Рак: угроза сохраняется

Онкологическая заболеваемость растет, прочно занимая в развитых странах второе место среди причин смерти людей. По прогнозам, к 2015 г. в мире будет насчитываться более 9 млн онкологических больных, тогда как в 1985г. их было всего 4,9 млн. Онкологические заболевания в России стоят на третьем месте по частоте после болезней сердечно-сосудистой системы и травм. В структуре же смертности населения, также как и во всех развитых странах, в нашей стране злокачественные новообразования занимают второе место после заболеваний сердечнососудистой системы. При этом онкологическая заболеваемость год от года неуклонно растет: если в 1980 г. в России число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, учтенных онкологическими учреждениями, составляло 320 621 человек (231,5 на 100 тыс. населения), в 1998г. их было уже 440 721 человек (302 на 100 тыс. населения), а в 2005г. 5 469 195, всего же на учете состояло 2 386 766 онкологических больных, что составляет 1,7% населения страны.

Безрадостная статистика

Больные с I-II стадиями заболевания составляют 43,9%, с III стадией - 24,5%, с IV - 23,2%, стадия не установлена у 8,4%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 31 ,6%. Наиболее благополучными выглядят показатели при новообразованиях кожи (I-II стадии - 93,1 %, одногодичная летальность - 1%), за исключением меланомы, при которой, несмотря на доступность для ранней диагностики, больные с I-II стадиями составляют только 60%, а одногодичная летальность - 12,6%. По показателям к новообразованиям кожи приближается рак губы, где больные с I-II стадиями составляют 82,9%, а одногодичная летальность - 4,8%. Самыми пессимистичными являются показатели при раке желудка, при котором больные с I-II стадиями составляют лишь 17,6%, с III стадией - 32,4%, с IV стадией - 41,9%, одногодичная летальность - 56%.

В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России на первом месте стоят злокачественные опухоли трахеи, бронхов, легкого - 25,3%, затем желудка -13,4%, кожи - 8,4%, ободочной кишки - 4,8%, прямой кишки - 4,5%, гемобластозы - 4,5%, мочевого пузыря - 4,3%, предстательной железы -4%, гортани - 3,3%, поджелудочной железы - 3,1 %. В структуре онкологической заболеваемости женского населения России первое место устойчиво занимают злокачественные опухоли молочной железы -18,3%, затем кожи -12,8%, желудка -9,7%, тела матки - 6,-%, ободочной кишки - 6,4%, шейки матки - 5,5%, яичников - 5,1%, трахеи, бронхов, прямой кишки - 4,7%, легкого - 4,5%, лимфатической и кроветворной ткани - 4,2%.
За последние 20 лет наблюдается устойчивый рост заболеваемости раком молочной железы (со 196,на 100 тыс. населения в 1995 г. до 296,5 в 2005 г.), прямой и ободочной кишки, кожи и предстательной железы. Заболеваемость раком желудка и раком органов дыхания постепенно стабилизируется, заболеваемость раком шейки матки стабилизировалась.

Причин такой распространенности онкологических заболеваний несколько. Во-первых, в XX веке произошел эпидемиологический переход. Суть его в вытеснении массовых инфекционных и паразитарных заболеваний, в результате чего на первый план вышли хронические и так называемые дегенеративные заболевания, к которым относятся в первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания. Во-вторых, благодаря тому, что на смену «традиционному» типу воспроизводства населения, характеризующемуся высокой рождаемостью, пришел современный тип, при котором во всех развитых странах рождаемость и преждевременная смертность от традиционных причин резко сократились, среди населения возросло число лиц пожилого и старческого возраста. А именно среди этого контингента онкологическая заболеваемость наиболее высокая. Например, рак желудка в возрасте до 30 лет встречается в 0,5 случая на 100 тыс. населения, а среди лиц старше 70 лет - в 3-2 случаях. В-третьих, улучшились диагностика и учет онкологических заболеваний. И наконец, имеется истинный рост распространенности опухолей, что является следствием фундаментальной перестройки окружающей среды в результате научно-технической революции.

Вследствие непродуманной деятельности человека среда его обитания неумолимо разрушается. Жители высокоразвитых стран, особенно городские, постоянно подвергаются воздействию различных канцерогенных факторов. Все это происходит на фоне постоянных стрессовых ситуаций, в условиях которых живет современный человек. А стрессы, как известно, сопровождаются угнетением иммунной системы организма.

Определенную роль в возрастании онкологической заболеваемости играют современный тип питания, характеризующийся избыточным потреблением животных белков, рафинированных углеводов, тугоплавких жиров и малым количеством растительных волокон и клетчатки, витаминов и др., а также вредные привычки. На первом месте среди них стоит курение. Именно с ним связывают высокую заболеваемость раком легкого.

Ученые Запада опубликовали данные, показывающие относительную роль различных факторов окружающей среды и образа жизни людей в заболеваемости и смертности от рака. Эти данные представлены в таблице.

Роль факторов окружающей среды и образа жизни в заболеваемости и смертности от рака (%)

К этому следует добавить роль репродуктивной функции женщин. Возраст начала и окончания менструаций, количество беременностей, абортов, возраст первых родов, длительность лактации и т.д. играют заметную роль в возникновении рака молочной железы. Сексуальное поведение отражается на заболеваемости раком шейки матки: согласно разным авторам, от 20 до 60% заболеваний раком шейки матки обусловлено вирусом папилломы человека, риск заражения которым резко повышается при частой смене сексуальных партнеров.
Таким образом, наиболее важными причинными факторами в онкологической заболеваемости человека являются тяжелые изменения экологической обстановки, курение, особенности питания и образа жизни, хронические стрессы.

Успехи и провалы

Помощь онкологическим больным в России оказывается как в специализированных онкологических учреждениях, так и вне их. В 2005 г. в России насчитывалось 116 онкологических диспансеров, 109 из них - со стационарами, причем полноценные стационары, позволяющие иметь профилированные отделения, имеют только 30 диспансеров с коечным фондом свыше 300 коек. Диспансеров от 201 до 300 коек - 19. Помимо диспансеров в большинстве поликлиник имеются онкологические кабинеты (более 2000), где ведут прием врачи-онкологи. Имеются также крупные онкологические центры: Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Онкологический институт им. Н.Н.Петрова в С.-Петербурге, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, Российский научный центр рентгенорадиологии, Онкологический центр Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт (С.-Петербург), Ростовский онкологический институт, Сибирский онкологический центр в Томске и др. Наравне с крупными научно-практическими учреждениями работают кафедры онкологии медицинских вузов.

Обеспеченность онкологическими койками в России составляет 2,1 на 10тыс. населения при норме 3,1, поэтому около 40% онкологических больных лечатся в непрофильных отделениях, что, конечно, отражается на результатах лечения. Давно доказано, что оптимальные результаты лечения достигаются только в условиях специализированных учреждений, обладающих всеми возможностями лечения этой патологии. В свое время в МНИОИ им. П.А.Герцена были проанализированы результаты лечения рака желудка в специализированных онкологических учреждениях и общехирургических стационарах. Оказалась, что пятилетняя выживаемость у первых - 36%, а у последних - 12%, аналогичные показатели можно привести по раку молочной железы, при котором неадекватно спланированное лечение, необоснованная погоня за выполнением органосохраняющих операций у большинства больных существенно ухудшает отдаленные результаты лечения. Другим пессимистическим показателем является выявляемость онкозаболеваний при проведении профилактических осмотров. По состоянию на 2005 г. только 11,8% онкологических больных были «активно» выявлены при проведении профосмотров. Эта цифра недопустимо мала, особенно учитывая мировой опыт. Тревожно то, что выявляемость опухолей «визуальных» локализаций в начальных стадиях составляет всего 38%. К сожалению, во многих местах полностью отсутствуют профилактические осмотры женского населения. При этом летальность в течение первого года после выявления злокачественной опухоли составляет 31,6%.

Несмотря на это, можно отметить наличие ощутимых успехов в комплексной специализированной диагностике и лечении этого вида патологии. Благодаря огромному прогрессу, достигнутому в молекулярной биологии, позволившему принципиально изменить наши представления о сущности рака, появилась перспектива перехода к каузальному лечению опухолевых заболеваний. Большие успехи достигнуты в ранней диагностике опухолевых и предопухолевых заболеваний. В настоящее время онкологи располагают значительным арсеналом высокоинформативных методов комплексного обследования пациентов на самых ранних стадиях развития болезни.

Постоянно расширяются возможности лекарственного лечения злокачественных новообразований. Появляются все новые поколения химиотерапевтических препаратов, позволяющих увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни онкологических больных. Например, если еще совсем недавно при раке молочной железы метастазы в печень во многих случаях служили поводом для отказа от химио-терапевтического лечения, то с появлением препаратов группы таксанов химиотерапия с успехом проводится при любых метастатических поражениях рака молочной железы. Проведение неоадъювантной химиотерапии при раке молочной железы в ряде случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Внедрение в практику определения гормонорецепторов в опухолях позволяет проводить целенаправленную гормонотерапию. В последние годы уже на новом витке иммунологии вернулись к иммунотерапии опухолевых заболеваний.

Отмечается значительный прогресс в лучевой терапии злокачественных опухолей. В клиниках появились новые современные аппараты для дистанционной лучевой терапии с большой глубиной проникновения лучевой энергии и минимальным повреждением здоровых тканей. Шире стали использоваться радиомодификаторы. Отрабатываются разные режимы лучевого лечения. Все это позволяет применять его не только как компонент комбинированного или комплексного лечения, но и как самостоятельный метод.

Онкологическая хирургия за последнее десятилетие подверглась существенной модернизации. Современные исследования крупнейших онкологических центров мира доказали обоснованность применения органосохраняющих операций при различных локализациях опухолевого процесса, больших успехов достигла реконструктивно-пластическая хирургия, применяемая у онкологических больных, широко внедряются современные хирургические технологии малоинвазивных вмешательств. Успехи, достигнутые в области анестезиологии и реаниматологии, позволяют производить обширные травматичные операции, даже у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями без увеличения послеоперационной летальности.

Почему так много запущенных случаев?

В настоящее время онкологи располагают достаточным арсеналом средств лечения онкологических больных в любой стадии заболевания. Поэтому из практики изживается термин «инкурабельный больной». Все онкологические больные подлежат лечению. И даже в случаях невозможности проведения радикального лечения поддерживающая терапия и паллиативные вмешательства позволяют продлить жизнь онкологическому больному и улучшить ее качество.

Тем не менее решающими факторами в борьбе с онкологическими заболеваниями являются качество профилактической работы и раннее выявление опухолей. Особенностью нашей страны является высокий уровень запущенных случаев - в течение первого года с момента постановки диагноза умирает более трети онкологических больных. Даже при визуальных локализациях злокачественного процесса запущенность остается высокой. Такое положение вещей обусловлено многими причинами. Значительное место среди них занимают низкая онкологическая грамотность врачей «первого контакта» общей лечебной сети и отсутствие у них онкологической настороженности. В свое время Н.Н.Петров писал: «Судьба онкологического больного целиком зависит от врача, к которому он впервые обратился». В этой связи решающую роль играет качество подготовки кадров, как на студенческой скамье, так и в системе послевузовского образования. К сожалению, на сегодняшний день преподаванию онкологии в медицинских вузах уделяется слишком мало времени. Последний съезд онкологов России, проходивший в 2005г. в Ростове-на-Дону, однозначно заявил о необходимости получения полноценного и качественного онкологического образования всеми врачами общей лечебной сети без исключения. В современных условиях эффективным является повышение медицинской культуры населения, в частности в вопросах онкологии. К примеру, повсеместное обучение женщин самообследованию молочных желез в странах Европы и Америки существенно снизило показатели запущенности опухолей этой локализации. Проведение противораковой пропаганды в средствах массовой информации в ряде случаев может быть более эффективным, чем финансирование дорогостоящих методов диагностики и лечения.

Таким образом, на сегодняшний день онкология не является чисто медицинской проблемой, а становится проблемой медико-социальной. Только при таком понимании вопроса успехи современной биологии и медицины в сочетании с решением социальных проблем позволят с оптимизмом смотреть в будущее диагностики и лечения онкологических заболеваний.

Леонид ВЕЛЬШЕР,
заведующий кафедрой ОНКОЛОГИИ
И лучевой терапии, профессор,
заслуженный врач РФ.
Дмитрий РЕШЕТОВ,
доцент кафедры ОНКОЛОГИИ
И лучевой терапии,
кандидат медицинских наук.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет.