что принимает его пациент. Да и больной, если у него, скажем, хронический цистит или заболевание суставов, принимает определенные препараты, не считая нужным поставить об этом в известность своего лечащего врача.

Очень часто бывает, что пациент с язвенной болезнью желудка принимает соответствующие препараты, а врачи об этом не знают. Но хорошо известно, что препараты, применяемые при лечении язвенной болезни желудка (омапразол, циметидин, фамотидин), очень опасны в плане взаимодействия с другими. Они способны ингибировать систему цитохромов и таким образом изменять концентрацию и действие других лекарственных веществ. Поэтому сегодня любой врач должен очень тщательно собирать анамнез, устанавливать, какие еще препараты на данный момент принимает пациент.

Конечно, надо стараться уходить от полипрагмазии. В мультицентровом исследовании показано, что у пожилых пациентов при назначении менее 6 лекарственных препаратов нежелательные эффекты возникают в 18% случаев, при назначении более 6 препаратов - в 80%!

Я считаю, свыше 4 препаратов назначать не следует, потому что исследования показывают, что одновременное наличие такого количества препаратов существенно повышает риск развития нежелательных реакций.

- Есть данные, что в результате взаимодействия ЛС развивается около 50% побочных реакций на препараты, и среди пациентов, умерших в результате побочных реакций, примерно 30% погибли в результате взаимодействия препаратов. Можно ли доверять таким цифрам, или они несколько завышены?

- Можно, поскольку эти цифры взяты из достоверных источников. Обратите внимание, что потенциально опасными являются 25% всех назначаемых комбинаций, в 8% случаев развиваются нежелательные реакции. По статистике, 80 тыс. пациентов ежегодно погибают по причине взаимодействия лекарственных препаратов. Повторю - это официальные цифры.

Большое количество людей погибает в результате нежелательных реакций лекарственных препаратов. Но в нашей стране система отслеживания побочных реакций не очень развита, не так, как за рубежом, поэтому в России цифры ниже, хотя это вовсе не означает, что у нас погибает меньше людей. К сожалению, пока мы не достигли нужного уровня по выявлению нежелательных реакций и не создали эффективную систему отслеживания.

- Вы привели очень тревожные цифры. Неужели в стране нет, допустим, безопасных многокомпонентных комплексов, которые можно применять без страха?

- Действительно, мы начали беседу с довольно тревожных цифр. Но давайте сразу оговоримся: комбинации препаратов могут быть благоприятными, и мы это очень широко применяем в терапевтической практике, например, бета-блокаторы и мочегонные препараты. Это первая ступень лечения артериальной гипертензии. Как раз благодаря взаимодействию они только усиливают лечебный эффект друг друга. Кроме этого есть комбинации, в которых препараты не влияют друг на друга, они абсолютно безопасны.
 
Но есть такие, которые опасны для человека. Хотя чрезмерно страшиться не стоит - современная наука продвинулась далеко вперед. Мы изучаем эти комбинации. В настоящее время проводится много исследований в отношении влияния тех или иных препаратов на определенный цитохром, который метаболизирует другой препарат, за счет чего может измениться эффект от действия препарата. Это мы обязательно учитываем.

- Известно, что на лекарства может оказывать влияние и пища, поэтому одни препараты рекомендуют принимать до еды, другие - после. Так ли важно это, равно как и то, чем именно и в каком количестве запивать лекарство? Как вы полагаете, следует ли эти «правила игры» тщательно объяснять пациентам?

- Это очень важно. Прием ЛС напрямую связан с режимом питания. Обычно не только пациенты, но и врачи не обращают внимания на раздел инструкции, где написано, как нужно принимать препарат - натощак или с едой. Это зависит от свойств самого препарата. Когда человек что-то произвольно меняет, тем самым изменяется биодоступность препарата, то есть количество ЛС, которое всасывается в кровь. И, конечно, эффект от действия препарата при этом значительно уменьшается. Скажем, горячая пища может сократить или существенно замедлить всасывание. Учитывая особенности фармакокинетики витаминов, водорастворимые витамины целесообразно принимать за 1-1,5 часа до еды, жирорастворимые - в начале еды.

Еще один важный момент, о чем врачи не всегда напоминают пациентам, как это важно - запивать лекарственные средства водой. Причем, это должен быть не глоток, а минимум - полстакана. Тем самым создается объем, в котором таблетка растворяется и происходит всасывание.

Но известно, что порой многие пациенты запивают ЛС соками. Члены нашего студенческого научного кружка провели интересную работу по изучению ситуации, насколько врачи поликлиники осведомлены о взаимодействии лекарственных препаратов и соков. Установлено, что качественные соки грейпфрута или черной смородины влияют на систему цитохромов, активизируя ее, в результате чего лекарственные препараты, запиваемые ими, быстрее разрушаются. Если человек запивает таблетку соком, он рискует получить передозировку, усиление фар-макодинамического эффекта. Таким образом, изменяется действие лекарственного средства. То же самое можно сказать и о молоке. Некоторые препараты связываются с ним.
 
Поэтому если в инструкции не написано иначе, пациент должен запивать ЛС половиной стакана холодной или чуть теплой кипяченой воды. Надо всегда следовать инструкции. Водорастворимый препарат обычно рекомендуют принимать натощак, жирорастворимый - обязательно связан с приемом пищи. Только при таком условии необходимое количество ЛС всасывается и действует.

- Как, по-вашему, можно изменить такую, в общем-то тревожную ситуацию? Как добиться, чтобы и врач был предельно внимателен к пациенту, да и любой человек всегда был настороже?

- В условиях интенсивного развития фармацевтической промышленности и просто огромного разнообразия препаратов для перорального приема следует постоянно обновлять знания о ЛС этой категории и процессах, которые происходят в организме при их всасывании. Мы рассказываем об этом студентам. Кстати, наши кружковцы провели анкетирование врачей поликлиник о взаимодействии между ЛС и активными компонентами витаминно-минеральных комплексов, а также о различиях в способах приема препаратов, обобщив полученные данные. А одна из студенток академии, которая по обмену обучалась в Германии, по нашему заданию проанкетировала немецких докторов. Оказалось, что информированность немецких врачей намного выше в плане осведомленности по обозначенным вопросам. Печально, но это так. Так что нужна просветительская работа.

- Как в многокомпонентных ЛС решается процесс взаимодействия?

- Для этого используются различные технологические методы по сохранности компонентов, с помощью которых можно изменить время распада таблетки и скорость растворения или выделения лекарственных препаратов. Но всё это не может влиять на место и механизм всасывания активных компонентов.
Для пероральных таблетирован-ных препаратов применяются такие технологические приемы, как использование специальных вспомогательных веществ, гранулирование, микрокапсулирование, применение специального прессования, покрытие оболочками и т.п. С их помощью можно изменять время распада таблетки, скорость растворения или выделения лекарственного вещества, место выделения и длительность нахождения в определенной зоне ЖКТ. Это в свою очередь определяет скорость и полноту всасывания, динамику концентрации ЛС в крови, то есть биодоступность препарата.
 
Сегодня существуют технологические системы с направленной доставкой лекарственных препаратов. Правда, если число компонентов в комплексе не слишком большое, не более 3-4. Самый эффективный вариант, на мой взгляд, - это разделение действия препаратов по времени. Уже известно, что если мы разделяем препараты, которые взаимодействуют по времени приема в интервале 4 часа, то они на путях всасывания и метаболизма не встречаются, каждый всасывается самостоятельно. Таким образом, мы их как бы отделяем, выставляем барьеры для их нежелательного взаимодействия.

- Вы отметили направленную, контролируемую доставку ЛС к месту назначения, отметили, что есть немало способов производства таблетки с контролируемой доставкой, но почему же тогда проблема взаимодействия компонентов в многокомпонентных комплексах до сих пор актуальна?

- Это очень сложно решить. Можно, кстати, обеспечить отсутствие взаимодействий компонентов в таблетке при производстве, но не при попадании в ЖКТ.

Обычно в состав комбинированного ЛС не включают компоненты, отрицательно влияющие на сохранность, усвоение или фармакологическое действие друг друга. С витаминно-минеральными комплексами дело обстоит гораздо сложнее. Многие из них содержат в одной таблетке десятки компонентов, между которыми возможны антагонистические взаимодействия. Как и витамины, минералы всасываются в основном в тонком кишечнике. И для активного транспорта во внутреннюю среду большинству из них требуются переносчики. Для минералов нередка конкуренция за общий транспортный механизм, когда присутствие в кишечнике одного минерала снижает всасывание другого. Например, в присутствии кальция и магния усвоение железа может снизиться на 50%!

Направленные системы транспорта могут работать, если компонентов в препарате немного, скажем, 2-3. Это с одной стороны, с другой - это существенно удорожает препарат, его цена становится недоступной для большого количества населения. При нашем уровне жизни это имеет очень большое значение. Если же в составе ВМК много компонентов, например 10-12, то с помощью направленного транспорта эту проблему не решить, потому что, как я отметила, у них при всасывании одни и те же переносчики. Это как на переправе - одной лошади нужно перевезти 4 человека. И она каждого по очереди доставляет через реку. А вот если бы было 4 лошади, то все переправились бы быстрее и сразу. В этом проблема.

Наиболее просто предотвратить нежелательный контакт компонентов в период хранения. Например, раздельное гранулирование смесей, содержащих витамины С и В12, позволяет предохранить последний от окисления. Но, используя такую технологию, можно избежать взаимодействия только 2-3 активных компонентов.

- Получается, что пациенты, покупая витаминно-минеральные комплексы, платят только за некоторые витамины, которые не разрушились во время хранения, а не за весь комплекс, да еще и всасываются далеко не все из них, пропадая при «перевозке»?

- Сегодня имеется очень много работ зарубежных и российских исследователей, которые изучают взаимодействия между витаминами, витаминами и минералами, микронутриентами. На основе научных данных создана специальная форма выпуска ВМК, которая состоит из трех компонентов. Компоненты в них сгруппированы таким образом, что вещества, которые оказывают отрицательное воздействие друг на друга, находятся в разных таблетках. Интервал в приеме между таблетками позволяет избежать негативного действия компонентов друг на друга.

Разумеется, те витамины и минералы, которые «работают» вместе, обязательно должны быть рядом и приниматься одновременно. Возьмем классический пример - кальций и витамин D. Таким образом, деля на 3 отдельные таблетки, можно довольно успешно учесть положительные и отрицательные взаимодействия. В результате в течение суток пациент принимает все необходимые для организма витамины, макро- и микроэлементы, которые содержатся в трех таблетках, но благодаря разделению по времени срока приема препаратов исключаются нежелательные взаимодействия и усиливается всасывание.

Опыт зарубежных авторов показывает, что когда в одной таблетке соединены аскорбиновая кислота и цианокобаламин, то примерно 30% цианокобаламина переходит в метаболиты, которые для организма человека не играют абсолютно никакой роли. Это происходит еще при их хранении в составе ВМК. То есть уже при хранении теряется треть цианокобаламина, одного из самых важных витаминов.

Мы тоже провели свое исследование и установили, что примерно 75% пациентов в возрасте старше 60 лет, поступающих в неврологический стационар, дефицитны по цианокобаламину. Это связано с разными причинами. Во-первых, у этого витамина очень сложная система всасывания. Во-вторых, он содержится в хорошем мясе, но не все наши пациенты хорошо питаются. А этот витамин хорошо влияет на память, мышление, настроение, такие жизненно важные функции, как кроветворение и т.д.

Исследователи всех стран мира сегодня бьются над тем, чтобы создать такую форму этого витамина, которая бы лучше всасывалась. Поэтому каждый шаг, направленный на увеличение всасывания, полезен, и за каждую толику всасываемого компонента нужно бороться.

- Как в нашей стране должна решаться проблема полипрагмазии?

- Многое зависит от грамотности врачей, их ответственного подхода к пациенту. На мой взгляд, взгляд врача, имеющего опыт работы в стационаре, пациент должен принимать препараты, которые ему необходимы именно в данный момент. Часть ЛС, которые больной с хроническими заболеваниями принимает годами бесконтрольно, должна быть отменена при поступлении его в стационар в остром состоянии. К ряду лекарственных препаратов при длительном применении развивается привыкание, и их надо либо отменять, либо заменять на лекарственные средства других фармакологических групп. Сегодня, когда на фармрынке огромный выбор эффективных инновационных ЛС, у грамотного специалиста существует возможность оптимизировать фармакотерапию - с учетом индивидуальных особенностей пациента выбрать лекарственное средство, которое будет максимально эффективно именно в данном случае.

 Беседу вел Александр ИВАНОВ, корр. «МГ».