Достаток как отражение усилий

Нынешний год оказался одним из самых непростых для российской системы обязательного медицинского страхования. Финансирование заведомо дефицитной программы ОНЛС, участие в реализации Национального проекта «Здоровье», необходимость формировать территориальную Программу госгарантий в условиях, когда изменилась система расчета повышающих коэффициентов для субъектов РФ, - всё это потребовало от региональных фондов ОМС быть в постоянной готовности «перестраиваться на марше».

О предварительных итогах работы в 2007 г. и планах на следующий год рассказывает исполнительный директор Иркутского территориального фонда ОМС Сергей ШОЙКО:

- Если говорить об исполнении бюджета фонда, он совпадает с планом на 99,9%. Все основные параметры доходной части - единый социальный налог, платежи администрации области на страхование неработающего населения, дотации Федерального фонда ОМС - выдержаны в соответствии с расчетными показателями. Это позволит также на 100% исполнить план по расходам на финансирование территориальной программы ОМС. Другой вопрос: как это удается?

Уроки конструктивной работы

При всей своей самостоятельности территориальные фонды ОМС не могут работать в полном отрыве от органов управления здравоохранением, администрации региона и законодательных органов власти. Решение многих оперативных вопросов, особенно финансовых, невозможно без согласования с органами власти и без их поддержки. Что касается Иркутской области, ФОМС традиционно работает в тесном контакте с Законодательным собранием, и администрация региона достаточно глубоко вникает в дела фонда.

Тем не менее всякий раз, когда возникает потребность внести коррективы в бюджет фонда ОМС, нам приходится тщательно готовить обоснование необходимости таких изменений, доказывать на цифрах. Попытки идти на конфронтацию, чтобы добиться дополнительных финансовых вливаний со стороны бюджета, здесь не просто неуместны, а вредны. Как показывает опыт, только дипломатические отношения с органами власти могут быть результативными. И недавние события в очередной раз убедили нас в этом.

В 2007 г. с проблемой, как заполнить внезапно возникшую финансовую брешь, столкнулись все региональные фонды ОМС. Постановление Правительства РФ № 102 разрешило субъектам Федерации, которые не могут уложиться в лимит финансирования системы дополнительного лекарственного обеспечения, взять недостающие денежные средства из территориальных фондов ОМС. Разумеется, фонды выполнили это постановление, чтобы не допустить кризиса в системе льготного отпуска медикаментов и не спровоцировать социальную напряженность в своих регионах. Однако сами бюджеты фондов, к тому моменту уже давно сверстанные и утвержденные, оказались дефицитными. Так, в I квартале 2007 г. Иркутский ФОМС перекинул 23 млн руб. и во II квартале еще 71 млн руб. на лекарственное обеспечение льготников Приангарья. В результате в системе ОМС возник дефицит средств.

Мы создали рабочую группу от правления Иркутского ФОМС, провели расчеты, какого объема средств недостает для реализации территориальной программы обязательного медстрахования в текущем году, и подняли этот вопрос перед администрацией Иркутской области и депутатами областного Законодательного собрания. Устранить данную проблему возможно было только одним способом - увеличить платеж администрации области на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Но это потребовало бы внести коррективы в региональный бюджет, что также непросто. Тем не менее и губернатор, и депутаты признали доводы правления ФОМС убедительными и внесли необходимые изменения в областной бюджет. Благодаря этому в Иркутской области не произошло срыва по выполнению программы ОМС, что означало бы ограничение доступности и качества медицинской помощи населению. Благодаря тому, что областной бюджет выделил нам 57,9 млн руб., ФОМС смог справиться с образовавшейся финансовой брешью.

В то же время надо признать, что не все территории могут позволить себе в середине года вносить изменения в бюджет на такие серьезные суммы. Или не все территориальные фонды ОМС могут находить общий язык с региональными органами власти. И в некоторых субъектах РФ, насколько я знаю, из-за дефицита, возникшего в системе ОМС, вынуждены были снижать тарифы на медицинские услуги. Вряд ли такой способ «профилактики социальной напряженности» - когда деньги на решение одной социально значимой проблемы берут из другой социально значимой области - можно считать оптимальным. Хочется верить, что на федеральном уровне из этой ситуации будут сделаны соответствующие выводы и системные ошибки при расчете и организации льготного лекарственного обеспечения больше не повторятся.

Ресурсы и резервы

Расхожее выражение «денег много не бывает» не всегда отражает истинное положение дел, особенно в здравоохранении. Зачастую недостаток финансов - это всего-навсего неумение руководителей отрасли или отдельных лечебных учреждений использовать имеющиеся ресурсы для экономии денежных средств и находить дополнительные резервы пополнения бюджета. Если говорить о системе обязательного медицинского страхования, здесь два основных источника поступления финансовых средств, которые в это же время можно рассматривать как резервные - платеж на неработающее население и единый социальный налог. При правильно выстроенной стратегии работы фондов ОМС с администрациями регионов и предприятиями-плательщиками ЕСН объем финансовых поступлений из этих источников может быть значительно увеличен.

В Приангарье платеж на обязательное медстрахование неработающего населения постоянно из года в год увеличивается. В 2006 г. бюджет области перечислил в ФОМС на эти цели 1 млрд 432 млн руб., в 2007 г. - 1 млрд 717 млн руб. плюс те самые 57,9 млн «сверх плана». На 2008 г. запланирован рост платежа на неработающее население до 2 млрд 372 млн руб.

Что касается единого социального налога, план поступлений этих средств в бюджет территориального ФОМС также выполняется. В Иркутской области фонд ОМС самостоятельно рассчитывает объем поступлений ЕСН, используя данные областного Департамента экономики и Управления финансов о фонде оплаты труда. Примечательно, что расчетные показатели, подготовленные фондом, как правило, оказываются значительно выше, чем расчеты налоговой службы, и полностью оправдываются. Думаю, это связано и с более точным подходом к расчету размеров налоговых поступлений, и с тем, что ФОМС осуществляет постоянный контроль за налоговыми поступлениями. По итогам каждого квартала наши специалисты отправляют должникам письма-напоминания о необходимости погасить перед системой обязательного медстрахования задолженность по ЕСН.

В части внутриведомственных ресурсов и резервов финансовых средств для лечебных учреждений, прежде всего, говорить нужно о выполнении ими муниципального заказа и задания в рамках Национального проекта «Здоровье».

Следить за исполнением муниципального заказа - одна из важнейших задач регионального фонда ОМС. Даже по прошествии нескольких лет работы в условиях заказа не все лечебные учреждения научились планировать объемы стационарной помощи и развивать стационарозамещающие технологии. Как показывает анализ, проведенный страховыми медицинскими организациями Иркутской области по итогам первого полугодия 2007 г., среди дефектов качества медицинской помощи основной - необоснованная госпитализация. Есть муниципальные образования, где необоснованными оказываются до 30% от общего количества госпитализаций. Желание лечебного учреждения таким образом получить максимально больше средств из ФОМС понятно. Но наша задача не допустить нерационального использования дорогостоящей стационарной койки, и все свои обязательства в этой части мы будем выполнять.

При этом территориальный ФОМС и страховые медицинские организации выполняют и функцию защиты прав пациентов. Высказывались опасения, будто рамки муниципального заказа заставят лечебные учреждения отказывать пациентам в стационарной помощи, что повлечет рост числа запущенных случаев, летальности, обращений в скорую помощь. Ничего подобного не произошло. Резерв муниципального заказа таков, что позволяет лечить стационарно всех, кому это действительно показано. По данным ФОМС и страховых медицинских компаний, в области не было случаев необоснованного отказа от госпитализации, что повлекло бы ухудшение состояния пациента. Что же касается жалоб самих пациентов, в основном это жалобы на необоснованное взимание платы за медицинские услуги и невозможность реализовать законное право выбора лечебного учреждения. Любые нарушения прав пациентов не остаются безнаказанными. За каждый из выявленных дефектов оказания медицинской помощи страховые медицинские организации применяют к лечебному учреждению штрафные санкции.

Не говорите «дайте денег»...

Резервы финансирования лечебных учреждений - это тема, с которой я постоянно выступаю перед руководителями здравоохранения городов и районов Иркутской области. Один из резервных источников - штрафные санкции, которые налагаются на лечебные учреждения за низкое качество лечения. Второй - нецелевое расходование денежных средств. Речь идет о расходовании средств ОМС на статьи, не входящие в тариф на оказание медицинской помощи. Третий резерв - недополучение денежных средств по Национальному проекту «Здоровье», в частности по дополнительной диспансеризации.

Казалось бы, что мешает поликлинике заработать 540 руб. за обследование одного пациента? Между тем по результатам первого полугодия 2007 г. лечебные учреждения Иркутской области недополучили по этой статье 19,3 млн руб. Учитывая менталитет россиян, которые заботиться о своем здоровье не привыкли, государство предоставило им возможность пройти полное медицинское обследование бесплатно. В свою очередь от лечебных учреждений требовалось так организовать работу по диспансеризации, чтобы человек мог пройти всех специалистов и сдать анализы в максимально короткие сроки. Но, к сожалению, даже самая благая идея у нас нередко оказывается невыполнимой по причине слабой организации.

Сегодня план по диспансеризации бюджетников выполнен менее чем на 50%. Есть муниципальные образования, где уровень еще ниже, чем среднеобластной. В то же время есть районы, где диспансеризация проводится активно и план выполнен на 77-86%. Иркутский ФОМС совместно с Департаментом здравоохранения администрации области направляют письма в адрес руководителей муниципальных образований. Мы просим администрации городов и районов вмешаться в эту ситуацию, активизировать работу лечебных учреждений по дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы. Убеждаем, что это не просто «мероприятие», а социально значимая работа. Клинические результаты диспансеризации прошлого года показали: всего 23% из числа тех иркутян, кто прошел обследование, относятся к 1-й группе здоровья. Остальные нуждаются в пристальном врачебном внимании.

В Иркутской области уже началась дополнительная диспансеризация детей-сирот. Предстоит обследовать воспитанников 52 домов ребенка и интернатов. Определены 32 муниципальных учреждения здравоохранения, где будет проводиться диспансеризация. Первые реестры уже начинают поступать в филиалы ФОМС. За выполнение этой работы поликлиники могут получить 8 млн 489 тыс. руб. Я говорю «могут получить», поскольку важным критерием является качество проведенной диспансеризации, его проверяют все: и Департамент здравоохранения, и Росздравнадзор, и страховые медицинские компании. Каждый реестр, представленный к оплате в ФОМС, проходит сверку с компьютерной программой, и если данному пациенту хотя бы одно исследование из списка не проведено, реестр не принимается к оплате. Сверяются даже сроки: терапевт должен посмотреть пациента после всех специалистов и на основании данных обследования сделать заключение. Если в документах идет несовпадение по датам, программа отбраковывает такие реестры. Наша цель - не просто отдать деньги в лечебные учреждения, но отдать их за честно проделанную работу.

В целом, подводя итоги уходящего года, могу сказать, что он не был легким ни для здравоохранения, ни для системы обязательного медицинского страхования. К сожалению, Иркутской области, как и многим другим субъектам Федерации, пока не удается сформировать бездефицитную территориальную Программу госгарантий, в этом вопросе мы зависим от возможностей региональной казны. Тем не менее есть и достижения: бюджет Иркутского ФОМС на 2008 г. более оптимистичен в сравнении с предыдущим периодом. Мы смогли предусмотреть в нем средства на индексацию заработной платы и повышение расходов на технологические статьи. Да, бюджет-2008 не идеальный, но в кругу медиков я могу сказать честно: поступательное движение есть.

Подготовила Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Иркутск