Соблазн свободного плавания

Сегодня уже ясно, что без расширения хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ решить задачу повышения качества медицинской помощи невозможно. В Комитете Госдумы РФ по охране здоровья на заседании «круглого стола» обсудили вопросы совершенствования правового регулирования деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, затронули проблемы тех самых автономных некоммерческих организаций, которые все сильнее возбуждают медицинскую общественность из-за неясности, что же это за «зверь».

Плюсы и минусы

Открывая заседание, председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Т.Яковлева проинформировала участников о том, что в Госдуме во втором чтении принят законопроект «Об автономных учреждениях», который предоставляет государственным и муниципальным учреждениям большую самостоятельность и свободу. Но этот закон пока что не будет распространяться на медучреждения. В переходе к автономной форме, считает она, есть заметные положительные стороны. Это расширение самостоятельности, отход от затратного сметного финансирования и жесткой бюджетной росписи расходов, материальная заинтересованность работников в качестве работы, возможность повышения зарплаты. Но пока что ЛПУ не готовы к таким преобразованиям: слаба их материально-техническая база, недостаточен уровень финансирования, не обучены работать в новых условиях как руководители учреждений, так и сотрудники, не разработаны стандарты оказания медпомощи и др. Тем не менее уже сейчас необходимо думать о будущем. Поскольку государство не может оплачивать медпомощь по всем статьям, оно должно расширить свободу ЛПУ, дать им возможность заработать что-то самим и тратить эти доходы на развитие организации, лечебного процесса, повышение качества помощи. Реализуемый Национальный проект «Здоровье», отметила Т.Яковлева, направлен на модернизацию здравоохранения, переход на страховой принцип финансирования, чтобы деньги пошли за больным, примером чему уже являются родовые сертификаты. Председатель комитета предложила начать откровенный разговор по поднятой проблеме.

Ее поддержал заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ В.Стародубов. Он, прежде всего, честно признал, что последние законы № 131 и № 95 внесли некоторую сумятицу в систему здравоохранения, ряд субъектов, не вникнув в законодательные акты, вместо того, чтобы сохранить этапность оказания медпомощи, начали предпринимать шаги, которые стали ухудшать систему управления специализированной медпомощью. Когда разрабатывался Национальный проект «Здоровье», все понимали, что основное звено по объему медпомощи - муниципальное, и было принято решение обратить на него внимание. Все материальные ресурсы, включая оснащение, выплаты медперсоналу, направлены сюда. В течение 2006-2007 гг. предстоит решить задачу по созданию необходимой материально-технической и кадровой базы. В то же время возможности для получения одного уровня медпомощи становятся проблематичными, поскольку средние нормативы, сложившиеся по России, разнятся. Так, бюджет здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа составляет 18 млрд руб., а Курганской области - 3 млрд руб. Предстоит разрабатывать минимальные рекомендации по финансированию Программы госгарантий в России и создавать механизмы, которые позволят минимальный подушевой норматив выполнять в каждом субъекте с помощью федерального бюджета или без него в зависимости от возможностей территорий.

Самое тяжелое в психологическом и идеологическом плане - это составить Программу госгарантий. Она должна основываться на тех финансовых возможностях, которые имеются у государства и субъектов РФ, а они не беспредельны, определенные виды медпомощи надо переводить за рамки госгарантий. Здесь и возникает много вопросов, в медицинском и экспертном сообществе нет единого мнения и единого подхода к этой проблеме. То же касается и закона о медицинском страховании. Эти две проблемы взаимосвязаны, и они будут решаться на базе пилотных проектов.

Министерство активно работает над законопроектом о расширении организационно-правовых форм. Прежде чем дать большую самостоятельность руководителям учреждений, предстоит решить ключевой вопрос - наполнить систему обязательного медстрахования и Программу госгарантий финансовыми ресурсами. Запускать медучреждения в свободное плавание с неполным тарифом или дефицитом программы на 25-30% весьма рискованно, поскольку будет дискредитирована сама идея работы этих автономных учреждений, Программа же госгарантий или система ОМС не будут выполнять свои обязательства перед нашими ЛПУ.

А кто тормозит?

Любой управленец сегодняшнего дня знает о несоответствии системы бюджетного финансирования, его механизмов тем задачам, которые ставятся перед системой охраны здоровья. Это утверждение высказала директор ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения профессор Ю.Михайлова:

- Все мы свидетели того, как неправомерное распределение собственности привело к абсолютному расслоению народа в стране, и поэтому любые вопросы, которые касаются какой-то подвижки от государственных форм собственности, встречают отторжение.
 
Не потому ли, задала она вопрос, проект закона о некоммерческих организациях и некоммерческих учреждениях вызвал негативную реакцию со стороны медицинской общественности, науки, за исключением, конечно, представителей Министерства экономического развития и торговли РФ, где он разрабатывался?

Какие подходы видит Ю.Михайлова для того, чтобы ситуация постепенно менялась? Их два: либо оптимизация действующей сети медучреждений как получателей бюджетных средств, что предполагает их инвентаризацию; либо изменение организационно-правовых форм, или реорганизация. Сегодня было бы очень полезно вернуться к опыту нового хозяйственного механизма. Условия предстоящих преобразований- сохранение социальных гарантий. Право граждан на бесплатную медпомощь вообще не должно обсуждаться независимо от формы медучреждения -автономное ли оно или нет, это аксиома. Все изменения с медучреждениями, считает Ю.Михайлова, должны проводиться только тогда, когда они находятся в хорошем или удовлетворительном финансовом положении. Вот почему надо наполнить учреждения финансами, чтобы ЛПУ не было банкротом на следующий день после того, как изменит организационную форму. И несомненно, медучреждения должны иметь возможности для внебюджетной деятельности. Надо разграничить отношения покупателя и производителя медуслуг, каким бы ни было сметное финансирование, оно никогда не изживет иждивенческую устремленность любого учреждения и никогда не будет стимулом конкуренции. Расширение самостоятельности медучреждений станет отличным стимулом перемещения медуслуг из стационарного сектора в амбулаторный.

Какие существуют препятствия, чтобы преодолеть трудности в ближайшие 2 года? Рецидивы командно-административного управления, поскольку не сформирован рынок медуслуг. Препятствием является также стоимость медуслуги, ее изменение в зависимости от изменения ситуации в стране. Сегодня наблюдается неготовность и нежелание руководителей медучреждений что-либо менять, хотя это наиболее легкоустранимый фактор. Это связано с тем, что они, получая достаточно средств от частных услуг, имеют, в общем, неплохие оклады, а значит, менее всего заинтересованы в изменении ситуации. А сегодня надо быть менеджерами и деньги зарабатывать. Налицо недостаточность знаний менеджмента у наших управленцев, и может действительно стоит, чтобы во главе медучреждений стояли не только врачи, но и менеджеры-профессионалы.

Сейчас накоплен опыт в той же стоматологической службе, мы закрываем глаза на то, что она далеко вышла из системы и госгарантий и госучреждения, она развивается сама по себе. А видимо, стоит сформировать пилотные территории, провести эксперимент по развитию разных организационно-правовых форм. И тогда через 2 года можно «положить на стол» все плюсы и минусы этих изменений.

Автономия - это не приватизация

Чем откровеннее высказывались участники «круглого стола», тем острее звучали их выступления. Так, заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья РАМН В.Филатов, напомнив слова президента страны о том, что консолидированный бюджет здравоохранения к 2008 г. составит 1 трлн руб., считает, что, работая над Программой госгарантий оказания медпомощи населению, надо перейти от понятия минимального к понятию максимального, или оптимального, объема медуслуг. Для этого очень важно знать уровень здоровья населения.

- Надо признать, - сказал В.Филатов, - что организаторы отрасли, ученые не смогли донести до практиков, что автономия не есть приватизация, что она вообще не решает вопросов собственности, потому что и государственная, и муниципальная, и частная автономия определяется, прежде всего, формами и методами управления. Расширив права управленцев, их все равно загоняют в русло единой тарифной сетки, сметы, койко-дня и посещений. Это делают финансовые и плановые органы (Минфин и Минэкономразвития России), и ясно, что либо медики не могут с ними договориться и объяснить свою точку зрения, либо для них очень легко управлять именно так, системой здравоохранения или целым социальным сектором. Может, стоит, предложил выступавший,   при Комитете Госдумы РФ по охране здоровья создать рабочую группу из статс-секретарей Минфина, Минэкономразвития, Минздравсоцразвития России, чтобы мониторировать ход эксперимента, регулировать его и принять в будущем нормативные акты.

Важное замечание сделал заместитель председателя комитета Н.Герасименко:

- Вопрос доступности и качества медпомощи, - сказал он, - особенно специализированной,   подсказывает, что надо вернуть муниципальным образованиям полномочия оказывать специализированную помощь, иначе те же кардиология, урология,
неврология, проктология и др. будут вымываться из оказания медицинской помощи в городах и муниципальных образованиях.

Не загоняйте здравоохранение в тупик

Хоть и подспудно, но все же во многих выступлениях звучала мысль, которую высказал заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по образованию и науке академик    РАМН С.Колесников:

- Наше государство хочет не увеличить финансовые налоговые отчисления в сферу здравоохранения, а переложить эти затраты на население. Загоняя здравоохранение в ту пик, его выводят на платные рельсы. В стране сейчас 38% услуг- платные, а это значит, что она исключается из разряда цивилизованных стран и загоняет отрасль в тень. Что надо сделать? ОМС из нестрахового превратить в страховое. У нас оплачиваются услуги по оказанию медстрахования частично, приблизительно, по разным оценкам - 50-60%. Можно больного разрезать и не зашить? Невозможно, а у нас получается, что да.

Вторая правовая проблема - отсутствие минимальных стандартов, правительство не хочет идти на минимальные социальные стандарты оказания медпомощи, потому что они должны покрываться деньгами, а государство не желает их выделять. Потребности общества и затраты государства не совпадают, значит, все надо перекладывать на плечи населения.
Не менее критически прозвучало и выступление заместителя главного врача Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН С.Теодоровича:

- Развитые капиталистические страны показывают нам пример того, что государственное здравоохранение имеет место быть, что оно функционирует успешно. У нас создана система ОМС, которая должна была дополнительно финансировать здравоохранение, а фактически превратилась в основной и главный его источник. Это доказывает, что уход государства не решает проблемы, а только их создает, потому что этот механизм недостаточно эффективен. Попытка создать конкурентную среду среди учреждений здравоохранения, придумав для них новые организационно-правовые формы, не очень удачна. Может ли в современных условиях работать государственное здравоохранение? Да, может. Механизм его совершенствования заключается в том, что системе финансирования следует быть одноканальной, главный врач должен распоряжаться всеми финансовыми ресурсами учреждения независимо от того, откуда они поступают, тогда это будет эффективно работающее учреждение.

Во многие возникшие вопросы внесла ясность заместитель начальника Экспертного управления администрации Президента РФ Н.Найговзина. Закон об автономных учреждениях - это не новая организационно-правовая форма, подчеркнула она, он разрешает изменять тип учреждения. Да, организуется государственное или муниципальное автономное учреждение. В чем его особенности? В том, что учредитель передает особо ценное оборудование, перечень которого будет установлен правительством, и финансирует, обеспечивает автономное учреждение государственным заданием. В законе написано, что объем финансирования не зависит от типа учреждения, то есть права автономных учреждений не будут ущемлены. Это подтверждается тем, что не нужно проходить вновь лицензирование. Те бюджетные классические учреждения, которые не трансформируются, в течение 10 лет могут не менять ни устав, ни печати, ни бланки, они будут считаться по факту прежними. Что касается приватизации в здравоохранении, то такого законопроекта нет. Закон № 95 не исключил оказания специализированной помощи на муниципальном уровне. Первичная медпомощь оказывается и на муниципальном уровне, и на федеральном.

*   *   *

Интересный разговор на «круглом столе» вылился в конкретные рекомендации. Его участники считают, что гарантированные Конституцией РФ права граждан по оказанию медпомощи реализуются не в полном объеме, что связано с общим уровнем развития здравоохранения. Они обратили внимание на то, что государственная политика в сфере охраны здоровья граждан требует укрепления законодательной базы, а реформирование должно быть направлено на повышение доступности и качества медпомощи, что требует расширить финансовую, хозяйственную самостоятельность государственных и муниципальных учреждений отрасли. Но участники также пришли к мнению, что уже сейчас надо искать внутри самой системы здравоохранения новые формы работы, подходы к расширению самостоятельности ЛПУ. Свои рекомендации они адресовали Правительству РФ, Министерству здравоохранения и социального развития РФ.

Валентина ЗАЙЦЕВА.