Педиатрам по старинке работать негоже

«За последние годы в России создан целый ряд современных перинатальных центров, оснащенных лучшим зарубежным и отечественным оборудованием. Разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые, более эффективные методы ухода за детьми в период их внутриутробного развития и после рождения. Результатом этого стало заметное снижение младенческой смертности. Сегодня важно не останавливаться на достигнутом, продолжать совершенствовать систему подготовки и переподготовки акушеров, неонатологов, педиатров - тех, от кого во многом зависит здоровье детей, а значит и будущее страны».

Такую задачу Президент РФ Дмитрий Медведев поставил перед специалистами перинатальной медицины в приветственном адресе участникам V Всероссийского конгресса «Современная перинатология: организация, технологии и качество», состоявшегося недавно в Москве.

Форум собрал около 2 тыс. человек для обсуждения наиболее насущных вопросов. Один из них - грядущий переход на новые статистические показатели регистрации живорожденности. Еще в 1992 г. в РФ было принято принципиальное решение по этому поводу. Сегодня уже 2010-й. Мы всё еще готовимся, час «икс» назначен на 2012 г. Это, как сказал президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ректор Российского государственного медицинского университета, академик РАМН Николай Володин, накладывает огромную ответственность, требует изменения и менталитета, и стратегического направления деятельности.

- Переход с 2012 г. на возовские критерии регистрации живорожденности - это реально, - вспомнились мне слова главного перинатолога Ярославской области Николая Карпова. - Позавчера дежурил в областном роддоме, там сейчас выхаживается двойня, рожденная в 26 недель гестации, масса одного ребенка - 800 г, второго - около 900. Им оказывается полноценная помощь. Самое главное - изменить психологию акушеров. За последние 5-6 лет нам удалось это сделать, во многом благодаря открытию отделения реанимации новорожденных. Если раньше роды до 30-32 недель вызывали панику (что делать с этим ребенком), то сейчас все знают, что есть специализированная служба, которая им займется. Теперь акушеры-гинекологи, например, при беременности с гестационным сроком 26 недель относятся к плоду, как к ребенку, и в компромиссных ситуациях стараются принимать оптимальные решения в его пользу. Прежняя установка «главное - родить» сломана.

Однако, надо сказать, далеко не везде и всюду отношение изменилось, значительная часть российских врачей работает по старинке. Поэтому в первую очередь следует обратить внимание на подготовку кадров, внедрение стандартов и протоколов ведения новорожденных с различной перинатальной патологией, разработку программы и планов реализации трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Сегодня, как считает Н.Володин, без решения этого организационного вопроса надеяться на быстрый результат не приходится. Пока трехуровневая система действует недостаточно эффективно. Необходима четкая дифференциация, в каком учреждении должны проходить роды той или иной группы беременных. Ребенок массой тела менее 1000 г в обычном родильном доме - это экстренная ситуация, значит, нужно так организационно выстроить работу службы родовспоможения, чтобы женщины из группы высокого риска обязательно госпитализировались в перинатальный центр. Если же вдруг такой ребенок появляется на свет в обычном роддоме, следует обеспечить быструю и комфортную (с использованием транспортного кувеза) транспортировку в учреждение третьего уровня.

При этом организационно-методический отдел перинатальных центров должен стать профессиональным штабом, анализирующим деятельность учреждений родовспоможения в субъекте, способствующим выработке мер, которые послужат исправлению недостатков и корректировке действий персонала. Большим подспорьем в оказании консультативной помощи могут стать отделения телемедицины.

Действительно, подчеркнул Н.Володин, в последние годы внимание со стороны властей к здравоохранению, в первую очередь детскому, увеличилось, причем не на словах, а на деле. Выделены огромные финансовые средства на строительство перинатальных центров, оснащение отделений патологии новорожденных и родильных домов. Но для каждого нового учреждения родовспоможения требуются новые кадры, по-иному подготовленные, ведь нужно ориентироваться на совсем другой контингент новорожденных.

Как известно, основная трудность в сохранении жизни детей с экстремально низкой массой тела - создание условий окружающей среды, адекватно имитирующей условия внутри утробы матери. Однако задача не только в том, чтобы ребенок выжил, но и чтобы у него в дальнейшем не было проблем со здоровьем, патологии, которая может привести к инвалидности.

Научные исследования говорят о необходимости обращать серьезное внимание на целый ряд позиций, о которых раньше не задумывались: ограничение влияния интенсивного света и шума, выбор правильного положения тела ребенка, диагностика боли и ее профилактика, защита кожи и т.д. Очень значимый момент - питание детей с экстремально низкой массой тела, его недостаточность и несбалансированность в период внутриутробного развития и раннем возрасте приводит к формированию таких особенностей обмена веществ, которые могут быть причиной больших проблем в различные возрастные периоды не только детства, но и взрослой жизни. Именно с этим связана рекомендация обеспечивать ребенка питательными веществами, максимально приближенными к соответствующим показателям для здоровых детей того же постна-тального возраста. Современная стратегия выглядит следующим образом: максимально раннее начало парентерального питания и по возможности наиболее раннее начало энтерального питания, что позволит предотвратить атрофию слизистой, обеспечит поступление необходимого количества пищевых ингредиентов и т.д. Очень важно, выписывая ребенка из стационара, давать четкие рекомендации по питанию с учетом его состояния, метаболизма и других показателей.

И, конечно же, огромную роль в сохранении жизни новорожденных, появившихся на свет с патологией, играет ранняя хирургическая коррекция врожденных пороков развития, в частности внедрение в учреждения родовспоможения и в специализированные стационары клипирования открытого артериального протока. Это позволит не упустить время.

На конгрессе большое значение придавалось пренатальной диагностике различных форм патологии. Обсуждались вопросы лучевой, ультразвуковой диагностики. Был поднят ряд проблем, касающихся здоровья детей «из пробирки». Их доля во многих странах уже достигает 2%. Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для лечения бесплодия и в России будет увеличиваться. Д.Медведев поручил правительству выделить для этого дополнительные средства. Однако проблема не столь однозначна, как иногда кажется. Речь идет о последствиях. Данные отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют, что при применении ВРТ высока частота хромосомных аберраций (это требует качественно нового подхода к исследованию абсолютного и относительного риска, чтобы предупредить подобные нарушения), преждевременных родов (а значит, больше рождается детей с низкой массой тела), многоплодных беременностей (около трети детей при использовании ВРТ появляется на свет в составе двоен и троен), чаще, чем в целом в популяции встречается задержка внутриутробного развития, более высокая частота врожденных пороков. Поэтому малыши, родившиеся в результате ВРТ, должны находиться под пристальным наблюдением неонатолога и педиатра, чтобы вовремя скорректировать нарушения. По мнению Н.Володина, каждый случай рождения детей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий должен фиксироваться. Необходим соответствующий реестр этих детей, детальное обследование течения постнатального периода, раннего возраста. Требует изучения вопрос, что является причиной повышения риска появления патологических состояний: сама методика или бесплодие родителей, которое приводит к серьезным нарушениям.

Хочется отметить важную особенность конгресса – участие в его работе Ассоциации медицинских сестер России. Врач, даже имея необходимое оснащение, вряд ли без медицинской сестры справится с задачами, которые на него будут возложены. Поэтому на форуме обращалось внимание не только на качество подготовки сестринского персонала, но и на объем нагрузки на сестер в отделениях новорожденных. Как показывает опыт западных стран, на одного маленького пациента должна приходиться одна, а иногда даже две медсестры. Кстати, в нынешнем году на конгресс приехали представители США, Швеции, Великобритании, Австрии, Канады, ЮАР, Германии, которые выступили на симпозиумах и пленарных заседаниях, прочитали лекции, поделились своими наработками. Это общение позволило поближе познакомиться с зарубежной практикой, понять, какие рекомендации у нас будут востребованы, а какие вряд ли окажутся эффективными.

Спектр обсуждаемых на форуме вопросов был широк: пренатальная профилактика заболеваний плода и новорожденного, современные подходы к диагностике и терапии тяжелых форм гипоксически-ишемических поражений головного мозга, организация хирургической помощи новорожденным, совершенствование методов респираторной поддержки недоношенных детей, скрининг новорожденных на наследственные заболевания и патологию обмена веществ и многое другое. По итогам работы конгресса будут подготовлены методические рекомендации, которые помогут врачам в практической деятельности.

Валентина ЕВЛАНОВА.