Пользы - ноль, эффектов - тьма

В России завершена работа над первой частью XII издания Государственной фармакопеи. Ее выпуск в виде печатного издания планируется осуществить к 1 февраля следующего года. Фармакопея является сборником обязательных стандартов и положений, нормирующих качество лекарств. Сегодня более 40 стран имеют свои национальные фармокопеи. Качество лекарственного препарата складывается из многих параметров: субстанции, из которой оно производится, вспомогательных веществ, упаковки, маркировки, лекарственной формы, биоэквивалентности (для дженериков). Тем не менее практика показывает, что далеко не всегда лекарства, которые имеются в ассортименте аптеки, соответствуют этим критериям.

Плохие лекарства

Проблема эта характерна не только для России, но и для других стран мира. Требования, вошедшие в фармакопейную статью, должны быть обязательными для всех производителей ЛС. Однако некачественные или вовсе фальсифицированные препараты выявляются повсеместно, и поток этих псевдолекарств растет год от года. Так, по данным Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), наиболее часто дефекты, выявляемые в отношении качества ЛС, связаны с лекарственной формой (25%), нежелательными побочными реакциями (20%), маркировкой (15%), качеством субстанции (15%), системами доставки (10%).

Очевидно, что от качества лекарственного препарата напрямую зависит исход фармакотерапии. По словам профессора кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии Владимира Рафальского, последствие применения «плохих» лекарств на здоровье пациентов могут развиваться по двум сценариям. В первом случае негативное влияние препарата проявляется сразу и не требует каких-либо доказательств и проведения расследований. Эффект от подобной терапии, в лучшем случае, нулевой (к примеру, если в лекарстве отсутствует действующее вещество). Нарушение дозировки может также привести к ухудшению состояния больных, особенно страдающих хроническими заболеваниями.

Всё дело в... кристаллах

Применение некачественных лекарств может спровоцировать развитие нежелательных побочных реакций. «В настоящее время к нежелательным побочным реакциям относят и такое понятие, как «неожиданная неэффективность терапии, -отмечает В.Рафальский. - В данном случае лечение пациента не достигает поставленных целей, и это обусловлено отсутствием определенных характеристик применяемого препарата».
 
В международной практике найдется немало примеров, когда применение некачественных лекарств имело серьезные последствия для здоровья пациентов. В 1995 г. мировое врачебное сообщество потрясли события, произошедшие в Нигерии. В результате применения менингококковой вакцины, которая не содержала антигена, в стране разразилась эпидемия менингита, вызвавшая смерть более 2,5 тыс. человек.

Еще одним распространенным нарушением качества ЛС является наличие примесей. Имеется целый ряд случаев, когда в лекарственных формах (суспензии), содержащих глицерин, обнаруживали примеси диэтиленгликоля. Употребление таких препаратов нередко приводило к летальным исходам: только в США по этой причине умерло более 120 пациентов.

Лекарственный препарат не будет качественным, если в субстанции увеличено количество примесей, содержащих кристаллы, отличающиеся по форме и размерам. В клинической практике имеется достаточно случаев, когда, казалось бы, хорошо изученный и известный препарат перестает действовать. Некоторое время назад в эти «списки» попал фуросемид. Были проведены исследования, и в результате выяснилось, что существует четкая зависимость растворения фуросемида от морфологии и размеров кристаллов субстанции. В случае если препарат производится на основе субстанции, имеющей неоднородное кристаллическое строение, он плохо всасывается и практически не имеет клинического эффекта.

Диапазон устойчивости

Гораздо сложнее оценить отдаленные и косвенные исходы терапии. Особое место в этом ряду занимают антимикробные препараты. Прежде всего, это связанно с тем, что именно антибиотики наиболее часто подделываются.

На сегодняшний день это самая многочисленная группа ЛС. Так, в России используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета дженериков) приближается к 200. По данным ВОЗ, неэффективность антимикробных средств чаще всего связана с изменением действующего вещества и ингредиентов, входящих в состав препарата.

«Клиническая эффективность антибиотиков во многом зависит от тех концентраций, которые создают эти препараты в очаге инфекции, - поясняет В.Рафальский. - Их механизм действия может различаться, тем не менее фармакокинетические параметры напрямую зависят от качества лекарственного средства и значительно влияют на эффективность его применения».

Изменение качества антимикробного препарата может вызвать развитие резистентности и сделать неэффективным его применение у конкретного пациента и, что гораздо опаснее, в целом в популяции. Для антимикробных препаратов существует такое понятие, как «диапазон развития устойчивости»: при определенных концентрациях ЛС инфекции могут выживать и приобретать свойства устойчивости к препарату, который назначается. В ходе исследования, проведенного учеными Смоленской ГМА в ряде территорий РФ, было показано, что одной из причин высокого уровня резистентности кишечной палочки E.coli к фторхинолонам является широкое применение низкокачественных препаратов данной группы, произведенных в Китае и Индии.

Резистентность антимикробных препаратов имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациента.

Одной из составляющих качества лекарства, наряду с его физико-химическими характеристиками, является достоверная и качественная информация о нем. Информационная составляющая качества ЛС включает в себя такие важнейшие параметры, как подтверждение эффективности и безопасности ЛС, сбор данных о нежелательных побочных реакциях, качественное составление инструкции по применению и ряд других аспектов.

Много не мало?

Почему так важна качественная информация о препаратах? С каждым годом лекарств становится всё больше и больше. Так, в России в настоящее время зарегистрировано свыше 18 тыс. наименований ЛС. Тем не менее, по оценке фармакологов, сегодня на мировом рынке присутствует достаточное число препаратов с недоказанной или сомнительной эффективностью. Широкомасштабное неправильное использование лекарств - неизбежный результат ситуации, когда рынок засорен неэффективными, неподходящими, нерациональными, бесполезными или неоправданно дорогими медикаментами. К примеру, различные сосудорасширяющие средства и другие химические препараты активно рекламируются в качестве «тонизаторов мозга» для улучшения памяти и способности к сосредоточению, хотя доказательств для таких утверждений нет или очень мало. Свыше 80% имеющихся на рынке средств от кашля и насморка являются нерациональными, причем большинство из них с неэффективными, а некоторые - с потенциально опасными ингредиентами.

Другая «особенность» - наличие показаний по применению ЛС, не подтвержденных клиническими исследованиями. «Лекарство может быть идеально сделано - из качественной субстанции, в условиях GMP, к нему прилагается подробная инструкция по применению. Но если никто никогда не изучал, действительно ли работает этот препарат по тем показаниям, которые в ней указаны, то теряется всякий смысл определять его качество», - считает В.Рафальский.

Каждое лекарство несет в себе потенциальный риск. Невозможно создать ни одного химического вещества, которое было бы безопасным. Однако в инструкциях по применению нередко можно прочесть «побочных эффектов не выявлено». Специалист из этой фразы может сделать только два вывода: либо это плацебо, либо препарат не прошел необходимых исследований, в ходе которых оценивались его эффективность и безопасность.

Надо понимать, что лекарство - это не чудодейственная таблетка или инъекция. По существу, это химическое вещество, которое становится медикаментом только после долгих исследований, в результате чего ученые и медики получают достаточно информации о применении этого химического вещества в лечебных целях. «Информация о лекарстве - это тот мостик, который соединяет молекулу и лекарство с большой буквы, которое помогает пациентам», - говорит В.Рафальский.

Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».