Подобен айсбергу

Сколиотическая болезнь, сколиоз - это разной степени искривление позвоночника во фронтальной плоскости, вызванное морфологическими нарушениями позвонков и окружающих мягких тканей и приводящее к нарушению биомеханически целесообразного строения позвоночного столба. В данном случае рассматривается именно сколиоз как первичная форма заболевания, а не вторичные или специфические его формы. По разным классификациям он проходит как врожденный ненаследственный, диспластический и идиопатический варианты. Иногда смешивают нарушения осанки и сколиоз I степени, хотя имеются достаточно четкие критерии их дифференциации. В отличие от сколиоза нарушение осанки - это функциональное состояние (нестойкое), которое больной может исправить самостоятельно.

Сколиоз можно сравнить с айсбергом, у которого есть видимая часть, в данном случае искривление позвоночника, наблюдаемое как явление веками. А есть невидимый «подводный» массив - большая и сложная совокупность причин, ведущих к пространственной трехмерной деформации не только позвоночника, но и всего скелета. Этой «подводной» частью занимаются специалисты.

В течение 10 лет врачебные бригады межрегионального Центра восстановительной медицины и реабилитации по согласованию с Департаментами здравоохранения и образования области занимаются плановыми профилактическими осмотрами детей в дошкольных учреждениях и школах. Осмотрено 430 тыс. человек. Ежегодно подводятся итоги. Статистика осмотров по нашему региону свидетельствует: 75% детей имеют различные проблемы опорно-двигательного аппарата (недоразвитие мышц, деформации грудной клетки, плоскостопие, неравная длина конечностей и т.д.). Получается, что термин «неинфекционная эпидемия» вполне уместен. Из всех деформаций более половины (54%) составляют нарушения осанки, сколиоз, кифосколиоз. По данным разных авторов, распространенность сколиоза - от 10 до 50%.

С точки зрения биомеханики, позвоночник - сложная анатомо-функциональная система, состоящая из 32-34 позвонков (в зависимости от количества позвонков в копчиковом отделе - 3 или 5). Основные его функции - опорная, двигательная и защитная. С одной стороны, позвоночник - надежная опора, позволяющая поддерживать привычную форму туловища, а, с другой - гибкое образование, обеспечивающее подвижность туловища и амортизирующую функцию при ходьбе. Физиологические изгибы позвоночника, придающие ему некоторую волнообразность, тоже способствуют выполнению рессорных задач. У новорожденных позвоночник в форме равномерной дуги. Но в процессе освоения движений под воздействием работы мышц происходит формирование изгибов позвоночника, например, шейный лордоз образуется, когда ребенок начинает поднимать голову. Точно по такому же механизму происходит формирование всех остальных физиологических изгибов позвоночника соответственно появлению двигательной потребности и навыков движения.

Большую роль в обеспечении всех функций позвоночника играют не только костные структуры (позвонки), но и межпозвонковые хрящи, и система мягких тканей - мышцы, связки. Хорошо сформированный мышечный корсет, как и связочный аппарат, защищает позвоночник от травм в процессе выполнения многочисленных нагрузок. В дошкольном возрасте и младшем школьном осанка у детей еще неустойчива, со временем она продолжает формироваться и приобретает индивидуальные особенности в зависимости от роста, веса, особенностей обмена веществ и т.д. Заканчивается формирование позвоночника к 20-22 годам.

Специалистами нашего центра проанализированы результаты диагностики и лечения 22,5 тыс. детей разного возраста, обратившихся по поводу нарушений осанки, сколиоза различных степеней, кифоза. Они подтвердили отрицательное значение известных факторов формирования осанки: неполноценного питания, ухудшающейся экологии наших городов, хронических или частых острых заболеваний у детей, даже степени внимательности отношения родителей. Но следует сказать, что в отношении сколиоза все перечисленные причины являются второстепенными, потому что сколиоз нельзя представлять как простое искривление. Всё гораздо сложнее. Неправильно рассматривать проблему сколиоза и еще многих заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей только как ортопедическую. Новейшие научно-практические разработки показали, что это - сложная нейроортопедическая проблема. Первопричины сколиоза лежат не в скелете позвоночника, а далеко за его пределами - в нервных центрах, управляющих питанием и ростом всего костного скелета, формированием правильной трехмерной геометрии тела.
Современные биомеханические исследования нервно-мышечной системы с помощью компьютерного программно-аппаратного комплекса показали, что первые тонкие изменения у детей при сколиозе начинаются с центров головного мозга, точнее - в ядрах мозжечка и ствола мозга.

Мозжечок - вот высший центр и главный конструктор опорно-двигательной системы! Соответственно при каких-то сбоях он становится главным действующим фактором возникновения и развития всех анатомических структурных нарушений опорно-двигательной системы. Многолетний опыт исследований и реабилитации детей разного возраста со сколиозом различных степеней и стадий позволяет высказать авторскую концепцию патомеханогенеза сколиоза. Весь процесс можно представить поэтапно.

Первый - этап нейроишемических нарушений соматотопических центров мозжечка, которые могут возникать вследствие нежелательных изменений в кровоснабжении его полушарий и ствола мозга. Наиболее частыми причинами сосудистых нарушений зафиксированы натальные травмы головы, шейного отдела позвоночника и/или проявившаяся внутричерепная гипертензия.

Мозжечок представляет собой средоточие нервных центров, контролирующих все элементы костно-мышечной системы, опорно-двигательного аппарата - каждое мышечное волокно, каждую костную клетку, связку, сухожилие, сустав. В нем представлен весь человек, но в своеобразном, уродливом для обывательского восприятия виде. Такой мозжечковый фантом человека назван учеными гомункулусом. В черве мозжечка (а это палеоцеребеллум - древний отдел) имеют свое представительство голова, шея, туловище, ноги. Узловые образования - ядра мозжечка, старый его отдел (архицеребеллум) - управляют трофикой и тонической мускулатурой, а также вестибулярным аппаратом. Тонические мышцы способны к длительному сокращению из-за особенностей их малокислородного обмена. Значение тонической мускулатуры в патоморфогенезе существенно: длительное несимметричное сокращение таких мышц может постепенно деформировать кость в процессе ее роста, растянуть связку или изменить биомеханику сустава в растущем организме.

Кора мозжечка, неоцеребеллум, управляет верхними конечностями и фазической (сознательной) скелетной мускулатурой. В целом мозжечок представляется в виде анатомического образования, получающего внутреннюю и внешнюю афферентную сигнализацию. Благодаря наличию системы афферентной сигнализации кора головного мозга получает двойную проекцию сенсорных систем: через ствол мозга и через мозжечок. Мозжечок наделен и собственной системой эфферентного управления, обеспечивая мозжечковый уровень аналитико-синтетической деятельности ЦНС. Как структурный элемент двигательного анализатора мозжечок получает информацию от мышечно-суставного аппарата и через эфферентные системы регулирует рецепторную функцию периферических элементов опорно-двигательной системы. Эфференты мозжечка влияют на надсегментарные моторные образования любого уровня, благодаря чему он осуществляет сложную функцию коррекции и координации движений.

Таким образом, мозжечок предстает как главный конструктор человеческого тела в пространстве, его трехмерной геометрии.

В свое время известный физиолог Леон Орбели на основании многочисленных экспериментов сформулировал концепцию о мозжечке как о высшем адаптационно-трофическом центре, регулирующем функциональную готовность и функциональное состояние всех отделов нервной системы, всех органов и систем организма. Эта роль стабилизатора неврологических функций и трофической регуляции осуществляется во взаимодействии с корой больших полушарий через интрацентральные, вегетативные и гуморальные звенья на основе постоянной афферентной сигнализации.

Второй этап - вегетодистрофических нарушений в ядрах мозжечка и ствола мозга, осуществляющих симпатическую и парасимпатическую иннервацию соответствующих органов и тканей опорно-двигательного аппарата. Эти нарушения проецируются на периферию. Соответственно возникают нарушения с реальной задержкой роста тех частей тела, в регулирующих высших центрах которых возникли вегетодистрофические отклонения. Например, в случае отставания в росте передней части позвоночного столба происходит формирование кифоза, поскольку продолжается нормальный рост дорзальных отделов позвоночника. Если отстает в росте левая сторона позвоночника, формируется правосторонний сколиоз. На данном этапе мозжечок проявляет себя как главный технолог роста человеческого тела. Но без вовлечения в вегетодистрофический процесс ядер ствола не бывает таких грубых нарушений на последующем третьем этапе, как это отмечается при совместном страдании ядер мозжечка и ствола мозга. Если ядра ствола сохранны, то хорошо компенсируют нарушенные сигналы затронутых вегетодистрофическим процессом ядер мозжечка.

Далее наступает третий этап -асимметричного роста туловища. Это гистологический уровень. В случае асимметрии роста тканей во фронтальной плоскости на конечных стадиях формируется сколиоз. Вен-трально-дорзальные диспропорции (сагиттальная плоскость) приводят к кифозу либо гиперлордозу. Неравномерность трофики и роста тканей в трехмерном пространстве для горизонтально-сегментарных структур приводит к их ротации, а затем и к торсии (структурно закрепленной ротации). По такому же механизму происходят скручивание таза и другие нарушения органогенеза, приводящие к деформациям и уродствам. Следствием процессов асимметричного роста тканей является дальнейший четвертый этап - этап формирования неравной длины ног. По нашим данным, разница в длине ног выявляется в половине случаев прогрессирующего сколиоза. Как правило, она увеличивается на 1-2 мм в год, достигая к 20 годам 3-4 см. И этот процесс первичен по отношению к формированию искривления позвоночника. Наоборот, неправильно укорочение одной из конечностей объяснять наличием сколиоза.

Пятый - этап перекоса и перекрута таза. То есть далее со стороны отстающей ноги начинается перекос тазовых костей и начинают работать уже ортопедические (биомеханические) причины развития сколиоза. Происходит перекос таза в сторону укороченной ноги вследствие длительной несимметричной нагрузки на таз по мере отставания роста конечности.

Шестой этап - этап искривления поясничного отдела позвоночника, при этом длительное несимметричное положение позвоночника приводит к его перекосу в сторону перекоса таза с формированием первичной С-образной дуги искривления в поясничном отделе, открытой в сторону короткой ноги.

Если процесс продолжает прогрессировать, то происходит переход к следующему, седьмому этапу - формирования противодуги - вторичной, компенсаторной дуги выше в грудном отделе позвоночника в сторону, противоположную от первичной. Позвоночник приобретает вид латинской буквы S. S-образным сколиозом завершается процесс формирования деформаций в одной плоскости.

Восьмой этап - трехмерные деформации. Если на предыдущем этапе процесс не остановлен, то в продолжение асимметричного роста тканей (см. третий этап) на образовавшихся дугах возможно появление трехмерных деформаций - реберного горба - за счет поворота грудного отдела позвоночника по вертикальной оси с ротацией и торсией позвонков и деформацией грудной клетки.

В зависимости от величины деформации разные авторы выделяют 3-5 степеней сколиоза. По В.Чаклину - 4 степени по углу искривления: 175 0, 1550, 1000 и менее 1000 - когда угол приближается к прямому, тяжелая степень.

Опыт нашего центра позволяет сделать выводы, что высокая результативность в лечении болезни достигается точностью диагностики первопричин. Идеально, когда осмотром и обследованием детей занимаются специалисты. В диагностическом арсенале можно перечислить рентгенографию (стандартную спондилографию и функциональную), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эхоспондилографию (ЭСГ) и сравнительно новые методы - компьютерная оптическая топография, исследование микромоторики. Диагностика первопричин нарушений со стороны мозжечка или ствола либо нарушений восприятия регулирующих сигналов на уровне костно-мышечной системы возможна с помощью комплекса «Микромоторика». Основанный на исследовании микродвижений, метод впервые разработан А.Ефимовым и хорошо зарекомендовал себя в диагностике патологии опорно-двигательного аппарата и нервной системы. При сколиозе исследование микромоторики позволяет определить первопричины нарушений на уровне мозжечка и степень изменений на периферии.

В отношении возможностей поэтапной диагностики сколиоза в соответствии с представленным патомеханогенезом следует обратить внимание на то, что на первом этапе начальных изменений в организме информативна только микромоторная диагностика. С ее помощью возможно отследить тонкие начальные изменения мозжечка.

Второй этап позволяет определить прибор, исследующий энергетику всей вегетативной системы организма и сигнализирующий о нарушениях в работе ее отделов.

На третьем этапе применимы КТ и МРТ, дающие представление о внутренних органных соотношениях.

На четвертом этапе для оценки осанки и рельефа спины лучшим неинвазивным методом считается топографический, с использованием аппаратов компьютерной оптической топографии, дающий инструментальное представление о нарушениях геометрии туловища в различных плоскостях. На данном и последующих этапах обследования применимы все методы антропометрии, рентгенометрии, сколиометрии.

Выявление первопричин позволяет понять механизм формирования болезни и сделать акцент на их устранении. Своевременность и точность диагностики и лечения позволяют избежать последствий сколиоза, а они серьезны. Вместе с позвоночником деформируется грудная клетка - сужаются межреберные промежутки на вогнутой стороне и расходятся в виде веера на выпуклой, иногда вплоть до формирования реберного горба. Кроме того, происходят функциональные и морфологические изменения мышц позвоночника, межреберных и мышц туловища.

Деформация грудной клетки вызывает изменения в легких, где могут появиться участки ателектаза и эмфиземы. Совокупная патология ведет к нарушению функции внешнего дыхания: уменьшается жизненная емкость легких, показатель максимальной вентиляции, увеличивается минутный объем дыхания. Наступают гемодинамические расстройства, которые приводят к развитию «кифосколиотического сердца» - разновидности «легочного сердца».

Недостаточное снабжение кислородом растущего организма сказывается на состоянии головного мозга, дети хуже учатся, быстрее устают, страдают от головной боли, раздражительны. Со сколиозом часто сопряжены нарушения в работе органов брюшной полости, особенно трудно поддающиеся стандартному лечению без учета биомеханики сколиоза.

Комплексная программа реабилитации при сколиозе должна включать все мероприятия, направленные на звенья этиопатогенеза сколиоза, в том числе:

- устранение нейроишемии центров мозжечка и ствола мозга;
- коррекцию вегетодистрофических явлений;
- локальную стимуляцию физиологического морфогенеза методами физиотерапии, ортопедической коррекции, ЛФК, массажа, с использованием тренажеров и лекарственных препаратов.

В связи с особенностями метаболизма костной ткани сложные процессы патологии невозможно ликвидировать быстро. Для достижения эффекта следует трудиться настойчиво и терпеливо в течение 9-12 и более месяцев. Длительные сроки восстановления диктуют необходимость применения технологии семейной реабилитации.

Анатолий ЕФИМОВ,
генеральный директор
межрегионального Центра
восстановительной медицины и
реабилитации,
профессор.
Нижний Новгород.