Реорганизация как повод для оптимизма

Фтизиатрическая служба Иркутской области переживает время глобальных перемен. Работа ведется третий год одновременно в трех направлениях: реструктуризация лечебной сети, техническая модернизация учреждений и решение кадрового вопроса. Сказать, что это сложно, значит, не сказать ничего. Тем не менее постепенно настроение главного врача Иркутского областного противотуберкулезного диспансера кандидата медицинских наук Михаила КОЩЕЕВА меняется к лучшему.

Поводом для оптимизма, по его признанию, является цель, ради которой и начаты преобразования, - достижение способности управлять эпидемическим процессом по туберкулезу в регионе, для чего предполагается не просто укрепить саму противотуберкулезную службу, но и наладить межведомственное взаимодействие.

Честные показатели, нестандартные решения

- Михаил Ефимович, подзабытый за последние десятилетия слоган «Туберкулез - не медицинская, а социальная проблема» вновь в лексиконе фтизиатров Приангарья. Как реагируют органы власти на попытки медиков привлечь их к совместному решению данной проблемы?

- К нашей радости, мы достигли полного взаимопонимания и с депутатами областного Законодательного собрания, и с администрацией Иркутской области. И произошло это именно сейчас, на этапе реорганизации противотуберкулезной службы.

Следует признать, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу достигла критического максимума и требовала принятия срочных и радикальных мер. Уровень заболеваемости туберкулезом в Иркутской области выше, чем в среднем по России, - 125 случаев на 100 тыс. населения, что значительно превышает эпидемический порог. Причем в отчетах по заболеваемости мы не дифференцируем цифры на «с учетом данных УФСИН» или «без учета данных УФСИН», формирование бациллярного ядра в системе исполнения наказаний автоматически ведет к повышению заболеваемости у нас, равно как и наоборот, поскольку мы поставляем больных туда. Считаю ошибкой попытки некоторых территорий искусственно разделить данные заболеваемости на «наши» и «не наши». При таком подходе мероприятия по снижению эпидпроцесса в регионе оказываются, как правило, неадекватными.

Вторая причина, почему в Приангарье очень активно заговорили о туберкулезе, - высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции, которая в свою очередь потенцирует заболеваемость туберкулезом. Это два момента, которые выводят Иркутскую область за пределы общих подходов к борьбе с туберкулезом в РФ.

Начиная с 2004 г. мы стали предпринимать активные действенные шаги в борьбе с туберкулезом по всем элементам, которые формируют эпидемический процесс. Принят областной закон, который позволил с 1 января 2005 г. начать реорганизацию фтизиатрической службы. Принято отдельное решение о финансовом обеспечении противотуберкулезной помощи населению, благодаря чему сегодня Иркутская область находится на третьем месте среди регионов РФ по объемам финансирования на амбулаторное лечение. В 2007 г. на эти цели из областного бюджета выделено 70 млн руб., мы закрыли проблему лекарственного обеспечения амбулаторных больных, создав нормативный запас медикаментов на полтора года вперед.

Наконец, поэтапно за два года проведена реорганизация противотуберкулезной службы. Смысл ее - в объединении всех крупных противотуберкулезных диспансеров в одно юридическое лицо. Можно спорить, хорошо ли это в условиях, где территориальная удаленность иных райцентров сотни и тысячи километров, легко ли управлять таким объединением? На мой взгляд, это хотя и нестандартное, но правильное решение. Аналогов такой структуры и по административному принципу, и по коечной мощности, и по принципам управления в РФ не много.

Сегодня в Иркутской области один областной противотуберкулезный диспансер, у которого 8 филиалов. Сформировано лечебное объединение с фондом 1100 коек, это второе по мощности стационарное лечебное учреждение Приангарья после областной клинической больницы.

- На этом преобразования можно считать завершенными?

- Преобразования еще не завершены, сегодня мы реализуем второй этап. На этом этапе предстоит решить непростую задачу, как перевести на областной уровень 14 туберкулезных кабинетов, 10 туберкулезных кабинетов с коечным фондом и 4 противотуберкулезных диспансера, которые до сих пор остаются в составе центральных районных больниц. Эти подразделения не выделены как самостоятельные юридические лица и де-факто продолжают оставаться в муниципальной собственности.

Варианты решения столь непростой задачи мы обсуждаем с юридической службой, Департаментом экономики и Финансовым управлением администрации Иркутской области. Нам предлагается взять управление всеми противотуберкулезными подразделениями в свои руки, так как это будет более эффективно с экономической точки зрения и правильнее с точки зрения закона. На наш взгляд, наиболее целесообразно оставить противотуберкулезные диспансеры на базе ЦРБ, функции управления ими передать субъекту Федерации, а финансирование определить в виде субвенций муниципальным образованиям. Самые большие трудности, с которыми придется столкнуться, если учреждения всё-таки будут переданы в прямое подчинение региона, - это лицензирование. Речь пойдет о лабораторной базе, рентгенотехнике, прачечной и т.д., которых у этих диспансеров нет. Значит, понадобится заключать многочисленные договоры, по каждой позиции проводить конкурсы, что потребует огромных сил.

Сейчас мы на этапе принятия окончательного решения, времени остается мало. Но, преодолев и этот этап, мы будем иметь в Иркутской области фтизиатрическую службу, которая вертикально интегрирована, жестко соподчинена и управляема. В период высокого уровня эпидемического процесса это оправданно.

Доступность помощи - качество лечения

- Каким образом изменение административной структуры фтизиатрической службы должно повлиять на статистику заболеваемости туберкулезом в регионе?

- Между этими явлениями самая прямая связь. Вообще преобразование службы предполагает несколько ступеней. Первая - выстраивание системы современного менеджмента и администрирования, вторая - клинический этап. Мы придали 8 филиалам областного противотуберкулезного диспансера функции межрайонных центров. Если раньше каждый из них обслуживал жителей в основном своего района, то теперь движение пациентопотока выстраивается независимо от прописки больного. Раньше, если в районе нет стационарных коек фтизиатрического профиля, больной вынужден был ехать в областной диспансер, что финансово накладно. То есть было ограничение доступности медицинской помощи. Теперь этой проблемы не возникнет, условные границы между муниципалитетами для наших пациентов стерты.

Что касается клинической эффективности, здесь задачи стоят масштабные. Мы начинаем анализировать, а почему вообще такой высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Иркутской области? Как на этот уровень влияет медицина, как влияют социальная и культурная среда? И очень важно донести до глав муниципальных образований понимание того, что туберкулез является не только медицинской проблемой. К сожалению, все предыдущие годы действия по профилактике туберкулеза были преимущественно заботой здравоохранения. И это серьезная ошибка. Бесспорно, эпидемиологи и фтизиатры должны быть авангардом этой кампании, но ожидать снижения заболеваемости или полного искоренения туберкулеза без участия органов местного самоуправления и других секторов общества не приходится.

Мы постараемся вылечить больных, благо медикаменты сейчас есть. Но если школьники не будут проходить флюорографию, если не будет поставлена туберкулинодиагностика, если органы соцзащиты не будут нам помогать в профилактике туберкулеза, если руководители предприятий не будут организовывать профосмотры для своих коллективов, все наши усилия будут оставаться неэффективными. Поэтому сейчас мы начинаем работать с мэрами городов, главами районов, органами социальной защиты, с Роспотребнадзором, Росздравнадзором, с управлениями культуры, образования. В стратегическом плане это позволит нам решать проблему комплексно.

- Вчерашние подходы к профилактике туберкулеза были абсолютно неэффективными, на ваш взгляд?

- К сожалению, так, и это надо признать. Процент выявляемости туберкулеза во время профилактических осмотров Иркутской области не превышал 42, это низкий показатель. Реально ли довести этот показатель до 70%? Сложно сказать, во всяком случае, я не знаю прецедентов. В нашей стране красиво и много говорится о важности данной проблемы, но то, что мы получили в наследство - имею в виду фтизиатрическую службу муниципалитетов - лишь высвечивает неискренность красивых слов. Более нуждающегося во внимании сектора здравоохранения я не встречал.

Учреждения фтизиатрической службы Иркутской области сейчас находятся в стадии лицензирования. Неимоверные усилия требуются, чтобы привести систему к уровню не XXI века, как вся медицина, а хотя бы к уровню конца XX века. Разработана программа, согласно которой для областного противотуберкулезного диспансера на 5 лет предусмотрена сумма 2 млрд 100 млн руб. на строительство лечебного корпуса: сегодня у нас дефицит коечного фонда около 600 единиц.

Кадровая проблема: в ряде территорий области в туберкулезных кабинетах нет врачей. Без ее решения все наши идеи о реорганизации службы несостоятельны, мы не сможем получить лицензию на деятельность кабинетов, где нет врача. Есть несколько вариантов: либо бригадные выезды специалистов областного противотуберкулезного диспансера в районы и работа по выявлению пациентов, отбору их на стационарное лечение, организация амбулаторного лечения; либо мы направляем в такие районы по одному специалисту в длительную командировку. Еще один вариант - полностью закрыть туберкулезный кабинет в районе, где нет врача, а пациентов перевести в ближайшие районы, оплачивая им проезд к месту лечения.

Но все эти меры временные. Параллельно мы выстраиваем долгосрочную программу кадровой обеспеченности      фтизиатрической службы с Иркутским медуниверситетом и Институтом усовершенствования врачей.

Первый шаг к успеху - признать ошибки

- Что касается технологий: чем сегодня располагает фтизиатрическая служба региона, и чем еще вы планируете ее оснастить?

- В областном диспансере уровень медицинской помощи достойный, хирурги выполняют операции всех уровней сложности. Но всё-таки это - уровень прошлого века, а не нынешнего. В стратегическом плане реорганизации службы это направление также предусмотрено.

Кредо областного противотуберкулезного диспансера - компьютеризация. Только за последние 3 месяца мы вложили в информатизацию 1 млн 900 тыс. руб. Оснастили все филиалы компьютерной техникой, сегодня у каждого врача есть доступ к Интернету. К концу года будет создана корпоративная компьютерная сеть, которая свяжет все учреждения фтизиатрической службы. А это возможность для развития телемедицины, что обеспечивает доступность медицинской помощи жителям отдаленных районов.

Разработан план, реализация которого позволит вывести лабораторную службу на высокий уровень. Запланировано приобретение современного оборудования на сумму 47 млн руб., аналогов которому в России по ряду позиций просто нет. Это так называемые технологии bactec - референс-лаборатория высшего класса, которая позволяет в короткие сроки достоверно идентифицировать возбудителя, проводить диагностику. Также обновленные лаборатории будут работать в нескольких филиалах областного диспансера.

- Возвращаясь к теме комплексного подхода к решению проблемы туберкулеза: кто конкретно и как готов сотрудничать с медиками?

- В сентябре Департамент здравоохранения администрации Иркутской области и областной противотуберкулезный диспансер провели «круглый стол» с депутатами областного Законодательного собрания о проблеме туберкулеза. В рекомендациях участников «круглого стола» указано на необходимость разработать концепцию и стратегию борьбы с туберкулезом в Приангарье.

Существует ли принятая государством национальная идеология борьбы с туберкулезом? Я не встречал документа, где было бы четко перечислено, как мы будем бороться с туберкулезом. Между тем такой документ позволил бы консолидировать все слои общества, политические партии, религиозные организации, сферы культуры, науки, образования и медицины. Это первое, что мы предлагаем сделать хотя бы на региональном уровне.

Второе. На основе идеологических понятий необходимо выработать стратегию, как именно двигаться в условиях неблагоприятного эпидемического процесса, какие подходы к лечению больных избрать - либо DOTS-стратегия, либо классическая советская схема работы с туберкулезом, либо нечто среднее. И только после этого можно приступать к разработке программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом», чтобы пошагово распределять имеющиеся ресурсы, направляя их на достижение четкого и конкретного результата.

Первый шаг уже сделан. По нашей инициативе администрация Иркутской области и ГИУВ заключили договор о разработке тематики «Прогноз развития эпидемической ситуации по туберкулезу в Иркутской области до 2013 г.». Речь идет о математической модели, которая позволит просчитывать развитие ситуации в случае, если мы начинаем или не начинаем решительно, всем миром и по всем фронтам наступать на туберкулез. Это даст возможность прогнозировать изменения демографической ситуации в Приангарье, строить реальные планы социально-экономического развития региона. На самом деле, ресурсное освоение Сибири и Дальнего Востока должно базироваться на понимании, что туберкулез и ВИЧ являются важными социальными индикаторами.

- Противотуберкулезная служба, безусловно, имеет свою специфику, тем не менее в ходе реорганизации службы выявили ли вы какие-то системные проблемы, общие для всего здравоохранения?

- Любая областная больница, областной диспансер - это холдинг. Это большое предприятие, требующее современного управления, базирующегося на эффективном менеджменте кадров, ресурсов, финансов, качества. Но у главных врачей изъяли право управления ресурсами, любая покупка - через агентство по торгам. По времени это очень и очень долго, система не мобильная. Гораздо проще для органов власти пойти по давно известному пути - отдать право управления финансами руководителю лечебного учреждения, но право контроля и экспертизы оставить за собой. Приходите, проверяйте, оценивайте, наказывайте нас, если найдете нарушения.

Но самое сложное, как ни странно, при объединении учреждений в холдинг - это не дефицит ресурсов и не плохие стены. Самое трудное в любом реформировании - изменять психологию людей. Но в целом я настроен оптимистично. Мы находим понимание в органах власти, а без этого никакие перемены невозможны в принципе. Конечно, определенное напряжение в отношениях изначально было, кому хочется говорить, что у нас в регионе неблагополучно с туберкулезом? Но у нас действительно неблагополучно с туберкулезом. Теперь мы об этом говорим, и это залог того, что мы с данной проблемой справимся.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Иркутск.