Деньги на детей -это не расходы

Уже прошло немало времени с тех пор, как завершил свою работу IV Европейский конгресс педиатров, но темы, обсуждавшиеся на нем, не дают покоя. Вновь и вновь мысленно возвращаюсь к тому разговору, который касался подготовки кадров и совершенствования медицинской помощи детям. Особенности вузовской подготовки педиатров стали предметом обсуждения на «круглом столе» по педиатрическому образованию в Европе. В докладе академика РАМН Н.Володина были отражены исторические этапы формирования отечественного педиатрического образования, а также произошедшие за последние десятилетия изменения, которые в конечном итоге содействовали признанию в ряде стран (в т.ч. и в некоторых штатах США) диплома педиатрического факультета наряду с лечебным факультетом.

Судя по выступлениям, целесообразность направленного педиатрического образования диктуется рядом соображений, в том числе и тем, что даже за рубежом всё чаще оказание первичной помощи обеспечивается не врачами общей практики (ВОП), а именно педиатрами.

Вместе с тем резонно прозвучало наблюдение делегата из Германии, что выпускники российских педиатрических факультетов отличаются определенным комплексом неудовлетворенности, неполноценности в сравнении с лечебными (медицинскими) факультетами, почему и высказано сомнение о целесообразности выделения педиатрических факультетов. Нужно сказать, что некоторые основания для подобной точки зрения имеются. Достаточно сослаться на известную закономерность: конкурсы на педиатрические факультеты значительно ниже, чем на лечебные. Естественно, подобная закономерность связана не с отсутствием у подавляющей части абитуриентов сострадания к детям, а с пониманием, что после лечебного факультета работать со взрослым человеком проще, да и освоить навыки врачевания здесь, при отсутствии постоянной динамики развития, легче. Тогда как на педиатрическом факультете наряду с изучением врачевания детского организма (в зависимости от возраста) одновременно (в современных условиях особенно) необходимо усвоить весь арсенал знаний применительно к взрослому человеку, причем за одинаковый срок обучения с лечебным факультетом. Понятно, что интенсивность обучения на этих факультетах совершенно различная.

В то же время невозможно опровергнуть истину - оптимальный вариант медицинской помощи детям обеспечивается именно выпускниками педиатрических факультетов. Об этом свидетельствует многолетний отечественный опыт. Следовательно, педиатрические факультеты абсолютно необходимы, особенно с учетом социально-экономических, климато-географических особенностей нашего государства. Значит, в перспективе, в целях их сохранения, когда снижается и мотивация вообще к медицинской профессии у современной молодежи, следует ставить вопрос по увеличению сроков вузовской подготовки педиатров и по их материальной поддержке.
 
Одновременно можно подчеркнуть, что выпускник педиатрического факультета легче осваивает обязанности семейного врача, тогда как выпускник лечебного -зачастую беспомощен при решении проблем детского возраста, особенно первых месяцев жизни. Всё это и не удивительно: на педиатрическом факультете для изучения проблем детства выделяется в 6 раз больше учебного времени, чем на лечебном.

Здесь уместно процитировать высказывание доктора Ф.Оберклайда из Австрии, который сказал: «Деньги, потраченные на детей до 8 лет, вообще не должны рассматриваться как расходы - только как инвестиции, которые сторицей окупятся в дальнейшем».

Неизгладимое впечатление оставил «круглый стол», посвященный первичной и вторичной педиатрической помощи в Европе. Главный акцент был сделан на первичное звено. Это и понятно: именно здесь сосредоточены наиболее разнообразные формы по организации медицинской помощи детям в разных странах.

В России, как напомнил в своем докладе Леонид Рошаль, в городах и крупных поселениях первичную помощь детям оказывает не ВОП, а участковый педиатр. В этом и состоит главное отличие нашей системы от многих других стран, где дети остаются в руках ВОП, а педиатр привлекается только в особых случаях для консультации, как и другие узкие специалисты.

Что касается вторичной (стационарной) педиатрической помощи, то здесь принципиальных различий не просматривается, за исключением главного - и для вторичной помощи детям у нас врачи готовятся не на общем, лечебном, а на педиатрическом факультете, чем искренне восхищаются зарубежные педиатры.

Благодаря этим особенностям в России и создана наиболее рентабельная система медицинской помощи детям, позволяющая при весьма скромных финансовых отчислениях (в отличие от многих стран), обеспечить весьма достойный ее уровень.

Естественно, как отметил Л.Рошаль, у нас не исключается помощь детям семейным врачом, особенно на селе. Есть и частный педиатр, но его функционирование возможно только на догоспитальном уровне, на платной основе.

Особенно взволнованно присутствующие восприняли мысль Л.Рошаля (при перечислении врачей, призванных оказывать у нас медицинскую помощь детям в первичном звене) о «педиатре широкого профиля». Фактически этим самым утверждается необходимость формирования педиатра нового уровня, способного оказывать первичную помощь по всему спектру патологии у ребенка, в том числе и узкого характера, то есть создается вариант педиатра общей практики, но применительно к детскому возрасту.

Благодаря этой установке делается вполне реальной в ближайшем будущем реализация неоднократных предложений известных педиатров России, которые, работая на базах учреждений первичного звена, выстроили принципы формирования подобного специалиста - «педиатра общей практики». Прежде всего это профессор С.Лебедькова (Оренбург), а также профессора А.Джумагазиев (Архангельск), Т.Авдеева (Смоленск), В.Макарова (Архангельск), Н.Черная (Ярославль) и другие. Особый вклад в этот сложный процесс вносит кафедра клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии РГМУ, руководимая членом-корреспондентом РАМН А.Румянцевым.

Еще в 90-е годы в Оренбурге при поддержке местной администрации была осуществлена попытка по внедрению на практике этих предложений: готовились педиатры широкого профиля (из участковых врачей), что определило существенные положительные сдвиги в работе детских поликлиник города. Только отсутствие утвержденной специальности данного профиля в Минздраве России и его поддержки привело к угасанию этого важнейшего эксперимента.

Кстати сказать, в Оренбурге были разработаны обоснования и программа подготовки педиатров этого профиля, причем в построении последней учитывались опыт и принципы формирования ВОП (в свое время разработанные академиком РАМН И.Денисовым), но применительно к детскому возрасту.

В какой-то мере тормозом на пути утверждения новой специальности обычно возникает стремление нашего медицинского руководства подвести численность специалистов к своеобразному международному эталону. Однако для российских условий не должно быть этого «эталона», так как у нас, в отличие от всех зарубежных стран, на протяжении многих десятилетий успешно функционируют две системы медицинской помощи населению (детскому и взрослому) и две системы подготовки кадров для них. Следовательно, и количество специальностей, естественно, должно удваиваться. Отсюда в первичном звене наряду с врачами для взрослых (участковый терапевт, цеховой врач, ВОП) дети должны, помимо участкового педиатра, иметь и педиатра широкого профиля, то есть педиатра общей практики, а в дальнейшем, возможно, и врача детских образовательных учреждений (школа, детский сад, дом ребенка, детский дом и пр.).

Таким образом, в докладе Л.Рошаля, как одного из лидеров нашего здравоохранения сделана серьезная заявка на создание новой, совершенно необходимой в современных условиях специальности - «педиатр общей практики».

Понятно, что данное заявление - это только первая ступень в освоении и внедрении подобной специальности. Необходима разработка системы подготовки этих специалистов. Естественно, она должна осуществляться на последипломном этапе.

К сожалению, на конгрессе вопросы последипломной подготовки фактически не обсуждались. Вместе с тем этот этап весьма противоречив. Например, в наших условиях подготовка педиатров первичного звена (участковых врачей) ограничивается одним годом, причем по программе вторичной (стационарной) педиатрии, тогда как в Западной Европе прицельно по амбулаторной практике врач стажируется от 2 до 4 лет.

Не исключено, что понимание необходимости обучения педиатра общей практики в последние годы формируется и под влиянием той зарубежной критики, которая звучит в адрес нашей амбулаторной педиатрии. Так, представитель Израиля в своем выступлении на конгрессе, отражая значимость детских поликлиник Москвы (после их посещения) недоумевал, почему участковый педиатр незамедлительно направляет ребенка к лору, если у него заболело ухо. И еще: почему первичное звено нужно насыщать таким большим количеством узких специалистов, что не могут позволить себе даже экономически развитые страны. Тогда как можно провести более основательную многопрофильную подготовку участкового врача, который только в особых случаях будет консультировать своего пациента у специалиста, что, бесспорно, повысит авторитет и престижность его должности и его заработок.

Организация первичной помощи детям в разных странах различна. Во многих, как уже упоминалось, она осуществляется врачами общей практики (Великобритания, Скандинавские страны и др.). В Италии, Испании имеют место смешанные формы, то есть значительная часть детей в амбулаторных условиях обращается к педиатру. Любопытно, что в США все рельефнее вырисовываются российские принципы организации медицинской помощи детям на первичном этапе: создаются своеобразные детские мини-поликлиники, 70% детей получают помощь у педиатра.

Особая ситуация в странах, которые до 90-х годов пользовались советской системой, а в дальнейшем перешли на принципы ВОП. Так, в Эстонии все участковые врачи прошли необходимую двухлетнюю переподготовку и стали работать в качестве ВОП. Малочисленность и компактность проживания населения, а главное - очень основательное финансирование этой системы со стороны Всемирного банка реконструкции и развития позволили улучшить показатели здоровья детей и снизить младенческую смертность. Но большинство стран бывшего социалистического лагеря отрицательно восприняли подобную реформу. Так, представители Венгрии выразили полное удовлетворение, что подобно России им удалось сохранить педиатрическую службу (2/3 педиатров работают в первичном звене); часть детей у них пользуется и помощью ВОП, но сравнительный анализ свидетельствует, что результаты этой работы у педиатров значительно лучше, чем у ВОП.

Об этом же говорилось и в выступлении из Армении, осуждающем насильственное внедрение Всемирным банком семейной медицины взамен участковой педиатрии. Представители вновь созданных государств (Македония, Сербия) выразили серьезную тревогу в связи с насаждениями подобных реформ.

Как подчеркивалось на конгрессе, каждая страна с учетом своих возможностей, традиций, накопленного опыта должна выстраивать свою оптимальную форму ее организации.

Что касается сегодняшней ситуации в России, то, как мне кажется, для дальнейшей оптимизации первичной педиатрической помощи детям следует ввести в номенклатуру специальность «педиатр общей практики», разработать и утвердить в Минздравсоц-развития России механизм подготовки такого специалиста. Ведь конечный результат функционирования любой системы медицинской помощи населению определяется, прежде всего, организацией труда и качеством подготовки кадров.

Антонина ГРАЧЁВА,
профессор Российской медицинской
академии последипломного
образования.