Как организовать обработку эндоскопов?

Широкое внедрение в медицинскую практику сложных фиброоптических аппаратов (гибких эндоскопов) показало неоспоримые преимущества метода эндоскопии в диагностике и  лечении различных заболеваний. В России за последние 20 лет число эндоскопических вмешательств на 100 жителей в год в различных регионах страны возросло в 3-4 раза. В 2005 г. (по данным главного специалиста по эндоскопии ДЗ   Москвы)  в 198 эндоскопических отделениях и кабинетах города было выполнено 831 168 эндоскопических исследований, в том числе 190 758 экстренных. У каждого седьмого обследованного была взята биопсия.

 

            Пациент и  источники инфекции

 

Рост заболеваемости населения  социально значимыми инфекциями (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.) продолжает увеличивать инфекционные риски любых инвазивных вмешательств, в том числе эндоскопических. Так, в исследованиях  В.Г.Голикова  показано, что число пациентов  с гепатитом В и С в анамнезе, подвергнутых эндоскопическим исследованиям в городской больнице   С.-Петербурга с 1996 по 2003 г., увеличилось  более чем в 6 раз. 

Начиная с 70-х годов в зарубежной  научной литературе стали появляться сообщения  об инфекционных заболеваниях, развившихся у пациентов после проведения эндоскопических манипуляций. Клинические формы  процесса были различными от бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких случаях закончился  летальным  исходом.

Наиболее часто возбудителями ВБИ являлись Salmonella species, Pseudomonas aeruginosa при гастроинтестинальных вмешательствах и Mycobacterium tuberculosis, Аtypical mycobacteria и P.aeruginosa при бронхиальных процедурах.  Описаны случаи заболеваний, вызванных вирусом гепатита В, С  и ассоциацией вируса гепатита В и агента Крейтцфельда - Якоба. Источником инфекции во всех наблюдениях являлся пациент. В большинстве случаев инфекция передавалась посредством эндоскопа и инструментов к нему.

Анализ научных публикаций позволил выделить три основные причины  экзогенного инфицирования пациентов при эндоскопических вмешательствах: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; контаминация эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; недостаточная сушка каналов. Почти в половине случаев причину инфицирования пациентов в ретроспективном анализе установить не удалось.

Неадекватный выбор средств для очистки и обеззараживания, несоблюдение правил очистки каналов эндоскопа, несоблюдение режима дезинфекции высокого уровня и стерилизации, повреждения эндоскопа, приводящие к нарушению его герметичности   являлись типичными причинами недостаточной очистки и обеззараживания эндоскопа и инструментов к нему. В некоторых случаях причиной стали производственные дефекты эндоскопов.

В 2001 г. в ряде стран было выявлено большое количество инфекционных осложнений после бронхоскопий, проведенных аппаратами определенных моделей. В США описано 49 случаев клинически выраженных инфекционных заболеваний, в том числе 39 инфекций  кровотока, вызванных Ps.aerogenose, из которых 3 закончились летальным  исходом.  Подобная вспышка была зарегистрирована  в Лионе (Франция), где ассоциации условно-патогенных бактерий (Kl. pneumonia + Pr.vulgaris и Morganella morganii + Pr.mirabilis) были выделены из лаважной жидкости от 117 пациентов; 86 пациентов из этой группы имели различные клинические формы заболевания. В процессе эпидемиологического расследования был выявлен дефект биопсийного порта определенных моделей бронхоскопов, который не позволял проводить  его качественную очистку и обеззараживание. Только изъятие этих эндоскопов из оборота во всем мире позволило прекратить вспышки ВБИ.

Случаи нозокомиальных инфекций, связанные с эндоскопическими лечебными и диагностическими процедурами в России, распознаются  и расследуются крайне редко.  Официальные статистические данные о зарегистрированных инфекционных  осложнениях после эндоскопии ничтожно малы. Это   не позволяет объективно оценить инфекционные риски для пациентов и медицинского персонала при различных видах таких манипуляций.

Все расследованные и описанные случаи инфекционных заболеваний в России были диагностированы при стационарном лечении и обследовании пациентов. Вспышка сальмонеллезной инфекции в стационаре   Москвы с 9 пострадавшими в 2004 г. и 2 случая сальмонеллеза в 2003 г. расследованы специалистами ТЦ Роспотребнадзора Москвы, описана вспышка синегнойной инфекции с 7 пострадавшими в стационаре   С.-Петербурга.

Основная масса эндоскопических исследований в России проводится в амбулаторных условиях, в связи с чем организовать дальнейшее наблюдение за пациентами и установить причины их инфицирования  практически невозможно. Специалисты общей практики и эндоскописты не имеют мотивации для диагностики и эпидемиологического расследования случаев ВБИ в эндоскопии, поэтому большая часть этих инфекций проходит под другими кодами МКБ.

 

              Дело в конструкции?

 

     Эндоскоп является  сложным фиброоптическим аппаратом. Он имеет до 7 каналов и содержит в своем составе компоненты из металла, полимеров, резины, стекла, клеев. Длина и диаметр каналов  эндоскопа сильно варьируют. Так, диаметр элеваторного канала эндоскопа, предназначенного для панкреато-холангиографии,

 составляет 0,15 мм, а биопсийного и аспирационного каналов - 4,2 мм. Эти конструктивные особенности эндоскопов осложняют процесс их очистки, обеззараживания, эксплуатации и тем самым предупреждение инфицирования пациентов.

          Прогрессом в решении проблемы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций стало утверждение  Главным государственным санитарным врачом РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях" и внедрение их в практику.

Санитарные правила СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях" определили новые требования к организации и проведению обработки эндоскопических аппаратов и инструментов к ним. Этот документ впервые обобщил подходы отечественных и зарубежных ученых к проблеме обеззараживания эндоскопической аппаратуры.

Для обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических процедур согласно требованиям СП 3.1.1275-03 предусмотрено проведение стерилизации или дезинфекции высокого уровня эндоскопов. Понятие ДВУ в Российской Федерации введено впервые и применимо только к эндоскопической технике. Этот уровень обеззараживания достаточен и необходим для предотвращения передачи от пациента к пациенту патогенной и условно-патогенной микрофлоры при условии соблюдения асептических условий хранения эндоскопа между процедурами.

 Выбор уровня обеззараживания аппарата определяется его назначением для стерильной или нестерильной манипуляции. 

Эндоскопические процедуры, при   которых эндоскоп вводится в стерильные в физиологическом состоянии полости, а так же в ткани и кровяное русло человека, относятся к стерильным (лапароскопия, артроскопия, цистоскопия и др.). Эндоскоп перед данными процедурами подлежит обязательной стерилизации.

Эндоскопические манипуляции, при которых эндоскоп вводится через естественные пути в полые органы, нестерильные в физиологическом состоянии, относят к нестерильным (гастродуоденоскопия, ретроградная панкреато-холангиография,  колоноскопия, бронхоскопия). Эндоскоп для нестерильных манипуляций на финальном этапе обработки подвергается дезинфекции  высокого уровня (ДВУ).

Инструменты к гибким эндоскопам независимо от вида  манипуляций (стерильная или нестерильная) в обязательном порядке подлежат предстерилизационной очистке и стерилизации.

Обеззараживание эндоскопической техники состоит из трех основных этапов.

Предварительную очистку эндоскопа проводят сразу после применения, до отключения его от источника света и электроотсоса.

Видимые загрязнения с наружной поверхности, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в растворе моющего средства, предназначенного для окончательной или предстерилизационной очистки. Движения руки оператора должны быть плавными   и направлены от блока управления к дистальному концу аппарата.

Рабочие каналы эндоскопа промывают водопроводной водой или моющим средством согласно инструкции по обработке, представленной производителем аппарата.

Перед окончательной обработкой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и  проверке на герметичность (тест на протечки) по методике, изложенной в инструкции фирмы производителя аппарата. Тест на протечки проводится при помощи тестера (течеискателя) в емкости с водопроводной водой. Он позволяет выявить дефекты оболочки дистальной части эндоскопа и инструментального канала. Если протечка есть, то она будет видна в воде в виде фонтанчика пузырьков.  Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию. Если протечка не обнаружена, аппарат вынимают из воды и вытирают насухо.

Окончательной предстерилизационной очистке подвергают эндоскоп, прошедший тест на протечки. Перед погружением  в емкость с раствором моющего  средства его разбирают, снимают клапаны, заглушки. Салфеткой удаляют с рубашки эндоскопа появившиеся пузырьки воздуха. Внешние поверхности  и инструменты к нему очищают тканевыми (марлевыми) салфетками.

Механическую очистку каналов (биопсийного, аспирационного) проводят согласно инструкции производителя эндоскопа с помощью специальных щеток, входящих в комплект к аппарату и соответствующих им  по ширине и длине. Запрещается использовать щетки с нарушенной структурой волокон и щетки, по размеру не соответствующие  диаметру очищаемого канала.  Щетку вводят во входное отверстие и проводят  ее по каналу до выхода из дистального отверстия. После каждого пассажа щетку очищают. Механическую очистку каналов проводят до прекращения выделения загрязнений (но не менее 3 раз).

Тщательной механической очистке подлежат также порты каналов. Для этой цели к эндоскопу  прилагаются специальные щетки. Использованные щетки очищают  в том же растворе моющего средства и далее обеззараживают в одной емкости с эндоскопом и инструментами к нему.

После окончания механической очистки каналы эндоскопа с помощью шприца или иного приспособления заполняют раствором моющего средства и оставляют на время, указанное в инструкции по применению моющего средства. По окончании экспозиционной выдержки загубник, клапаны, заглушки, щетки, эндоскоп и инструменты к нему переносят в емкость с питьевой водой и отмывают от остатков моющего средства, по режимам, указанным в той же инструкции.

Отмытые эндоскоп, детали и  инструменты к нему переносят на чистую простынь для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов эндоскопа удаляют аспирацией воздуха при помощи шприца или специального устройства. Массивное биологическое загрязнение поверхности эндоскопа и его каналов выдвигает определенные требования к свойствам средств, предназначенным для очистки.

 

              Дезинфекция - это классика 

  

 Для окончательной предстерилизационной очистки эндоскопов ведущими фирмами изготовителями аппаратов рекомендуется использовать ферментные моющие средства. Они  совместимы с материалами эндоскопа, быстро и полностью разрушают органические вещества. Способность снижать поверхностное натяжение обеспечивает  легкое проникновение раствора  в полости и каналы аппарата. Важным свойством  моющих средств (детергентов), включающих ферменты, является их легкая смываемость. Растворы ферментных средств используются однократно.

  Для проведения очистки эндоскопов и инструментов к ним в Российской Федерации разрешается использовать зарегистрированные в установленном порядке другие  моющие средства. Растворы этих средств желательно так же использовать однократно. 

  При наличии моечно-дезинфицирующей машины тест на протечки, а также механическая чистка каналов и их  портов при помощи специальных щеток проводятся в обязательном порядке и предшествуют машинной обработке.   Инструменты к эндоскопу имеют сложное строение, поэтому подвергаются тщательной предстерилизационной очистке. В последние годы для проведения быстрой и качественной очистки инструментов разработаны и рекомендуются к использованию  ультразвуковые очистители. После проведения ПСО инструменты отмывают,  просушивают и упаковывают для проведения стерилизации.

Дезинфекция высокого уровня  эндоскопов проводится только в растворе дезинфицирующих средств, обладающих активностью против вирусов, микобактерий туберкулеза, грибов рода Кандида и бактериальных спор. Выбирая средства для ДВУ, в каждом учреждении  необходимо руководствоваться рекомендациями фирм-производителей эндоскопической аппаратуры.

Эндоскоп, клапаны, заглушки, щетки полностью погружают в емкость с раствором дезинфицирующего средства, удаляя с их поверхностей все пузырьки воздуха при помощи салфетки. Каналы эндоскопа принудительно заполняют раствором средства при помощи шприца или другого приспособления. Время экспозиционной выдержки должно соответствовать  режиму ДВУ, указанному в инструкции по применению дезинфицирующего средства.

По окончании экспозиционной выдержки раствор из каналов эндоскопа удаляют стерильным шприцем или специальным устройством. Обрабатываемые аппараты и их части переносят в емкость с  водой  и отмывают от остатков средства, тщательно промывая каналы.

Для гастродуоденоскопов и колоноскопов допускается отмывание питьевой водой, отвечающей требованиям действующих СанПиН 2.1.4.1074-01. Бронхоскопы после ДВУ отмывают в дистиллированной или в кипяченой питьевой воде.

Далее эндоскоп, загубник, клапаны, заглушки переносят на стерильную простынь и просушивают стерильным материалом. Каналы эндоскопа сушат аспирацией воздуха стерильным шприцем.

В завершении этапа ДВУ при помощи стерильного шприца каналы эндоскопа заполняют 70°спиртом, соответствующим требованиям микробиологической чистоты фармакопейной статьи.

 После сушки эндоскоп может быть повторно использован для проведения нестерильных манипуляций или упакован в стерильную простынь/чехол и сохранен до следующей смены.

    При применении для  окончательной очистки и ДВУ автоматических моечно-дезинфицирующих машин нового поколения все перечисленные выше процессы (кроме сушки спиртом) стандартизуются в соответствии с  режимами очистки и  ДВУ, указанными в инструкциях по применению используемых моющего и  дезинфицирующего средств. Как правило, такие машины имеют антибактериальные фильтры для очистки воды и воздуха.

В некоторых случаях машина может стать резервуаром инфекции и контаминировать эндоскопы. Для предупреждения вторичной контаминации эндоскопа в машине необходимо соблюдать следующие правила:

* не превышать указанный в инструкции срок использования рабочего раствора дезинфицирующего средства, следить за его внешним видом, проводить определение минимально эффективной концентрации действующего вещества при помощи тест-полосок перед каждым  циклом. При появлении первых внешних признаков изменения раствора проводить его замену;

* своевременно проводить замену антибактериальных фильтров воды и воздуха;

* проводить обеззараживания машины в автоматическом режиме после каждой смены раствора;

* применять только те моющие и дезинфицирующие средства, которые совместимы с машиной и эндоскопом.

Стерилизацию гибких эндоскопов и инструментов к ним осуществляют химическим (растворы стерилизующих средств,  газы, низкотемпературная плазма перекиси водорода) или физическим  (водяной насыщенный пар под избыточным давлением) методами.  Большинство инструментов к эндоскопам разрешается стерилизовать в паровом стерилизаторе.

При стерилизации в газовом (на основе окиси этилена, формальдегида) или низкотемпературном плазменном стерилизаторах эндоскоп, клапаны, заглушки упаковывают в разрешенные для конкретного метода стерилизационные упаковочные материалы. Простерилизованные в упакованном виде эндоскопы защищены от вторичной контаминации, а инструменты имеют длительный срок годности, который не должен превышать срок годности самого упаковочного материала.

 Категорически запрещается для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним применять пароформалиновые камеры, изготовленные кустарным способом. Проникновение стерилизующего агента в каналы эндоскопа для их обеззараживания обеспечивается только в заводских установках, способных поддерживать заданные режимы (температура, давление, концентрация, экспозиция).

При отсутствии газовых или низкотемпературных плазменных установок  стерилизацию эндоскопов и инструментов к ним  проводят в растворах химических средств, обеспечивая их полное погружение. Пузырьки воздуха с поверхности рубашки эндоскопа убирают стерильной салфеткой.  Все каналы эндоскопа принудительно заполняют раствором стерилизующего средства. При использовании средства многократного применения рекомендуется перед каждой закладкой (но не реже раза за рабочую смену!) проводить определение минимально эффективной концентрации действующего вещества при помощи тест-полосок, разработанных для данного стерилянта.

После окончания времени стерилизации из каналов эндоскопа удаляют раствор, а затем вместе с клапанами и заглушками переносят в стерильную емкость со стерильной водой. Режим отмывки эндоскопа указан в инструкции по применению используемого стерилизующего средства. Просушка эндоскопа и его частей стерильным материалом, воздухом и спиртом проводится по технологии, описанной выше в разделе ДВУ.                  

Эндоскоп (в разобранном виде) и инструменты к нему после стерилизации в растворе химического средства упаковывают в двухслойную стерильную простынь или чехол и хранят до следующего использования. Стерильность в подобных условиях сохраняется не более 3 суток.  Если производитель эндоскопа в инструкции по эксплуатации указывает на необходимость смазывания отдельных его элементов, то эту процедуру следует проводить стерильными смазывающими компонентами после сушки спиртом аппаратов, подвергшихся ДВУ.

    В настоящее время для ДВУ и стерилизации эндоскопов используют зарегистрированные в РФ химические средства на основе альдегидов (глутарового, орто-фталевого, янтарной кислоты), пероксида водорода, надуксусных кислот.

 При выборе средств и методов для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним следует ориентироваться на  рекомендации фирм-производителей, основанные на  совместимости выбранных средств и методов с материалами, входящими в  состав аппаратов.

 

                    Гигиена - первейшее требование

 

Важным компонентом обеспечения предупреждения инфицирования пациентов и персонала при эндоскопических манипуляциях является соблюдение требований санитарных норм и правил и противоэпидемического режима. Противоэпидемические мероприятия в эндоскопических кабинетах направлены на предупреждение

 передачи инфекции от пациента к пациенту, от пациента к персоналу и от персонала к пациенту. Главным фактором в передаче инфекции при эндоскопических манипуляциях является эндоскоп и инструменты к нему, поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на обеспечение его  адекватной очистки, обеззараживания, а также предотвращение вторичной контаминации при отмывке, сушке и хранении. В этой связи большое значение имеет планировка помещения и  организация технологического процесса ручной и автоматической обработки эндоскопов в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03.

В каждом эндоскопическом подразделении ЛПУ выделяют  моечно-дезинфекционное помещение площадью не менее 10м2. Размещение оборудования в нем должно соответствовать последовательности основных этапов обработки эндоскопов. Функционально помещение для обработки делят на "грязную зону", куда после использования и предварительной очистки поступают эндоскопы и инструменты к ним и "чистую зону", в которой проводятся завершающие этапы обработки - ДВУ/стерилизация, отмывка, сушка и хранение в асептических условиях.

"Грязная зона" предназначена для проведения  окончательной или предстерилизационной очистки эндоскопов и инструментов к ним. На этом этапе персонал контактирует с инфицированным материалом, поэтому  должен  строго соблюдать меры индивидуальной защиты. Оператор перед  приемом эндоскопа и инструментов к нему одевает  халат, непромокаемый фартук, маску, очки и шапочку. Руки должны быть защищены перчатками, желательно армированными, чтобы исключить возможность прокола или пореза о колюще-режущие инструменты.

В "грязной зоне" должна быть расположена раковина для приготовления и слива моющих растворов, а так же раковина для мытья рук персонала. При ручном способе окончательной/предстерилизацинной очистки  на "грязной половине" должно быть 3 емкости: для проведения теста на протечки, для окончательной или предстерилизационной очистки, для отмывки. Очистку эндоскопа и инструментов к нему, а так же их отмывку можно проводить в сдвоенной мойке, оснащенной смесителем и душевой насадкой (желательно). В этом случае отпадает необходимость  в раковине для приготовления и слива моющих растворов.

Отдельно необходимо выделить место для сушки эндоскопа и инструментов к нему перед проведением ДВУ или стерилизации, чтобы избежать разбавления раствора стерилизующего средства и, соответственно, снижения его рабочей концентрации. Все простыни, предназначенные для  сушки эндоскопов и инструментов к ним, должны храниться на специальных стеллажах или в шкафу.

Очень важно, чтобы освещение  рабочих мест оператора (над всеми емкостями и над столом для сушки) было достаточным. Это необходимо для выявления видимых глазом нарушений целостности рубашки эндоскопа, оценки теста на протечки и качественного проведения механической очистки каналов. Необходимо  помнить, что отработанные моющие растворы, вода после  теста на протечки и отмывки эндоскопов  являются инфицированными  и подлежат обеззараживанию любым разрешенным для этих целей методом.

Салфетки (марлевые, тканевые), использованные на данном этапе,  рассматриваются как медицинские отходы, поэтому их обеззараживают  дезинфицирующим средством по режиму наиболее устойчивого возбудителя  (вирусов, микобактерий туберкулеза или грибов рода Кандида). Технология и режимы обеззараживания медицинских отходов изложены в инструкциях по применению дезинфицирующих средств, заявленных для этих целей. Емкости для обеззараживания салфеток должны иметь крышки для защиты оператора от вредных испарений дезинфицирующего раствора.

Простыни/пеленки, использованные для сушки эндоскопа и инструментов к ним после этапа окончательной/предстерилизационной очистки собираются в специальные контейнеры.  Перед стиркой они должны быть  дезинфицированы  по режиму против вирусных инфекций. В случае проведения бронхоскопии у больного с подозрением на туберкулез легких  дезинфекция белья проводится по режиму наиболее устойчивого возбудителя (микобактерий туберкулеза или вируса полиомиелита). В инструкции по применению дезинфицирующего средства следует выбирать режим для белья загрязненного при вирусной или туберкулезной инфекции. 

В конце рабочей смены емкости для моющих растворов, отмывки и теста на протечки в обязательном порядке дезинфицируются способом   протирания с последующим  промыванием питьевой водой.

К "чистой зоне" предъявляются особые требования микробиологической чистоты поверхностей и воздуха (не более 500 КОЕ/м3согласно Рекомендациям  3.5.1904-04).

 Процедурный/манипуляционный эндоскопический кабинет и помещение для обработки эндоскопов должны быть оснащены       потолочными ультрафиолетовыми излучателями  достаточной мощности. Следует вести учет времени работы УФ излучателей и после выработки ими гарантийного срока заменять.

В "чистой зоне", где проводится ручная обработка эндоскопов, расположены: раковина для забора воды для приготовления дезинфицирующих/стерилизующих растворов и отмывки эндоскопов для желудочно-кишечного тракта, слива воды после отмывки; емкости для ДВУ/стерилизации и отмыва эндоскопов; стерилизационные коробки со стерильными халатами, простынями,  перчатками и салфетками. Отдельное место отводят  для сушки эндоскопов и инструментов к ним после проведения ДВУ или стерилизации. Оно должно быть покрыто стерильной клеенкой и стерильной простынью.

Если газовый или низкотемпературный стерилизатор установлен в центральном стерилизационном отделении, то упаковку и стерилизацию эндоскопов целесообразно проводить там же. После ДВУ или стерилизации в растворах  химических средств все манипуляции с эндоскопом  и инструментами  к нему проводятся в асептических условия.  Для этого оператор проводит гигиеническую мойку рук с последующей обработкой антисептиком, надевает стерильные перчатки, халат  и маску.

Хранение эндоскопов между манипуляциями осуществляют в вертикальном положении в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Для этих целей используют стерильные простыни, чехлы, биксы.  В большие эндоскопические отделения для хранения эндоскопов в асептических условиях целесообразно приобретать шкафы для хранения эндоскопов, зарегистрированные в РФ для этих целей.

 

            Требования к персоналу

 

В профилактике инфицирования пациента большое значение имеет строгое соблюдение персоналом противоэпидемического режима  во время проведения эндоскопической манипуляции. При проведении нестерильных эндоскопических манипуляций медицинский персонал  отделения (кабинета) надевает специальную защитную одежду: халат, водонепроницаемый фартук, шапочку, маску, очки, резиновые перчатки. Перед каждой манипуляцией врач и медицинская сестра моют руки, проводят гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надевают новую пару перчаток. Смену специальной одежды проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в смену.

При проведении стерильных эндоскопических манипуляций персонал эндоскопического отделения (кабинета), участвующий в них, надевает специальную одежду: стерильные халат, водонепроницаемый фартук, шапочку, маску. Замену специальной одежды проводят после каждого пациента. Перед каждой стерильной эндоскопической манипуляцией персонал, участвующий в ее проведении, проводит хирургическую обработку рук кожным антисептиком и надевает стерильные перчатки.

Профилактическую дезинфекцию и генеральную уборку в помещениях, в которых осуществляются нестерильные эндоскопические манипуляции, проводят с применением дезинфекционных средств не реже 1 раза в смену. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю.

 Генеральную уборку и профилактическую дезинфекцию в помещениях, где осуществляют стерильные эндоскопические манипуляции, а так же в моечно-дезинфекционном помещении проводят в соответствии с действующими документами, аналогично уборке и дезинфекции в операционных блоках. Поверхности манипуляционного или операционного стола, приборов, мебели, стен, пола, загрязненные биологическими жидкостями, обеззараживают после каждого пациента дезинфицирующими средствами по режиму против вирусных инфекций. В эндоскопических манипуляционных кабинетах приемных отделений больниц неинфекционного профиля профилактическая дезинфекция проводится по режиму наиболее устойчивого возбудителя (вирусы, микобактерии туберкулеза или грибы рода Кандида).

Эндоскопическое  обследование пациентов  с подозрением на острое  инфекционное  заболевание или хроническое инфекционное заболевание в активной фазе в ЛПУ общего профиля или амбулаторно-поликлиническом учреждении рекомендуется проводить в конце рабочей смены. При показаниях к срочному эндоскопическому обследованию таких пациентов по его завершении необходимо провести очаговую дезинфекцию в процедурном кабинете. Дезинфекция высокого уровня обеспечит необходимый уровень обеззараживания эндоскопов после нестерильных манипуляций, проведенных таким больным.

Инвентарь для уборки и дезинфекции в помещениях должен быть раздельным и промаркированным.

            Подготовка медицинского персонала имеет важное значение для обеспечения качества обработки эндоскопов и инструментов к ним. Организует обучение администрация медицинского учреждения. Формы обучения могут быть разными (стажировка на рабочем месте, семинары, лекции, конференции, курсы повышения квалификации и т.п.).

В эндоскопическом отделении (кабинете) эпидемиологом и врачом-эндоскопистом разрабатывается  и утверждается  руководителем лечебного учреждения рабочая инструкция по обработке эндоскопов.  Она  составляется  на основании Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях", рекомендаций фирм-производителей эндоскопов, применяемых в данном учреждении, и методических указаний на выбранные моющие, дезинфицирующие и стерилизующие средства. При смене дезинфицирующего средства или замене эндоскопического аппарата составляется новая рабочая инструкция. Все сотрудники отделения (кабинета) должны быть ознакомлены с рабочей инструкцией по обеззараживанию эндоскопической техники и неукоснительно ее выполнять.

 

                      Контроль качества

 

Внутриведомственный контроль за выполнением Санитарных правил СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях" в эндоскопических отделениях/кабинетах ЛПУ организует администрация, а  осуществляет эпидемиолог/помощник эпидемиолога. Объем и периодичность планового производственного контроля согласовывается с ТУ (ТЦ) Роспотребнадзора.

Контроль качества окончательной или предстерилизационной очистки проводится постановкой азопирамовой и фенолфталеиновой пробы.

Плановый микробиологический лабораторный контроль качества проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПУ, в том числе эндоскопов и инструментов к нему, является частью производственного контроля. Каждый эндоскоп должен быть исследован на качество проведенной ДВУ/стерилизации химическим методом не реже раза в квартал.

        Внеочередному микробиологическому обследованию после полного цикла обработки подлежат новые единицы техники, эндоскопы после ремонта или при возникновении подозрений в нарушении их герметичности. Кроме того, необходимо провести внеочередной микробиологический лабораторный контроль качества проведения ДВУ и стерилизации эндоскопических аппаратов после смены оператора по их обработке; при расследовании случая инфекционного осложнения, возникшего у пациента после эндоскопической манипуляции.

      Рекомендуемые точки отбора проб с эндоскопа, прошедшего полный цикл ДВУ/стерилизации  и готового к применению:

* вводимая часть эндоскопа

* блок управления

* клапаны

* каналы

* биопсийные щипцы и другие инструменты

* щетки, ерши для очистки эндоскопа

Забор материала осуществляется по обычной технологии методом смывов с поверхностей и смывных вод из каналов эндоскопа. Лабораторные исследования отобранных образцов проводят по утвержденным стандартным методикам.  Применения нейтрализаторов, дезинфицирующих и стерилизующих средств при этом не требуется,  так как после отмывки и сушки спиртом дезинфицирующие средства на/в аппаратах  отсутствуют.

Контроль качества стерилизации эндоскопов в газовом, плазменном или паровом стерилизаторах проводится химическими и  биологическими тестами, разработанными для каждого стерилизующего агента и с кратностью, установленной производителями стерилизаторов.     Микробиологический контроль  за объектами внешней среды так же рекомендуется осуществлять планово не реже одного раза в месяц. Объектами контроля являются:

* воздух

* поверхности помещения, оборудования

* автоматические моечно-дезинфицирующие машины (после проведения самодезинфекции в автоматическом режиме)

* емкости для отмывки после дезинфекции высокого уровня или стерилизации

* вода стерильная, дистиллированная для отмывки эндоскопов

* расходные стерильные материалы (простыни, чехлы, салфетки)

* кожа рук после антисептической обработки

 Микробиологический контроль проводится силами лаборатории ЛПУ или другой бактериологической лабораторией, лицензированной на данный вид деятельности по договору.

 

             Как защитить персонал

 

Защита здоровья медицинского персонала эндоскопических отделений/кабинетов, в том числе от профессиональных инфекционных заболеваний, в современных условиях имеет большое значение. А.Храпунова, проводя анализ результатов обследования медицинских работников в московских стационарах, установила, что 4,5% случаев выявленных парентеральных гепатитов приходится на персонал эндоскопических отделений. Данный факт является косвенным признаком риска инфицирования  в ходе эндоскопических процедур не только пациентов, но и  медицинского персонала. Кроме того, L.F.Potts и соавт.  сообщили ("Epidemiolodgy", 1997)  о повышенном риске инфицирования H.pylori медицинского персонала гастроскопических кабинетов.

Администрация ЛПУ согласно  требованиям СП 3.1.1275-03 предоставляет эндоскопическому подразделению как минимум 3 помещения: кабинет врача, процедурную/манипуляционную, помещение для обработки эндоскопов; обеспечивает сотрудникам средства индивидуальной защиты. В помещении для обработки аппаратуры целесообразно установить приточно-вытяжную вентиляцию, источники локального освещения. Оснащение эндоскопического отделения (кабинета) дезинфекционным, стерилизационным оборудованием и инвентарем, моющими дезинфицирующими   и стерилизующими средствами должно соответствовать объему и виду проводимых манипуляций.

Для сохранения здоровья  и профилактики профессиональных заболеваний (в том числе инфекционных) каждый медицинский работник эндоскопического отделения/кабинета должен строго соблюдать правила индивидуальной защиты, своевременно проходить периодические  медицинские обследования.

 В течение всего рабочего дня сотрудники должны быть одеты в халат, шапочку и сменную обувь. Все эндоскопические манипуляции, а также работы по обработке эндоскопов и инструментов к ним необходимо проводить в перчатках,  масках и очках. Применение перчаток не является альтернативой антисептической обработке рук. Резиновые перчатки должны использоваться однократно. Многократная обработка перчаток приводит к их повышенной проницаемости и риску инфицирования медицинского работника в  процессе работы.   

     При загрязнении незащищенных рук кровью, желчью или другой биологической жидкостью следует немедленно обработать их в течение 30 сек. тампоном, смоченным разрешенным к применению кожным антисептиком,  вымыть двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть салфеткой или индивидуальным полотенцем.

     При уколах или порезах пальцев рук инструментами необходимо снять перчатки, вымыть руки с мылом, выдавить из раны как можно больше крови, а затем обработать йодом и заклеить лейкопластырем. В случае, когда инструментарий использовался у больного или носителя ВИЧ, ВГС и ВГВ необходимо срочно начать антивирусную   терапию.         При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз  их следует сразу промыть водой или 1% раствором борной кислоты, на слизистую носа - обработать ее 1% раствором протаргола; на слизистую рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия. Все вышеперечисленные случаи должны быть в обязательном порядке учтены в журнале производственного травматизма. По каждому случаю немедленно принимаются профилактические меры, за пострадавшим устанавливается диспансерное наблюдение.

При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медработник на время заболевания должен быть отстранен от обработки эндоскопов и контакта с ними. В случае крайней необходимости допускается выполнение работ при условии, что все повреждения закрыты лейкопластырем.

Все медицинские работники, проводящие обработку эндоскопических аппаратов и инструментов к ним, должны регулярно проходить медицинский осмотр и  быть вакцинированы против вирусного гепатита В, а также получать специфическую и неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям (ОРВИ, грипп и др.).

                 Рекомендации

Как составлять инструкцию на рабочем месте оператора по обработке эндоскопов.

Она составляется на основе Санитарных правил СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях", рекомендаций фирм-производителей эндоскопов, моечной и стерилизующей техники, инструкций по применению средств для очистки, ДВУ и стерилизации, применяемых в данном ЛПУ.

Рабочая инструкция составляется группой специалистов: клинический эпидемиолог, врач и старшая медсестра эндоскопического отделения/кабинета, главная медсестра ЛПУ.  Утверждается рабочая инструкция руководителем медицинского учреждения.

При замене устаревшего и  приобретении нового эндоскопического, моечного, дезинфицирующего/стерилизующего оборудования или смене моющего, дезинфицирующего/стерилилизующего средства рабочая инструкция пересматривается и утверждается вновь.

Разделы рабочей инструкции:

1. Нормативные документы,  на основании которых разработана инструкция, в том числе инструкции по применению и документы о государственной регистрации и сертификации на средства для очистки, дезинфекции и стерилизации, инструкции по эксплуатации автоматических машин и стерилизаторов.

2. При отсутствии разрешительной  документации на средство или автоматическую машину применение ее недопустимо.

3. Следует описать виды эндоскопов, подвергающиеся обработке в отделении/кабинете, указать  для каких целей (стерильных или нестерильных манипуляций) они будут использованы.

4. Необходимо определить работников, отвечающих  за проведение обработки, разработать и утвердить для них должностные инструкции.

5. Оснащение помещения для обработки.

В этом разделе следует:

- описать количество емкостей и виды автоматических машин, их размещение согласно технологическому процессу;

- дать краткую характеристику моющих и дезинфицирующих средств, используемых для обработки эндоскопов и инструментов к ним, указать концентрации  рабочих растворов, способ приготовления, режимы обработки;

- дать краткую характеристику дезинфицирующим средствам для обработки поверхностей в помещении и обеззараживания отходов, указав способы приготовления и применения, кратность обработок;

- определить необходимое количество стерильного и нестерильного материала для обработки эндоскопов;

6. Описание технологического процесса обработки эндоскопа.

Целесообразно кратко описать весь технологический процесс для конкретного типа эндоскопов, обрабатываемых на данном рабочем месте.

Следует отразить этапы окончательной или предстерилизационной очистки, дезинфекции высокого уровня или стерилизации, отмывку, сушку, упаковку и хранение.

Примечание:  при составлении рабочей инструкции на рабочее место медицинской сестры процедурного/манипуляционного кабинета необходимо описать порядок проведения предварительной очистки эндоскопов, указать используемые при этом материалы и средства.

7. Производственный контроль.

Следует описать процедуру постановки азопирамовой пробы.

Необходимо определить кратность и точки отбора смывов на качество обработки эндоскопов и инструментов к ним.

В новых методических указаниях специалисты найдут полезную для себя информацию, рекомендации, нормативные документы.

                             Евгения СЕЛЬКОВА, профессор, 

доктор медицинских наук.

                        Алексей ЧИЖОВ,

кандидат медицинских наук.

 Татьяна ГРЕНКОВА.

ФГУ науки "МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора