«Скорая» опять на пороге перемен

Почти 10 лет назад, а если быть предельно точным, то 15 сентября 2000 г. врач московской станции СМП Людмила Абашкина получила удостоверение Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи № 1. С этого началась история созданного по инициативе Российской академии медицинских наук и Московского государственного медико-стоматологического университета сообщества сотрудников «скорой».

Четыре важные задачи

Насколько это было необходимо, неужели многолетний труд врачей и фельдшеров до той поры не был оценен? Соответствует ли уровень образования и образованности медицинского персонала «скорой» современным требованиям цивилизованного общества? Как живет и трудится главный участник, приходящий на помощь пациенту при неотложных состояниях, природных и иных катаклизмах? Вот лишь краткий перечень вопросов, которые мы задали, прежде всего себе, планируя длительную, кропотливую, непростую, во многом непрогнозируемую работу. Однако, без особых колебаний, невзирая на многочисленные порой недоумения (почему, к примеру, скорой помощью должен заниматься стоматологический вуз?!), с большим энтузиазмом принялись за дело. Руководствовались мы при этом следующими аргументами:

- согласно официальным данным, скорая медицинская помощь - самый массовый вид медицинской помощи населению страны, ежегодно осуществляющая более 50 млн выездов к пациентам;

- демографическая ситуация в стране, обусловленная высокой смертностью населения от сердечно-сосудистых заболеваний, требовала расстановки правильных акцентов: к людям пришло понимание, что при острой боли в груди, высоком уровне артериального давления, приступе аритмии или тяжелой одышке, следствием чего может быть смертельный исход, каждый должен набрать две до боли известные цифры «03»;

- врач или фельдшер СМП - это не только специалист, профессионально оказывающий немедленную помощь, способный верно в считанные минуты определить единственную в конкретной ситуации тактику ведения пациента;

- где изыскать ресурсы для улучшения работы «скорой»?

В качестве первого шага было решено улучшить качество медицинской помощи на догоспитальном этапе - этапе СМП. Для этого предстояло приобрести опыт использования клинических рекомендаций по ведению больных с неотложными состояниями или синдромами, требующими ургентной помощи, разработать стандарты медицинской помощи, улучшить систему профессиональной подготовки и переподготовки врачей и фельдшеров СМП, в том числе с помощью дистанционных технологий, привлечь молодых специалистов к научно-практической деятельности СМП. Встали и другие вопросы - улучшить возможности общения сотрудников разных станций СМП, проводя конференции, семинары, используя интернет-ресурс, специальную литературу, создать систему, способствующую росту престижа «скорой» в стране.

Почему начали с лекарств

О том, что без стандартов не обойтись, ясно было всем. В подготовке их приняли участие сотрудники Московского государственного медико-стоматологического университета, Самарского госмедуниверситета и многие другие ведущие учреждения страны. Работа над ними включала несколько этапов.

На первом (2000-2005 гг.) были организованы и проведены клинические исследования лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения на станциях СМП. Они стали первыми в стране открытыми контролируемыми многоцентровыми клиническими исследованиями. Это не означало, что были предложены совершенно новые направления терапии на догоспитальном этапе. Нет, многие из них были хорошо известны в стационарах, но по каким-то причинам не нашли своего места на «скорой». Среди них такие, как БАНТ - эффективность небулайзерной терапии, которая была отмечена у 4539 больных бронхиальной астмой в 32 городах России и Казахстана, показавшая хороший результат (97,6%), уменьшение частоты госпитализаций и повторных вызовов; КРИЭК - применение нифедипина и каптоприла при неосложненном гипертоническом кризе (ГК) - у 2187 больных в 18 городах России и Казахстана, показавшее высокую эффективность (89,6%) купирования ГК пероральными лекарственными препаратами, уменьшение частоты госпитализаций и повторных вызовов соответственно в 2,5-3 раза; ЭЛОК -применение эналаприлата (энап Р) при осложненном гипертоническом кризе у 194 пациентов в 6 городах России и подтвердившее эффективность лечения ГК у подавляющего большинства больных (89,6%); НОКС - применение нит-роспрея и внутривенной формы нитроглицирина у 252 пациентов с острым коронарным синдромом в 13 городах России и доказавшее не меньшую эффективность сублигвального использования нитроглицерина; ЭБИВА - сравнение аналгетической активности (лор-ноксикам, кеторалак) и безопасности парантерально вводимых растворов нестероидных противовоспалительных препаратов (1021 пациент, 11 городов России); АЗЭТ - эффективность лечения острых аллергических заболеваний антигистаминными препаратами второго-третьего поколений; и др.

Всё это подтвердило, что их надо активнее внедрять в практику. Создана система оказания медицинской помощи при острых сосудистых катастрофах - острый коронарный синдром (внедрены экспресс-технологии с использованием тропонина, тромболизис внедряется на большом количестве станций уже на протяжении последних 5 лет), инсульт (создан алгоритм протективной защиты мозга с использованием современных лекарственных средств, в частности цитиколина - цераксона и др.). Особое место уделяется вопросам разработки медикаментозной помощи при острых алкогольассоциированных состояниях, направленных на защиту поврежденных органов, и др.

Параллельно были затрачены усилия на работу с литературой, посвященной неотложной медицине. Были переведены на русский язык и адаптированы к нашим условиям рекомендации многих научных обществ, опубликованные в последние годы. В итоге получился документ, основанный на доказательных исследованиях, опыте ведущих вузов и НИИ России и подтвержденный на практике.

На следующем этапе мы передали стандарты в Министерство здравоохранения и социального развития  РФ,  для  экспертной оценки разослали их в департаменты здравоохранения и станции СМП более 100 городов РФ. В обсуждении приняли участие руководители министерств здравоохранения республик и областей; главные внештатные специалисты по СМП, руководители городских департаментов здравоохранения; главные врачи больниц скорой помощи, а также заведующие кафедрами скорой медицинской помощи, главные и старшие врачи станций СМП и др. Министерство утвердило 46 стандартов. Среди них в классе «болезни системы кровообращения»: острый инфаркт миокарда; стенокардия; болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением; нарушения сердечного ритма; инсульт и т.д.

Знания – надежная опора

Для реализации планов Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) по улучшению системы образования специалистов СМП на первом этапе стало необходимо создать научно-практическую библиотеку СМП. Для этой цели подготовили учебники для фельдшеров и врачей, клинические руководства, в том числе по дистанционному образованию, монографии по фармакотерапии неотложных состояний, методические рекомендации по оказанию скорой помощи на догоспитальном этапе и др. Причем все указанные материалы были утверждены соответствующими структурами и рекомендованы в качестве учебных пособий для медицинских колледжей и вузов РФ.

Для реализации до- и последипломного образования подготовили и утвердили образовательные программы, сертификационные циклы и циклы усовершенствования по всем разделам скорой помощи. Сегодня ННПОСМП совместно с профильными кафедрами МГМСУ осуществляет образовательную программу Минздравсоцразвития России по СМП (острые сосудистые и травматические катастрофы) для преподавателей медицинских колледжей страны. Знания студенты и курсанты получают на лекциях, клинических разборах больных, в симуляционных классах, в ходе тестовых заданий, экзаменов и др. В качестве дополнительных ресурсов для повышения квалификации сотрудников СМП создали сайт ННПОСМП и специальные журналы «Врач скорой помощи» и «Неотложная терапия», открыты рубрики по СМП более чем в 15 журналах, выпускаемых в РФ и т.д.

ННПОСМП постоянно организует выездные региональные конференции в разных регионах России. За прошедшие годы таких конфренций проведено более 100. Члены общества активно участвуют в национальных конгрессах кардиологов, терапевтов, пульмонологов, ежегодном Российском конгрессе «Человек и лекарство» и др. В 2009 г. проведена 1-я Международная конфренция «СМП в мегаполисе».

Кадры, которые решают всё

Важным итогом работы ННПОСМП стала организация и проведение в Москве в октябре 2005 г. I Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи и «круглого стола» в Государственной Думе РФ в декабре 2005 г. Решения съезда сыграли главную роль в привлечении общественного интереса к скорой помощи. Интересным проектом общества стала инициатива проведения юбилеев станций СМП, и они состоялись в Сарапуле, Троицке, Великом Новгороде, Якутске, Новотроицке, Сургуте, Северодвинске, Краснодаре, Волгограде и др. Поскольку трудно себе представить сегодня работу «скорой» без кадров высокой квалификации, то важным разделом работы стало самообразование врачей, повышение их мотивации к непрерывному совершенствованию и пополнению знаний. Общество взяло на себя подготовку интернов, ординаторов и аспирантов. На базе кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ подготовлено более 40 клинических ординаторов, 10 аспирантов и 25 интернов по специальности «врач скорой помощи», врачами СМП защищено 3 докторских и 9 кандидатских диссертаций.

2007 г. ознаменовался новым этапом развития СМП в стране - состоялся II Всероссийский съезд врачей скорой медицинской помощи. Делегатами съезда стали 570 представителей из 69 субъектов Российской Федерации. В своих выступлениях они отмечали, что реализация Национального проекта «Здоровье» позволила за сравнительно небольшой срок достичь существенных сдвигов в области охраны здоровья российских граждан. Благодаря проекту повысились денежные выплаты медицинским работникам «скорой». Расходы с начала года составили 2,994 млрд руб. Это позволило привлечь в службу СМП дополнительные медицинские кадры и привело к снижению коэффициента совместительства врачей. При реализации мероприятий Национального проекта «Здоровье» удалось обновить каждую третью работающую на линии автомашину и существенно сократить время доезда бригады «скорой». Почетные грамоты, вручение значков «Отличнику здравоохранения» также сыграли положительную роль в работе с кадрами.

Во всероссийских конкурсах на звание «Лучший врач года», которые проводятся с 2000 г., 14 наших врачей стали его победителями, 3 из них удостоены высшего приза конкурса «Хрустальной Ги-гиеи». А в этом году впервые в Положении о конкурсе появилась самостоятельная номинация - «лучший врач скорой медицинской помощи».

В соответствии с предложением Минздравсоцразвития России о совершенствовании нормативной базы кадрового менеджмента по специальности «скорая медицинская помощь» ННПОСМП начало подготовку создания новой образовательно-кадровой модели врача скорой медицинской помощи. Главным в этой модели является непрерывное профессиональное развитие, начинающееся после завершения базового медицинского образования и продолжающееся в течение всей профессиональной жизни каждого врача. Международный опыт Великобритании, Австралии, Германии, некоторых штатов США и многолетний опыт подготовки врачей СМП в Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург), С.-Петербурге и МГМСУ доказывает, что задача может быть достигнута путем создания системы непрерывного внутривузовского/постградуального образования, при котором мотивация и выбор специализации происходят уже на младших курсах.

В этой связи мы предлагаем ряд шагов по оптимизации подготовки специалистов СМП. Среди них -повысить требования к выпускникам по специальности «лечебное дело» - к уровню компетенций в вопросах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, разработать и внедрить систему непрерывной «сквозной» профессиональной ориентации студентов на получение данной специальности на всех уровнях до- и последипломного образования. Система должна в рамках единого 6-летнего обучения в медицинском вузе уже на младших курсах обеспечить студенту возможность получить знания и навыки по специальным дисциплинам (набор «кредитов») с прохождением производственной практики на станциях СМП и в отделениях неотложной помощи, начиная с должностей медицинской сестры после 3-го курса и фельдшера или помощника врача СМП - после 4-го курса, сертификацией и присвоением квалификационной категории по полученной специальности и др. Также важно в связи с существованием в России безврачебных бригад СМП обеспечить возможность профессионального усовершенствования для фельдшеров, имеющих стаж работы на «скорой». В настоящее время Минздравсоцразвития России для снижения нагрузки на службу СМП, количества необоснованных вызовов и вызовов к хроническим больным проводит работу по совершенствованию деятельности службы неотложной медицинской помощи. Для этой цели создана рабочая группа профильной комиссии «терапия и врач общей практики».

Сегодня ННПОСМП - это большой отряд профессионалов, в нем состоит 3871 человек. Это мощный потенциал, способный решить самые насущные вопросы. На предстоящей юбилейной конференции, которая впервые в истории СМП пройдет совместно с конгрессом терапевтов, будет продолжена работа по стандартизации и обеспечению преемственности всех служб, интеграции в государственные программы по улучшению здоровья населения, страхованию персонала, внедрению новых диагностических и лечебных технологий, практике проведения клинических исследований, симуляционного обучения и др. Словом, работа СМП продолжается, а ее результаты послужат дальнейшему укреплению здоровья наших соотечественников.

Аркадий ВЁРТКИН,
руководитель Национального
научно-практического общества
скорой медицинской помощи,
заведующий кафедрой
клинической фармакологии,
фармакотерапии и скорой
медицинской помощи МГМСУ,
доктор медицинских наук,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ.