Три кита кардиологии

В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе прошло выездное заседание рабочей группы экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению. Гостей представляли Лариса Пономарёва, заместитель председателя комитета, и Виталий Омельяновский, председатель экспертного совета. Участники совещания обсудили меры по совершенствованию системы оказания медицинской и социальной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Где же перемены?

Говоря об основных направлениях, определяющих совершенствование кардиологической помощи в стране, академик РАН и РАМН Евгений Чазов, генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса, главный кардиолог Минздравсоцразвития России особо выделил роль первичного звена. Именно с него начинается профилактика, безотлагательная медицинская помощь. Кардиолог при этом призван быть не только консультантом, но и организатором, методическим руководителем всей работы.

В России пока ощущается острый дефицит кардиологов. В стране на этом важнейшем участке заняты немногим более 10 тыс. специалистов. Поэтому подготовка кадров нужного качества, способных использовать высокотехнологичные методы диагностики и лечения, – сегодня задача номер один. В этих условиях трудно логично объяснить порядок, при котором профессор, занятый преподаванием в медицинском вузе, не имеет права лечить больных, работать в палате. У него нет лицензии, ведь проходит он по Министерству образования… Человек готовит завтрашних докторов, а его зарплата меньше, чем городского врача. Говоря о трех «китах», на которых зиждутся успехи в кардиологии, академик, в частности, указал на проблемы последипломной подготовки кардиолога. Сегодня он не готов работать не только с компьютерной томографией, но и не владеет элементарными функциональными методами…

Между тем при разговорах о новых информационных си стемах на местах, во многих поликлиниках, не найти простейших аппаратов. Хотя – и это радует – есть и обнадеживающие примеры. Так, в столичной больнице № 3 создан центр, через который до 100 врачей, оснащенных передающими устройствами, могут оперативно участвовать в обсуждении проведенных электрографических исследований, давать свою оценку, заключение. Такая техника крайне важна для сельских условий.

В течение 5 лет ученые РКНПК помогали проводить наблюдения за больными в одной из поликлиник Черемушкинского района Москвы. В итоге удалось на 50% снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Опираясь на высокие технологии, в 48 регионах была создана сеть сосудистых центров. Практика подтверждает их эффективность: по данным 2009 г., смертность здесь была вдвое ниже, чем в целом по другим регионам. Однако остается много острых вопросов.

Медицинская общественность давно уже говорит о том, что зарплату врача надо поставить в прямую зависимость от качества его работы. Пока перемен не происходит. Не в этом ли одна из причин, что простаивает высокотехнологичное оборудование? Не этим ли объясняется малая пропускная способность созданных центров?.. За год здесь проводят 100 ангио-пластик, при том что аппаратура рассчитана на 100-120 операций в течение месяца. Опытный врач, таково коллективное мнение, должен иметь квалифицированную до плату за свой труд.

Непростой темой остается финансирование сосудистых центров во многих регионах. Оно зачастую не выдерживает никакой критики. Повсеместно не хватает расходных материалов. У нас есть дотационные регионы и регионы-доноры. Надо, предлагает оратор, установить порядок, что определенный процент дотаций обязательно идет на здраво охранение. Зарубежная практика подсказывает: при выдаче дотаций там обязательно указывается направление, на которое она нацелена.

Контроль и еще раз контроль

Юрий Карпов, заместитель генерального директора по научной работе – пер вый заместитель в РКНПК, убежден: развитие системы диспансерного наблюдения за людьми с сердечно-сосудистыми заболеваниями – главная предпосылка совершенствования кардиологической службы в стране.

Это очень важно – вести постоянный контроль за больны ми с острым коронарным синдромом, выявлять группы лиц, имеющих более высокий риск развития осложнений… Работа кардиологической службы должна строиться таким образом, чтобы через систему диспансерного контроля реально влиять на жизненные показатели.

Новый закон об охране здоровья акцентирует значение профилактических и иных медосмотров. Это направление остается одним из основных в медицине. Так, кардиодиспансер призван осуществлять диспансеризацию больных в первые 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, тех, кто находится в группе риска… Дальше пациент может находиться под наблюдением участкового врача.

Сказывается контроль больных при артериальной гипертонии. Здесь есть позитивные сдвиги: меньше заболеваемость, заметно снижение смертности. Однако если взять больных с острым инфарктом миокарда, то на этом участке ситуация очень неблагоприятная: диспансеризация охватывает менее 20% больных. Остальные – вне контроля… Это оборачивается рецидивами грозной болезни.

Звучат предложения – создать специальные центры кардиореабилитации, организовать специальные отделения для уже пролеченных пациентов с тем, чтобы разгрузить сосудистые центры. – По мировой статистике, – напомнил руководитель отдела неотложной кардиологии и кардиохирургии НИИ скорой по мощи им. И.И.Джанелидзе (С.-Петербург) Владимир Сорока, – сердечно-сосудистые больные сегодня «лидируют» на фоне других недугов. Для них пока не создано никаких вакцин. Наука не может однозначно назвать причины атеросклероза. На масштабы подобных заболеваний, без сомнения, влияет алкоголизм.

Есть расчеты, что если бы «убрать» его, то продолжительность жизни россиян выросла бы на много лет. Так что организация, организация и еще раз организация…

Сегодня в России ежегодно происходит около 200 тыс. и больше инфарктов. Наука дает четкие рекомендации, как поступать врачу: когда эффективен тромболизис, когда предпочтительна другая схема. Однако очевидно, что каждые 10 минут задержки начала активного лечения увеличивают летальность примерно на 1%.

5-миллионный С.-Петербург имеет свои сосудистые центры. При возникновении ЧП сказывается всё – и ответственность самого пациента, и оперативность скорой помощи. И здесь, как ни грустно, мы заметно отстаем от зарубежных показателей. Запоздалая госпитализация скрывает в себе равнодушное отношение к здоровью людей, порой низкую санитарную культуру населения, встречаются и врачебные ошибки.

По данным академика РАМН Лео Бокерия, мы имеем 252 тыс. госпитализированных инфарктов в год… По количеству стентирования заметно отстаем от зарубежных показателей.

Сказываются многолетние задолженности государства по финансированию здравоохранения. Не срабатывает система квот. И американцы, и европейцы не по купают, как мы, УЗИ-аппараты по цене компьютерных томографов… Там нет такой мощной бюрократической надстройки над медициной!

Выступающий констатирует: у нас в 4 раза больше больничных коек, чем в США, в 3 раза больше, чем в Европе, а вот по конечным результатам мы заметно отстаем. Одна из причин в том, что наряду с рыночными механизмами за рубежом отчетливо ощутим вклад государства в медицину. У нас же огромная проблема – финансирование расходных материалов. Проблема – адекватная оплата квалифицированного труда. Зарплата главных врачей иногда в десятки раз выше, чем тех, кто непосредственно оказывает квалифицированную помощь, спасая жизни людей.

Обогащаясь опытом

Академик РАМН Ренат Акчурин, заместитель генерального директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, говоря о биотехнологиях и проблемах старения в сердечно-сосудистой хирургии, солидарен с Е.Чазовым: главное – профилактика, главное – диспансеризация.

Биотехнологии всё больше входят в хирургическую практику. Спектр хирургических вмешательств сегодня достаточно широк. С возрастом растут клапанные поражения, аневризмы… При этом по мере развития биотехнологий растет количество транскатетерных имплантаций. К 2014 г. планируется устано вить до 34 тыс. биопротезов аортального клапана малотравматичным путем. Успехи медицины последних лет позволяют успешно выполнять сложнейшие вмешательства. При этом в тесном контакте работают кардиолог, специалист по функциональной диагностике, специалист по рентгеновской диагностике, хирург, анестезиологи, вся команда среднего мед персонала…

Появление новых видов клапанов обещает положительно повлиять на ценообразование. Мы получим возможность больше ставить таких клапанов. Сверну тый в жгутик клапан можно установить через бедренную артерию, через верхушку сердца, через крошечный доступ, не нанося большой травмы пациенту, без использования искусственного кровообращения, длительной искусственной вентиляции, нахождения в реанимации…

Операции дороги. Но пациент на следующий день встает и уходит из отделения. Через 2-3 дня он может перейти на реабилитацию.

Болезни все известны, с ними ничего не происходит. Они стары.
 
Симптоматика известна. Но меняемся мы, учась распознавать то, что раньше оставалось за пределами опыта.

Опять дефицит техники

Проблемам совершенствования системы оказания медицинской помощи при внезапной смерти посвятил свое выступление Сергей Терещенко, руководитель отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточностью РКНПК, председатель секции Всероссийского научного общества кардиологов «Неотложная кардиология». При этом он был вынужден признать, что у нас «такой диагноз» не ставится, и мы не знаем объективной картины в стране. Согласно мировой статистике, от внезапной смерти погибают ежегодно 3 млн людей. Вернуть к жизни в таких случаях удается менее 1% погибающих. В США и Европе – примерно 5%. Основная причина – ишемическая болезнь сердца. При этом в 80% случаев это те, кто не поступил в медицинское учреждение. И лишь 20% – в условиях больницы.

Есть неутешительная медицинская статистика. При остановке сердца более 8 минут суммарная выживаемость составляет лишь 6,4%. Если проведена реанимация, дефибрилляция в первые 3-5 минут, она достигает от 49 до 74%. Чем раньше оказана помощь пациенту, тем больше вероятность спасти ему жизнь.

За рубежом на улицах установлены автоматические наружные дефибрилляторы. Их можно увидеть в метро, аэропортах, казино, других местах массового скопления людей. В этой работе активно участвуют службы оперативного реагирования, полиция, пожарные. При огромных расстояниях в России оказать своевременную медицинскую помощь часто невозможно. Вот почему велика роль фельдшерско-акушерских пунктов: здесь должны быть автоматические дефибрилляторы. Для нашей страны нужны 115 тыс. наружных приборов. Для начала их надо иметь хотя бы в метро…

Важно организовать учебные курсы по оказанию пер вой медицинской помощи, создать обучающие центры, причем не только для медиков, оснастить соответствующей техникой вокзалы, аэропорты, метро, стадионы, торговые центры. Обучить элементарным основам оказания медицинской помощи, проведения сердечно-легочной реанимации можно любого немедика за каких-то 36 часов!.. Кстати, это предусмотрено в новом законе, ст. 27-я…

Есть проблемы законодательного порядка. Но главное – дефицит нужной техники. Даже врач не в силах оказать экстренную помощь на вокзале, в метро: нет дефибриллятора… Стыдно признавать, но жизненно необходимые приборы у нас увидишь не во всех стационарах, поликлиниках, кардиодиспансерах…

Участники совещания в своем решении назвали важнейшим направлением дальнейшее развитие системы диспансерного наблюдения за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди неотложных задач – снижение внезапной смертности среди населения при потенциально обратимых неотложных состояниях, совершенствование системы скорой медицинской помощи, внедрение современных биотехнологий в сердечно-сосудистой хирургии, расширение хирургической помощи при хронической сердечной недостаточности.

Михаил ГЛУХОВСКИЙ, корр. «МГ».