Лекарств много, а здоровье одно

Каждое лекарство несет в себе потенциальный риск. Еще в XVI веке Парацельс писал: «Все вещества - яды: нет таких, которые не были бы ядами. Правильная доза отличает яд от лекарства». Невозможно создать ни одно химическое вещество, которое было бы безопасным. Однако в инструкциях по применению ЛС нередко можно прочесть - «побочных эффектов не выявлено». Специалист из этой фразы может сделать только два вывода: либо это плацебо, либо препарат не прошел необходимых исследований, в ходе которых оценивались его эффективность и безопасность.

В тесноте, да не в обиде

Согласно статистике, которая ведется в странах с отлаженной системой фармаконадзора, причиной примерно 5% госпитализаций являются лекарственные осложнения, а 6-10% больных испытывают серьезные побочные реакции от применения ЛС в стационаре. Частота госпитализаций, вызванная лекарственными осложнениями, в Норвегии составляет 11,5%, во Франции - 13%, в Великобритании - 16%. Ежегодное лечение нежелательных побочных реакций (НПР), по данным американских исследователей, требует от системы здравоохранения 177 млн долл. - по 322 долл. на каждого больного. В то же время расходы на амбулаторное лечение одного пациента составляют 390 долл. в год. То есть на каждый вложенный в систему здравоохранения доллар тратится аналогичная сумма, чтобы вылечить больного... от лекарства.

В практике любой страны мира отмечается значительная частота использования «лишних» процедур и медикаментов без должных на то показаний или дублирующих друг друга. По распространенности НПР стабильно лидируют антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и средства, влияющие на сердечнососудистую систему. Однако, как отмечают специалисты, это явление связано в основном не с истинной токсичностью препаратов данных групп, а, скорее, с частотой их использования. Более чем в половине случаев причиной возникновения нежелательных реакций является назначение нескольких ЛС одновременно, зачастую без учета их взаимодействия.

Полипрагмазия, вне зависимости от того, является ли она результатом перестраховки, добросовестным заблуждением или осознанной практикой, существенно удорожает стоимость лекарственной помощи и наносит очевидный вред пациентам. По словам руководителя программы по государственной политике в области лекарств в новых независимых государствах Европейского регионального бюро ВОЗ Нины Саутенковой, ни одно лекарство не является полностью или абсолютно безопасным для всех людей. Согласно данным ВОЗ, значительная часть лекарств, находящихся в обращении на рынке, не является жизненно необходимой, а эффективность действия многих препаратов не имеет убедительных доказательств.

Черная метка

В настоящее время стало очевидным, что доклинические и клинические испытания новых лекарственных средств не могут гарантировать их полную безопасность. Казалось бы, за 10-15 лет разработки препарата, предшествующих одобрению, можно оценить его безопасность. Тем не менее относительно редкие, но весьма опасные и даже фатальные осложнения выявляют только во время широкого применения лекарственных средств в медицинской практике. Так, в США в 50% случаев препараты изымались из употребления из-за НПР в среднем через 2 года после начала их применения, во Франции - через 4-5 лет. Специалисты связывают это со многими причинами, в частности с широким внедрением в клиническую практику новых препаратов с высокой биологической активностью, медицинскими ошибками, распространением некачественных и фальсифицированных ЛС, фармакогенетическими особенностями пациентов, ошибками в названиях ЛС и т.д.

Проблемы, связанные с безопасностью лекарств, переросли масштабы отдельно взятых государств и имеют общемировой характер. Практически во всех развитых и во многих развивающихся странах функционируют национальные центры по безопасности лекарств. Важнейшими задачами таких центров являются раннее выявление НПР лекарственных препаратов и принятие соответствующих административных мер вплоть до запрещения их применения в медицинской практике.

Так называемая талидомидовая трагедия стала точкой отсчета для построения современной модели фармаконадзора. Согласно определению ВОЗ, «Фармаконадзор - это научные исследования и виды деятельности, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предотвращением побочных эффектов или любых других проблем, связанных с применением лекарств». ВОЗ укрепляет безопасность лекарств в рамках Международной программы мониторинга лекарств, которая начала действовать в 1968 г. Первоначально эта программа была пилотным проектом в 10 странах с установившейся национальной системой регистрации НПР. По мере того, как всё большее число стран создавало национальные центры по безопасности лекарств, эта сеть расширялась. В настоящее время в программе участвуют 98 стран - 81 полных и 17 ассоциированных членов.

Самой главной задачей программы мониторинга лекарств, по словам Н.Саутенковой, является раннее, насколько это возможно, обнаружение «сигналов» о проблемах в области безопасности лекарств. Такой сигнал определяется ВОЗ как «поступившая информация о возможной причинной связи между неблагоприятным событием и лекарством», которая не была выявлена ранее.

Информация о зарегистрированных случаях НПР передается национальными центрами в сотрудничающий центр ВОЗ по международному мониторингу лекарств в Уппсале, Швеция. Сообщения о таких случаях хранятся в базе данных нежелательных реакций ЛС. Сегодня в ней насчитывается около 4 млн таких сообщений - это самый полный источник международной информации об осложнениях лекарственной терапии.

Взлеты и падения

Основным «вкладчиком» в базу данных ВОЗ является США - 48%. Сообщения из Великобритании и Германии составляют 12 и 6% соответственно. На долю Канады, Франции, Австралии приходится по 5%, Испании, Швеции, Таиланда и Нидерландов - по 2%. Сообщения от остальных стран, участвующих в программе, составляют лишь 11%. В то же время, - как отмечает Н.Саутенкова, золотым «стандартом сообщаемости» является 250-300 отчетов на миллион жителей. «ВОЗ не может работать автономно и призывает страны мира более активно участвовать в программе, - говорит Н.Саутенкова. - Безопасность лекарств - общая ответственность, и поэтому получение информации из таких крупных стран, как Бразилия, Китай и Россия, для нас очень важно».

Тем не менее существовавшая до недавнего времени система фармаконадзора в России практически не была эффективной. После распада Советского Союза и реорганизации Министерства здравоохранения, вплотную изучением безопасности лекарств начали заниматься в 1997 г., когда на базе кафедры клинической фармакологии Российского университета Дружбы народов был организован Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Тогда же начали создаваться его региональные отделения по всей стране. Просуществовал центр всего 2 года, и после череды преобразований и переименований его функции были возложены на лабораторию № 2 отдела токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля  лекарственных средств.

Работа по сбору информации о НПР практически была сведена к нулю: в этот период в базу данных ВОЗ от России поступало по 5-10 сообщений... за год. Не было единого информационного центра и базы данных, позволяющих говорить о национальной системе учета побочных эффектов лекарств. Фрагментарно поступающая информация по вопросам безопасности лекарств касалась только ЛС, применяемых за рубежом.

В России до 90% ЛС являются воспроизведенными, регистрация которых осуществляется только на основании изучения биоэквивалентности или ограниченных клинических испытаний. С введением в действие Административного регламента Росздравнадзора по государственной регистрации лекарственных средств, которым предусмотрено оформление бессрочных регистрационных удостоверений на лекарственные препараты, значительно возросла необходимость контроля безопасности лекарств, используемых на территории страны. Уже на первом заседании коллегии Росздравнадзора, состоявшемся 19 сентября прошлого года, был рассмотрен вопрос об организации сбора и анализа информации о побочных эффектах лекарств. Выступавшие на ней специалисты, в частности, отмечали низкую активность субъектов обращения ЛС по сбору и предоставлению информации о НПР на зарегистрированные ЛС. С целью создания в стране эффективной системы контроля безопасности лекарств приказом Росздравнадзора от 26 октября 2007 г. на базе ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» воссоздан Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств. Руководителем центра назначен эксперт ВОЗ по оценке лекарственных средств, член-корреспондент РАМН Владимир Лепахин. Тогда же была начата работа по созданию сети региональных центров по всей стране.

Карта в карте

Необходимость информирования о НПР в России подтверждена законодательно. Более того, ст.41, ч.2 Федерального закона «О лекарственных средствах» предусмотрена «дисциплинарная, административная или уголовная ответственность» за несообщение или сокрытие такой информации. По сравнению с врачами большую активность по передаче таких данных проявляют производители. Между тем, как отмечает Владимир Лепахин, в основном информация о НПР поступает от зарубежных компаний, отечественные производители полностью игнорируют эту работу, притом что их продукция занимает значительную долю на рынке - более 60%. За период с 1997 по 2007 г. зарегистрировано лишь 1246 спонтанных сообщений о НПР ЛС отечественного производства.

Достаточно низким остается и уровень представляемой информации, исходя из которой, достаточно сложно установить причинно-следственную связь развившейся побочной реакции на препарат. По мнению Владимира Лепахина, утверждение специальной формы учета нежелательных реакций ЛС, которая могла бы вкладываться в амбулаторную карту или историю болезни в стационаре, существенно упростило бы работу врачей и в то же время сделало ее системной. 15 августа 2008 г. письмом Росздравнадзора такая карта - «Извещение о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств» была утверждена. Руководителям управлений здравоохранения субъектов РФ рекомендовано ввести ее в учреждения здравоохранения. Кроме того, в письме установлены сроки направления в территориальные управления Росздравнадзора информации о серьезных и неожиданных побочных действиях лекарств - не позднее 5 дней с момента их выявления. О прочих случаях следует сообщать в Федеральный центр мониторинга безопасности ЛС.

Каждый врач должен проникнуться значимостью этой проблемы, -считает Владимир Лепахин. Причем наряду с медперсоналом в мониторинге безопасности лекарств должны участвовать и провизоры. Приобщать к этой работе необходимо еще в студенческие годы, когда закладывается фундамент будущей профессии. Как показывает зарубежный опыт, именно те врачи, которые получили необходимую информацию об этой проблеме еще в годы учебы, впоследствии оказывались наиболее активными участниками выявления и сбора информации о НПР лекарств. «Безопасность больных заключается не только в развитии новых технологий, создании современных высокоэффективных препаратов, - считает Владимир Лепахин. - Центральное значение имеет принципиальная позиция отраслевого руководства, административная и финансовая поддержка системы фармаконадзора, а также профессиональная и гражданская ответственность всех участников обращения лекарств».

Высоко сижу, далеко гляжу

В настоящее время в России практически завершено создание тотальной системы мониторинга безопасности лекарственных средств. На сегодняшний день уже созданы 15 новых региональных центров из 16 запланированных. В них поступает информация о НПР лекарств от фармпроизводителей, аптек, лечащих врачей, фармакологов, общественных и профессиональных организаций. После анализа и систематизации эти данные поступают в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств, а также в свободный доступ врачам и пациентам.

С начала года Федеральным центром получено 35,66 тыс. сообщений о неблагоприятных побочных реакциях на ЛС, в том числе из региональных центров, непосредственно от врачей и от зарубежных производителей лекарств. В будущем планируется внедрить систему фармаконадзора во всех субъектах РФ. По мнению заместителя генерального директора национальной дистрибьюторской компании Светланы Заруба, создание фармаконадзора - один из способов обезопасить население от негативных последствий бездумного употребления лекарств. Общеизвестно, что в России широко распространено самолечение, в том числе рецептурными препаратами.

Система мониторинга безопасности лекарств, которая используется повсеместно, сегодня становится и частью российской клинической практики. С ее введением новые противопоказания к препаратам будут своевременно вносить в инструкцию по применению, и практика отзыва лекарств на российском фармрынке станет более распространенной. Однако эксперты отмечают, что об эффективности лекарственного мониторинга можно будет говорить только после изменения отношения врачей к процессу сбора данных, так как любая попытка контроля зачастую воспринимается негативно.

Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».

ИЗ ДОСЬЕ «МГ»

90-е гг. XIX века: каломель (хлористая ртуть)

В 1890 г. был впервые описан побочный эффект, вызываемый этим препаратом: при его применении у многих пациентов отмечались сильные и продолжительные боли в конечностях.

1962 год: талидомид

Этот препарат продавался с 1957 по 1961 г. в 50 странах мира под 40 наименованиями. Женщины, принимавшие препарат во время беременности, начали рожать детей с врожденными тяжелыми аномалиями. В общей сложности было зафиксировано 10 тыс. случаев развития ПЭ на действие талидомида. В 1962 г. препарат был запрещен для медицинского применения.

2002 год: церивастатин

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) отменило регистрацию препарата из-за большого количества случаев возникновения серьезных НПР и смертельных исходов в результате его применения. В частности, было выявлено, что при взаимодействии церивастатина с некоторыми другими лекарственными средствами, риск развития рабдомиолиза до 80 раз выше, чем при применении других статинов.