Медицинские сироты

В Москве прошла Российская научно-практическая конференция с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты». В рамках форума состоялось заседание «круглого стола», на котором были обсуждены социальные проблемы хронической боли и намечены пути решения. В заседании приняли участие директор ЦНИИ гастроэнтерологии, главный терапевт Департамента здравоохранения Москвы, профессор Л.Лазебник, заведующий кафедрой нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, вице-президент Российского общества по изучению боли, академик РАМН Н.Яхно, руководитель отделения анестезиологии и реанимации Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена профессор Н.Осипова, заместитель директора Института ревматологии РАМН профессор Ш.Эрдес и другие.

- Мы сегодня обсуждаем проблему, которая абсолютно не надуманна и требует серьезнейшего подхода, - сказала, открывая «круглый стол», председатель комиссии по здравоохранению Общественного совета Центрального федерального округа, член Общественной палаты РФ Елена Николаева. - Хроническая боль является чрезвычайно распространенным явлением современной медицины. Треть населения - это огромная цифра. Многие пациенты страдают из-за неправильной оценки и неадекватного лечения боли. Благодаря имеющимся достижениям в ее купировании, страдания пациентов можно было бы предотвратить. Лечение такой категории больных представляет большую трудность, требует особых подходов, специальной подготовки врача. Однако опыт ведущих клиник мира показывает, что затраты, связанные с лечением болевых синдромов, как правило, окупаются, так как пациенты после прохождения специальных лечебных программ возвращаются к работе. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. Наибольшую значимость сегодня приобретает проблема быстрой диагностики, благодаря которой можно было бы оперативно оказывать пациенту медицинскую помощь и направлять его к квалифицированному специалисту. А он, этот специалист, индивидуально подходил бы к каждому больному, помогая ему в конкретном случае. У нас разные точки зрения, но все мы сходимся в одном: должен быть системный, государственный подход к решению проблемы.

- Особенность сегодняшней конференции в том, что мы поставили в равнозначное положение два аспекта проблемы боли - медицинский, чем мы, собственно, постоянно и занимаемся, и социальный, - подчеркнул Николай Яхно. - Последний очень важен: он включает вопросы организации помощи, оценки тех потерь, которые несет общество в связи с острыми или хроническими болевыми синдромами, вопросы улучшения подготовки врачей, их образовательного уровня.

Главный вопрос, который стоял в центре внимания участников «круглого стола», сводился к одному: нужно ли создавать в стране специализированные центры (отделения, кабинеты) по оказанию помощи пациентам с хронической болью? Такие центры должны быть укомплектованы специалистами, подготовленными на курсах усовершенствования врачей. Участники «круглого стола» разделились, по сути, на два лагеря: тех, кто активно выступает за организацию этих центров, и тех, кто против создания подобной службы.

Вот что сказал Леонид Лазебник:

- На мой взгляд, надо выделять несколько аспектов в таком вопросе. Первый - это оказание квалифицированной помощи больным. Я категорически против формирования какой-то мифической противоболевой службы. Людям нужно другое - качественная профессиональная помощь при болевых синдромах, нужны современные препараты, и, конечно, уровень подготовки врачей на последипломном уровне должен быть гораздо выше. Если мы организуем в поликлиниках противоболевые кабинеты, то ситуация сведется к следующему: человек, у которого что-то заболело, пойдет в этот кабинет, прежде чем отправиться к своему врачу. И вся амбулаторно-поликлиническая нагрузка ляжет на так называемого врача-алголога, который на второй день подаст заявление об уходе. Больные с тяжелыми болевыми синдромами - это прежде всего больные онкологические, для которых уже отработан регламент движения препаратов, требующих особого учета. Вторая группа - люди с хроническими болевыми синдромами, не имеющими онкологического происхождения. Ситуация сложна тем, что больные этой группы получают недостаточную терапию, но здесь, на мой взгляд, вопрос должен решаться в индивидуальном порядке.

Противоположного взгляда в отношении противоболевой службы придерживается Н.Яхно. По его убеждению, существует и отечественный, и зарубежный опыт, который говорит о том, что во многих случаях специализированные кабинеты, отделения, центры оказываются весьма эффективными. В них крайне нуждаются определенные категории больных, которые не получают достаточной помощи в поликлиниках от неврологов, ревматологов, ортопедов. Эти специалисты полностью не владеют современными методами диагностики и лечения хронических болевых синдромов.

В своем выступлении Шандор Эрдес подчеркнул, что их больные - это больные особенные.

- Практически все 100% наших больных испытывают боль в опорно-двигательном аппарате, - сказал он. - Мы это изучаем и проводим обучение своих ревматологов в самом начале их становления. Но проблема в том, что ревматология недостаточно преподается в институтах, и ничего удивительного нет в том, что терапевты нередко ошибаются в диагностике и назначении. Я считаю, что специализированная служба нужна только в отдельных областях медицины, например, в онкологии, неврологии. Вообще, специалисты-алгологи должны базироваться именно на неврологической службе. Вспомним: изначально ассоциации по боли находились под эгидой анестезиологов, и лишь потом уже они плавно перетекли к неврологам.

- Половина людей, которые обращаются к неврологу, жалуются на болевые синдромы, и в первую очередь - на боль в спине, - заметил академик Н.Яхно. - Головная боль составляет в популяции примерно 16%. Эффективность лечения специально не оценивалась, но все хорошо знают, что она недостаточна. В одном из исследований, которое мы проводили, более 80% людей с болями сказали о том, что их качество жизни неудовлетворительно. Это лишний раз свидетельствует о том, что медицинская помощь неэффективна, причем неэффективна практически для всех пациентов с болевыми синдромами, а не только для наших, неврологических.

Самое простое объяснение заключается в том, что люди несвоевременно обращаются к врачу, занимаются самолечением. Но нельзя обойти стороной и невысокий уровень знаний врачей, в том числе неврологов. Моя позиция, как вы уже заметили, расходится с позицией профессора Л.Лазебника, который выступает против целесообразности организации специализированной помощи больным с хроническими болевыми синдромами. В нашей клинике уже более 10 лет работает специализированное отделение, где лечатся больные с заболеваниями периферической нервной системы и неврологическими синдромами, и оно всегда переполнено. Казалось бы, почему? Существует масса специалистов, которые занимаются лечением этих больных, а они попадают к нам! Невольно убеждаешься в том, что специализированное обследование и ведение таких больных неврологами в условиях специализированного стационара крайне эффективно и полезно.

- Согласитесь, что врач-алголог это все-таки нечто, - парировал профессор Л.Лазебник. - Я был и остаюсь противником появления какой-либо новой специальности в медицине. Если же это произойдет - у нас появятся алгологи по головной боли, по грудной и абдоминальной, потом будут алгологи по левому мизинцу и т.д. Существует четкая номенклатура медицинских специальностей, и нужно из этого исходить. Необходимо образовывать неврологов, обучать их правильно лечить болевые синдромы. Не хватает нам и образованных врачей, и образовательных программ.

Алгологи, может быть, и нужны, но только в качестве консультантов. Это штучный товар. Они не должны быть в каждой поликлинике. Они действительно могут оказывать помощь больным со сложнейшими болевыми синдромами, но исключительно как консультанты.

Необходимо иметь регистр больных, и в соответствии с этим регистром органы здравоохранения должны заказывать необходимое количество препаратов для обезболивания. В столице определены уполномоченные аптеки для работы с сильнодействующими лекарственными препаратами и работают 8 хосписов.

Сергей Павленко, главный врач Новосибирской областной клинической больницы, профессор кафедры клинической неврологии и алгологии Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук:

- Больные, страдающие хронической болью, составляют подавляющее большинство в очередях на прием к врачу. Не только к неврологу, но и к своему участковому терапевту, врачу общей практики, да и в целом в поликлиниках сидит огромное количество людей с разными хроническими болями. Уже очевидно, что помощь таким больным неадекватна, она может и должна быть лучше, результативнее, но пока мы этого не видим. Есть крылатое выражение - «медицинский сирота», которое родилось по отношению к больным, страдающим хронической болью. Люди обращаются к неврологу, отоларингологу, ревматологу в надежде, что им помогут, а потом остаются один на один со своей болью. Что нам делать с такими больными? Я убежден, что система противоболевой помощи, безусловно, стране нужна. Эта система, как и система любой другой медицинской помощи - неврологической, ревматологической, пульмонологической - состоит из двух этапов: помощи первичной и специализированной. Первый этап - уровень районных больниц, муниципальных поликлиник, где, конечно же, не должно быть никаких алгологических кабинетов. Но если говорить об этапе специализированной помощи, то, на мой взгляд, все-таки противоболевой консультативный кабинет необходим. И я не исключаю появление специальности «алгология».

Считаю, что должны создаваться и кабинеты головной боли, и кабинеты болей в спине, куда обращаются длительно страдающие хронические больные. При таких кабинетах должны существовать школы образования, школы обучения пациентов с головными болями, хроническими кардиалгиями. Но если не будут предприняты усилия по созданию государственной системы противоболевой помощи, то она начнет формироваться, и уже формируется, в частной системе здравоохранения, поскольку она гибче реагирует на потребности больных. А для того чтобы придать подобной системе организующий характер, нужны, безусловно, нормативные документы, которые внесут изменения не только в программу последипломного образования врачей, но и в программу образования студентов вузов и учащихся средних учебных заведений. Ведь система противоболевой помощи - не только структурная, это и кадровая, система подготовки стандартов, и так далее.

Михаил Кукушкин, руководитель лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, ответственный секретарь Российского общества по изучению боли:

- На сегодняшний момент сложилась печальная и плачевная ситуация. Каждый раз, когда организуются какие-то обучающие циклы, возникает ощущение того, что мы начинаем объяснять врачам прописные истины, если речь идет о хронических болевых синдромах. Вопрос, на мой взгляд, должен сводиться к правильному обучению врачей, расширению программ додипломного образования, проведению циклов в рамках различных специальностей именно по проблеме хронической боли. Только в таком случае мы сформируем адекватное понимание данной проблемы. Существуют научные факты, которые свидетельствуют о том, что если человеку, жалующемуся на боль, не оказывается в первый месяц адекватная поддержка, то боль хронизируется. При этом человек теряет всякую уверенность в том, что ему будет оказана помощь, и проблема усугубляется еще больше.

Да, действительно, нужны правильные программы подготовки специалистов, но я не имею в виду специалиста под названием «алголог», а говорю о специалистах разных профилей, владеющих данной проблематикой. Но где эти специалисты будут осуществлять реализацию своих знаний? На амбулаторном приеме, на котором за 12 минут врач должен выслушать пациента, понять, назначить и записать? Это нереально. Даже в том случае, если мы врача общей практики «нафаршируем» знаниями по данной проблеме, - реальной помощи по лечению хронической боли пациент всё равно не получит.

Весь мир уже однозначно ориентируется на формирование специализированных противоболевых центров. И речь идет не о том, как называть врача, работа должна осуществляться в рамках существующих медицинских специальностей. Проводить ее может невролог как хорошо знающий проблемы боли, онколог или анестезиолог, который занимается паллиативной поддержкой онкологических больных. Могут подключаться и кардиологи, и гастроэнтерологи...

В защиту создания центров алгологии выступил и профессор ММА им. И.М.Сеченова Андрей Данилов. Он сослался на опыт США, где существует 20 тыс. подобных учреждений, занимающихся лечением боли неонкологического профиля. Болевые центры в Америке имеют свою определенную структуру: есть небольшие, где работают 3 специалиста, есть более крупные, которые насчитывают, к примеру, 10 сотрудников. В любом случае это команда, не один человек. Она может состоять из невролога, ревматолога, психиатра, или эндокринолога, невролога, терапевта, из других врачей...

Не менее остро участники «круглого стола» обсуждали такие вопросы, как отсутствие в стране стандартов диагностики и лечения сильных болевых синдромов, а также запрет на доступ для пациентов основных средств лечения боли - опиоидных анальгетиков.

Надежда Осипова выступила с предложением о разработке и представлении в Минздравсоцразвития России кратких стандартов. Они должны включать в себя перечни услуг и оптимальных лекарственных средств со средними дозами - суточными, курсовыми, с кратностью применения, сроками лечения. На основании таких стандартов следует провести экономическую оценку противоболевой лекарственной помощи при разных болевых синдромах. Н.Осипова также говорила о значимости опиоидов как средстве устранения боли и страданий тяжелобольных, о правах пациентов на доступ к этим лекарственным препаратам.

Доцент кафедры фармакологии С.-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова Михаил Пчелинцев сказал о том, что необходимо облегчить процедуру квотирования, хранения, выписки, получения и учета сильных опиоидов, с точки зрения регламентирующих актов. Нужно наладить отечественное производство современных сильных опиоидных анальгетиков, высокоэффективных для лечения тяжелой хронической боли.

Участники «круглого стола» пришли к выводу, что проблема хронической боли как одна из широко распространенных проблем современной медицины не возведена пока в ранг государственных. Деятельность отделений терапии боли не регламентирована приказами Минздравсоцразвития России, и в настоящий момент не существует условий для подготовки квалифицированных кадров. Отсутствие поддержки со стороны государственной власти как раз и приводит к недостаточному уровню образования врачей и информированности пациентов о проблемах хронической боли.

Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».