Под гнетом показухи

«Качество медицинской помощи», «управление качеством медицинской помощи», «система управления качеством медицинской помощи». О чем это? Запросив в Яндексе любое из этих сочетаний, вы узнаете, что оно на устах у организаторов здравоохранения, законодателей, преподавателей, страховщиков, разработчиков автоматизированных систем. То есть не нужно бить в колокола. Иначе мож- но подумать, что медики до сих пор занимались не тем. Чем тогда управляла вся государственная система здравоохранения? Поликлиники, станции скорой помощи, медицинские стационары - разве это не системы управления, тщательно продуманные, ориентированные на конкретные задачи? Чем, если не управлением, заняты главные врачи, их заместители, заведующие отделениями?

Отчего вдруг оживились «заместители по качеству», которые всегда довольствовались контролем за выдачей больничных листов? И вот уже три уровня контроля качества, специальные обязанности заведующих отделениями, специальная отчетность, привязка к финансированию, циклы усовершенствования по качеству.

В нормальном сознании слова «медицинская помощь» ассоциируются с выздоровлением и жизнью или с неудачей и смертью, с итогом, с эффективностью. О медицине всегда судили по бесспорным критериям: по клиническим исходам, по заболеваемости и своевременности выявления болезней, по структуре диспансерных групп, длительности ремиссий и частоте обострений, по летальности и смертности. Не по какому-то «качеству», которое еще надо объяснять и истолковывать, а по очевидным для каждого результатам.

Да, деятельностью медиков надо управлять. То есть направлять их к цели, обеспечивать согласованность их усилий, вникать в смысл их поступков, чтобы исправлять, подправлять и вместе с ними потом отвечать за результат. Это высокопрофессиональная и ответственная работа. Она велась всегда. Она сложна, разнообразна, но выражается в совершенно конкретных формах. Это ряд способов, обеспечивающих оценку и повышение квалификации врачей, подстраховку менее опытных, своевременное обнаружение и исправление ошибок, организацию преемственности, эффективное стимулирование, обеспечение врача всем необходимым, рациональную расстановку кадров. Сегодня эта деятельность затруднена огромными объемами информации, которые надо усваивать, чтобы принимать наиболее верные решения (потому и нужна автоматизация). Но она ведется. Повседневно. С умом и сердцем.

И вдруг необходимую, нешумную, кропотливую и ответственную работу, нацеленную на четко измеряемую эффективность, заслоняют громкой кампанией за некое «качество». А оно, оторванное от результата, маячащее само по себе, - такая же ирреальность, как улыбка йоркширского кота, гуляющая отдельно от кота. Нам демонстрируют то, что наблюдала Алиса в Стране чудес: патологию сознания, когда форма и содержание живут отдельно, следствия не вытекают из причин, а действия не имеют отношения к целям.

«Зачем эффективность? - внушают нам. - Ну, сказали однажды первые лица государства, что управлять надо по конечному результату. Так ведь однажды. Не заниматься же и вправду анализом результатов. Возьмемся лучше за качество. В отрыве от результатов за него еще никто не брался». В Зазеркалье такие психические странности, конечно, любопытны и забавны. Но шутки плохи, если они проникают по эту сторону Зеркала.

Вынужден привести цитату из интервью одного из руководителей страховой компании. Из него узнаем следующее: «Прежде чем компания оплатит счет за лечение, данные о процессе его лечения будут тщательно проверены в рамках многоуровневой системы контроля качества медицинской помощи. Мы придерживаемся наиболее современной трехуровневой технологии. Она включает первичный скрининг реестров пролеченных больных, медико-экономическую экспертизу, в процессе которой проводится углубленный скрининг, а также селективный анализ качества... По полученным результатам мы формулируем предложения по улучшению качества медицинской помощи... В случае выявления нарушений применение к лечебным учреждениям финансовых санкций позволяет реализовать принцип финансирования медицинских услуг в зависимости от их объема и качества».

Вот оно - новое слово в здравоохранении! Вот смысл этих странных сочетаний: «качество медицинской помощи» и «управление качеством»! Всё сведено к набору «услуг». Фокус прост: ведь качеством не управляют, его контролируют. Это не одно и то же. Управлять - значит разделять ответственность за результат. Тут надобно владеть профессией, много знать, а еще и немало уметь, чтобы других поправлять и рассказом, и показом. Для контроля же, о котором толкует руководитель-страховщик, ни знаний, ни умений, ни видеть перед собою пациента, ни выслушать и понять врача - ничего не требуется. Сравнивай факты с неким стандартом и благоденствуй.

Вы спросите, какой может быть в медицине стандарт? Какой введут. Врачи пусть его вызубрят. Это не важно, что в институте их учили медицине, клиническому мышлению, постоянному самообразованию, а не стандартам. Важна простота процедуры для контролера: сверяй «объем и качество услуг» с расписанием и отвечай: совпадает - не совпадает. Тогда и профессионалы не нужны, тем более такие, которые берут на себя ответственность (они, глядишь, и от других того же потребуют). Нужны счетчики. Много счетчиков.

И они уже есть. Приходят в больницы, считают орфографические ошибки и число дневниковых записей. Приходят в поликлиники и считают ими же придуманные «талоны амбулаторного больного» с 23 пунктами, выявляют дубли, грозят штрафами. Заведующих отделениями заставляют учитывать, сколько раз те проверяли истории болезни у своих врачей. И судят о заведующих по этим числам, а о работе врачей - по числу талонов. Чем больше талонов, чем чаще больные будут ходить к врачу, тем лучше. Иначе меньше заплатят.

Заместители главного врача теперь не просто заместители, а «второй уровень экспертизы». Им тоже велят отчитываться о проверке историй болезни. А над ними - «заместитель по качеству», третий уровень. А дальше - ТФОМС, МИАЦ. Вот и компания, о которой речь шла выше, туда же, тоже с тремя уровнями. Как же иначе? «Наиболее современная технология». И народ уже призывают контролировать своих врачей. Все на борьбу за качество!

Объявляются планы грандиозной работы над стандартами во всех областях. Взрослые люди при должностях рассчитывают количество пеленок на младенца с точностью до одной десятой. Лихо сочиненные стандарты вставляют в автоматические программы и о работе врача судят по их соблюдению. И формы, формы, дополнительные учетные формы. И подписи, подписи, подписи...

Хоть что-то в этом обилии хоть как-то соотносится с результатами медицинской помощи, с клиническими и демографическими показателями? А ничего и никак. Нет о них речи. Не вписываются они в такое управление. У него другие цели. Государство начинает вкладывать в медицину деньги. Самое время избыточным структурам в системе здравоохранения проявить кипучую деятельность, заявить, что они - на коне и с шашкой, что без них - ну никак. Проявиться, не задевая занятых настоящим делом врачей, не мешая им лечить больных, они не могут. Чтобы не мешать, а содействовать, нужны профессиональные знания, аналитические способности и чувство ответственности. А где взять? И зачем, когда есть простые пути и свобода рук?

Получается, что о медицине судит тот, кто не лечит, не видит больного и не слышит врача. По какому праву? Отвечаем: по присвоенному. Медицинская помощь измеряется количеством услуг, потому что контролер умеет только считать. Для чего тогда стандарты прилагают к конкретной ситуации? А как же: пусть радость на всех одна, на всех и беда одна.

Как после этого объяснять, что больница - не отель, врачи - не обслуга, медицинская помощь - не стандартный набор услуг, страховщик - не хозяин гостиничного бизнеса, надзирающий за тем, чтобы временные постояльцы получили за свои деньги желаемый сервис. Медицина, берущая на себя ответственность за жизни и смерти, основана на иных началах. Кому это доказывать? Кому объяснять, что чиновник и финансист нужны, чтобы следить за соблюдением некоторых правил и ограничений, но не для того, чтобы указывать врачам, как лечить?

Но и смириться невозможно. Ведь в нашем наследстве не только уродливые кампании - то за ежегодные осмотры, испоганившие термин «диспансеризация», то за отделение диагностических центров от лечебных учреждений, то за вытеснение поликлиник семейными врачами, то бог знает за что. Мы еще и наследники надежной, завидной зарубежным спецам организации здравоохранения, работавшей не на показуху, а на результат. Это она во время страшной войны возвращала в строй 70% раненых и не допустила эпидемий ни в тылу, ни на фронте. Это она в послевоенные годы, несмотря на бедность, выделила и отладила первичный этап медицинской помощи (участковую службу и скорую помощь), обеспечила эффективную диспансеризацию населения, развитую узкоспециализированную медицинскую помощь, стройную систему повышения квалификации врачей. Не представляю, что те, кто это создавал, сказали бы о трехуровневом «управлении качеством», об этом трехэтажном оскорблении и опошлении медицины и организации здравоохранения. Догадываюсь только, что они соскребли бы со здравоохранения всё, что прилипло к нему после них, прилипло и хочет править бал. Ах, если бы... Ничего больше и не требуется.

Некому это сделать. А нынешняя показуха опаснее всего, что было до сих пор. Появились новые мощные силы - Рубль и Автоматизация. Приложите их к тем точкам, которые побуждают медиков мыслить, учиться, измерять результат, находить причины неудач и успехов, - эффективность медицины возрастет. Направьте те же силы в обход врачебной и организаторской мысли - и получится тупой и бездушный пресс. Он будет давить всё без разбора. Будет ухудшать и удорожать результаты. И именно этим, по логике Зазеркалья, радетели качества будут опять и опять доказывать свою необходимость.

Я преувеличил? Нет? Вы согласны? Сколько тех, кого это тревожит? А не извлечь ли нам хоть какую-то пользу из этого согласия? Например, сделать его достоянием тех, кто способен не только понять проблему, но и заняться ею. Я готов отвечать за свои слова и за это «подстрекательство».

Но кто адресаты? Губернаторы? Министры? Общественная палата? Кому нужна результативная медицина? Дайте ответ! Не слышу ответа...

Владимир ТАВРОВСКИЙ,
доктор медицинских наук,
профессор.
Кировская областная клиническая больница.