Учитесь управлять... расходами

В 2006 г. на реализацию программы ДЛО из бюджета было выделено 29 млрд руб. Сегодня эта сумма практически исчерпана. И хотя число льготников, оставшихся в программе, сократилось до 8 млн человек, как количество, так и стоимость рецептов продолжают расти. В соответствии с действующим законодательством финансирование мероприятий, связанных с реализацией программы ДЛО, осуществляется Федеральным фондом ОМС. В текущем году территориальными фондами ОМС было оплачено 44,8 млн рецептов на сумму 24,2 млрд руб. Всего же к оплате было представлено 87,9 млн рецептов на сумму 47,2 млрд руб., то есть за половину поставленных медикаментов пока не рассчитались.

Подобная ситуация не может не волновать производителей и дистрибьюторов ЛС, участвующих в программе. Вместе с тем, как считают в ФОМС, поводов для тревоги нет, и оплата за все поставленные медикаменты будет произведена в срок и в соответствии с существующим порядком. «В последнее время вокруг программы было несколько разных новостей, и не все из них имеют отношение к реальности», - отметил Дмитрий РЕЙХАРТ, заместитель директора ФОМС, выступая на пресс-брифинге, состоявшемся на днях в Москве. Заместитель главы ведомства рассказал об основных итогах реализации программы ДЛО и обозначил приоритетные задачи на ближайшую перспективу.

То, что больные стали лечиться более современными и, соответственно, более дорогостоящими препаратами, - несомненный плюс. Вместе с тем по результатам проверок, проведенных Росздравнадзором совместно с ФОМС, число случаев полипрагмазии, или необоснованной выписки лекарств, продолжает увеличиваться. Продекларированный в начале реализации программы принцип доступности лекарственной помощи обернулся против самих больных. Имеются случаи, когда пациентам одновременно выписывается более 20 препаратов. Люди нередко принимают лекарства без необходимости и меры, просто потому что их дают бесплатно.

- Проблема управления расходами выходит на первый план, потому что люди должны получать необходимый объем лекарственной помощи, - отметил Д. Рейхарт. - Однако медикаменты для федеральных льготников необходимо предоставлять по экономически обоснованным ценам и с учетом задач, направленных на повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи, которые исключают нецелевое использование имеющегося ресурса.

Характеризуя итоги прошлого года, Д.Рейхарт отметил, что многого удалось достигнуть и программа показала себя как эффективный механизм, позволяющий улучшить оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе. За прошедший период были созданы нормативно-правовая база и инфраструктура обеспечения ЛС, которые в целом позволяют удовлетворить потребность федеральных льготников в необходимых и качественных ЛС. В основу реализации проекта заложена принципиально новая схема «пациент - лекарства - деньги», то есть оплата производится только по факту отпуска медикаментов.

По предварительным данным, в бюджет ФОМС на реализацию программы в 2007 г. будет заложено около 40 млрд руб., но расходовать эти средства будут более рационально, с учетом имеющегося финансового ресурса. Так, Федеральным фондом ОМС совместно с Минздравсоцразвития России и Росздравнадзором разработана система мер, направленных на экономию бюджетных средств. По предварительным расчетам, это позволит снизить расходы по программе ДЛО до 45%.

*   *   *

Прежде всего, был значительно изменен перечень лекарств для льготников (он вступает в силу с 1 ноября 2006 г.). При разработке нового перечня была проделана колоссальная работа и, как было отмечено, специалисты Минздравсоцразвития России «смогли пройти между Сциллой качества и Харибдой цены». Как полагает Д.Рейхарт, главное, чего удалось достичь, - сохранить доступность и качество лекарственной помощи в прежних объемах.

Вносимые изменения детально прорабатывались с участием ведущих ученых и специалистов Фармакологического комитета. Также к этой работе были привлечены и внешние эксперты, в том числе общественные организации. В частности, перечень получил поддержку Ассоциации медицинских обществ по качеству. В отзыве, отправленном в адрес Минздравсоцразвития России, отмечается, что изменения действующего перечня носят объективный характер и направлены на повышение качества лекарственной терапии льготников.

Всего из перечня исключили более 600 наиболее дорогостоящих лекарств, оплата которых осуществляется из других финансовых источников, в частности в рамках федеральных целевых программ и Национального проекта «Здоровье» (это препараты для лечения и профилактики ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом и туберкулезом). Лекарства для больных гемофилией, рассеянным склерозом и онкогематологическими заболеваниями по-прежнему остались в бесплатном перечне программы ДЛО, и нуждающиеся в них пациенты смогут, как и раньше, получать их бесплатно.

Из перечня также выведены лекарственные средства, которые применяются преимущественно в условиях стационара. Кроме того, значительную часть ЛС (в основном это оригинальные ЛС) выделили в отдельный раздел. Это означает, что впредь они будут назначаться только по решению врачебной комиссии. Подобная мера, считают в ФОМС, поможет принимать более взвешенные решения, касающиеся здоровья больного, а также позволит усилить контроль за обоснованностью назначения дорогостоящих инновационных препаратов. Работа над положением, которым будет регламентироваться деятельность врачебных комиссий в ЛПУ, уже начата, и к концу года соответствующий приказ должен быть подготовлен и утвержден Минздравсоцразвития России.

По всей видимости, скоро в России будет действовать порядок, который существует во всех экономически развитых странах мира. Международный опыт реализации аналогичных программ предусматривает формирование перечня по международным непатентованным наименованиям с указанием предельной цены возмещения по нему. Таким образом, больной будет иметь право выбора: получать дешевый препарат бесплатно или же более дорогой, но при этом доплатить разницу между его стоимостью и ценой возмещения. По словам Д.Рейхарта, введение подобного порядка позволит избежать излишних предпочтений в пользу широко раскрученных брендов. «Эта проблема существует не только в России, но и во всем мире, - сказал он. - Однако в силу несовершенства законодательной базы в нашей стране она приобрела гипертрофированные масштабы».

С тем чтобы дорогие лекарства стали более доступными, подготовлены поправки в действующее законодательство, согласно которым участники программы смогут приобретать не входящие в перечень препараты со скидкой. При этом часть расходов возьмет на себя государство.

*   *   *

Одна из наиболее острых проблем связана с формированием ценовой политики на ЛС, поставляемые в рамках программы ДЛО. Благодаря совместным усилиям Росздравнадзора и ФОМС (необходимо отметить, что фонд к этой работе привлекался впервые) уже сегодня удалось снизить закупочные цены на 10-35% на 165 торговых наименований ЛС. Всего зарегистрированы цены на 1633 лекарственных препарата. Д.Рейхарт сообщил, что цены снижены на наиболее затратные препараты, на долю которых приходилась значительная часть расходов государства при финансировании программы ДЛО.
В ходе пресс-брифинга была затронута и тема, чрезвычайно взволновавшая фармацевтическую общественность, которая касается проведения конкурсов на право заключения государственных контрактов на поставку ЛС в рамках программы ДЛО. Суть проблемы заключается в том, что некоторое время назад проведение конкурсов действительно было приостановлено в связи с принятием приказа Минздравсоцразвития России № 665 от 18.09.06, отменившего ранее действующий приказ № 601 от 28.09.05 (данным документом был утвержден предыдущий льготный перечень). Поскольку составной частью конкурсной документации является перечень ЛС, это автоматически повлекло за собой и отмену конкурсов. «Проводить конкурс по несуществующему приказу не представлялось возможным, это попросту противоречило бы действующему законодательству», - пояснил Д.Рейхарт.

После дополнительной проработки конкурсной документации принято решение о проведении новых конкурсов. Извещения об этом будут опубликованы в установленном законом порядке в информационно-аналитическом бюллетене «Конкурсные торги» в ближайшее время. В частности, отдельно будет произведен конкурсный отбор поставщиков на наиболее дорогостоящие препараты, применяемые для лечения заболеваний, по которым имеются сформированные реестры больных. Это инсулинозависимый сахарный диабет, гемофилия, рассеянный склероз, онкогематологические заболевания. В некоторых регионах торговые надбавки по этим препаратам достигают 40, 60 и даже 80%. В этой связи одним из критериев в конкурсном отборе станет именно величина торговой надбавки. В ФОМС рассчитывают, что по результатам конкурсов, логистические расходы фармацевтических организаций, компенсируемые государством, будут снижены, что даст возможность обеспечить более рациональное использование средств федерального бюджета.

*   *   *

Необходимую поддержку со стороны Росздравнадзора и ФОМС получат и отечественные фармпроизводители. Сегодня доля их участия в программе ДЛО в ценовом выражении едва превышает 9%. Вместе с тем уже в следующем году позиции отечественной фарминдустрии могут значительно окрепнуть. Это связано с введением нового механизма экспертизы заявок регионов на поставки ЛС в рамках программы ДЛО. Минздравсоцразвития России утвержден и направлен на государственную регистрацию в Минюст России приказ, предусматривающий утверждение заявок ФОМС по согласованию с Росздравнадзором. Предполагается, что доля отечественной продукции в заявках не должна быть ниже 30%. При этом Д.Рейхарт особо подчеркнул, что принимаемые меры не стоит воспринимать как некий недружественный акт в отношении зарубежных фармкомпаний. По его словам, в Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) с пониманием отнеслись к необходимости более сбалансированного представительства российских препаратов в структуре поставок по программе ДЛО. «Это настоятельное пожелание, выполнение которого, при необходимости, мы можем подкрепить определенными и достаточно эффективными механизмами», - пояснил заместитель главы ведомства.

Кроме того, создается информационная система, предназначенная для учета рецептов, сроков их обслуживания, отпущенных ЛС, которая начиная с 1 декабря 2006 г. внедряется на всей территории Российской Федерации. Как считают в ФОМС, это позволит предотвратить выброс и последующую оплату неправомерно выписанных ЛС. Так, в каждом аптечном учреждении установят так называемые контрольные ленты, где будут фиксироваться все действия, которые производятся в аптеке с рецептом. Соответствующее программное обеспечение уже передано во все субъекты РФ и территориальные фонды ОМС.

Росздравнадзор совместно с ФОМС осуществляет работу по оптимизации врачебных назначений. Основным инструментом управления качеством в практическом здравоохранении являются стандарты медицинской помощи вамбулаторно-поликлинических условиях. В настоящее время утверждено 130 стандартов и еще около 50 планируется утвердить к концу текущего года. Эксперты полагают, что эти документы «покроют» 95% всех выписываемых сегодня льготникам лекарственных препаратов. Данные стандарты необходимы как врачам, так и территориальным органам ОМС и Росздравнадзора, а в перспективе и страховым медицинским организациям для осуществления эффективного контроля врачебных назначений и тех ошибок, которые могут допускаться в ходе оказания медицинской помощи населению.

Как считают в ФОМС, врач, работающий в системе ДЛО, помимо профессиональной, должен нести персональную экономическую ответственность, и при необходимости суметь аргументированно доказать правильность выписки того или иного препарата. Такой механизм существует в ряде стран, где создан так называемый институт уполномоченных врачей, которые осуществляют выписку ЛС по страховым программам. Каждый такой специалист работает в рамках бюджета, за расходование которого он отвечает. Целесообразность введения подобной системы в России в настоящее время активно обсуждается.

Никакие административные меры не могут быть в полной мере эффективны, если не будут задействованы экономические рычаги. В Госдуме РФ в первом чтении принят Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г.». Этим документом установлено, что в следующем году дополнительная бесплатная лекарственная помощь будет предоставляться в рамках базовой программы ОМС. При этом в случае недостатка денег, связанного с реализацией программы ДЛО, ФОМС вправе направлять на эти цели средства на выполнение территориальных программ ОМС, средства нормированного страхового запаса и субсидии на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС.

- В случае если такой закон будет принят Госдумой РФ и вступит в силу, мы получим эффективнейший стимул для того, чтобы регионы изменили свое отношение к программе ДЛО и отнеслись к ней как программе, которая позволяет им поднять на более высокий уровень лекарственное обеспечение своих граждан, - отметил Д.Рейхарт.

Ирина СТЕПАНОВА,
корр. «МГ».