Пионерские эксперименты профессора Теребинского

Строгая одежда, худощавое лицо, короткая стрижка и слегка обвисшие усы, а из под пенсне - внимательный, сосредоточенный взгляд. Это - профессор хирургии Н.Н.Теребинский (1880 -1959).

Путь в медицину

Николай Наумович Теребинский родился в Оренбурге: в этом городе его отец, врач Наум Варламович Теребинский, был хорошо известен, так как состоял гласным городской думы и избирался от Оренбургской губернии депутатом III Государственной думы. После окончания гимназии Николай решил идти по стопам отца и поступил на медицинский факультет Московского университета.

В годы учения особый интерес он проявлял к хирургии, а получив в 1904 г. врачебный диплом, стал работать в госпитальной хирургической клинике университета, которую возглавлял тогда известный хирург профессор П.И.Дьяконов. По его совету Николай выбрал тему будущей докторской диссертации - хирургическое лечение злокачественных опухолей гортани. Исследование это, требовавшее знания только начавшей развиваться клинической онкологии и разработки и применения ювелирной оперативной техники, заняло 3 года. В своей диссертации (1907 г.) Теребинский наметил новые подходы к вопросу об опухолях гортани и об операциях, которые целесообразно выполнять при этой патологии. Защита диссертации на медицинском факультете Московского университета прошла успешно, молодой хирург стал доктором медицины.

Продолжая трудиться в госпитальной хирургической клинике Московского университета в качестве ассистента, доктор медицины Теребинский особое внимание обратил на овладение техникой разнообразных хирургических вмешательств. Постепенно он становился опытным, умелым хирургом. Его опыт и умение были по достоинству оценены коллегами: в 1911 г. он стал приват-доцентом.

В 1912 г. его как опытного и знающего специалиста пригласили заняться детской хирургией - новым, чрезвычайно перспективным разделом клинической хирургии, которая тогда делала, по существу, первые шаги. Теребинский согласился (его всегда привлекало всё самое новое) и возглавил хирургическое отделение Московской городской детской больницы Святого Владимира (впоследствии больницы им. И.В.Русакова). Это отделение - вместе с таким же отделением Московской детской больницы Святой Ольги - было одним из центров развивавшейся в Первопрестольной российской детской хирургии.

Теребинский с большим энтузиазмом взялся за новое для себя дело, быстро овладел особенностями техники проведения операций у детей и, совершенствуясь в новой для себя области клинической хирургии, вскоре стал одним из ведущих детских хирургов Москвы. Однако разразившаяся в 1914 г. Первая мировая война вновь вынудила его сменить сферу своих практических интересов.

Призванный в ряды российской армии, он вынужден был заняться военно-полевой хирургией, стал хирургом военных лазаретов и госпиталей. Сотни российских воинов были обязаны ему жизнью и здоровьем. Теребинский зарекомендовал себя и как талантливый организатор хирургической помощи на фронте. Недаром на проходившем в годы Первой мировой войны XIV съезде российских хирургов ему было поручено выступить с докладом о задачах хирургов на передовых пунктах и этапах эвакуации.

Наступил 1917 г. Россию потрясли революционные события, а затем - Гражданская война, развал экономики, разруха, голод, болезни.

В 1919 г. оставшегося без работы в годы Гражданской войны хирурга попросили организовать хирургическое отделение в Московской узловой железнодорожной больнице (в последующем - Центральной больнице Министерства путей сообщения). Теребинский с энтузиазмом взялся за эту работу. Он не только создал такое отделение, но и превратил его в настоящую хирургическую клинику, которой успешно руководил затем в течение более 20 лет. Почти одновременно его пригласили в качестве профессора возглавить хирургическую клинику функционировавшей тогда в Москве Высшей медицинской школы, действовавшей на базе Московского военного госпиталя (впоследствии госпиталь им. Н.Н.Бурденко).

Практическая деятельность профессора-хирурга Теребинского получила всеобщее признание. В 1924 г. он стал заведующим кафедрой госпитальной хирургии 2-го Московского университета (позднее - 2-й Московский медицинский институт), хотя через 2 года по состоянию здоровья ему пришлось оставить эту кафедру. Но и в дальнейшем мастерство и умение профессора Теребинского находили применение. Так, в течение нескольких лет он был даже главным хирургом Лечсанупра Кремля (впоследствии 4-го Главного управления Министерства здравоохранения СССР).

Операции на сердце

Хирургическую деятельность в московских больницах Теребинский успешно совмещал с научными исследованиями. Главное научное достижение Теребинского относится к кардиохирургии: правда, тогда этого раздела хирургии фактически не существовало.

В 20-е годы Теребинский познакомился и подружился с молодым ученым С.С.Брюхоненко, который в те годы руководил экспериментальными лабораториями в Научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте и в Центральном институте гематологии и переливания крови: здесь им было сделано много полезного. Самый большой интерес вызвали у Теребинского проводимые Брюхоненко опыты с искусственным кровообращением с помощью изобретенного им первого в мире специального аппарата - автожектора. Эти опыты логично привели к мысли о возможности использовать автожектор для разработки и проведения внутрисердечных операций - таких, например, как вмешательства на клапанах сердца с использованием открытого доступа. Подобные уникальные, поразительные по своей точности и притом многочисленные операции хирург Теребинский начал производить в эксперименте первым в мире.

Впрочем, сначала в ходе операций (они проводились с обязательным использованием автожектора Брюхоненко) у подопытных собак Теребинский воспроизводил различные пороки сердца - такие как митральный стеноз, недостаточность клапанов сердца и др. В результате такого «моделирования» он получал больных животных, страдавших сердечными заболеваниями. Затем уже при повторных операциях, в ходе которых тоже использовался первый в мире аппарат искусственного кровообращения, он устранял эти пороки, получая, как правило, стойкий положительный результат.
 
В 1926 г. Теребинский с помощью автожектора впервые выполнил операцию на «сухом» (выключенном из кровообращения) сердце. Затем последовали другие операции - их общее число измерялось несколькими сотнями. Только в экспериментах, проведенных с 1929 по 1937 г., было выполнено 216 операций на сердце при различных клапанных дефектах (преимущественно при стенозе и недостаточности атриовентрикулярных клапанов). Недостаточность клапанов создавалась пересечением хорд, рассечением створок под контролем зрения. Манипуляции на клапанах вслепую или при плохой экспозиции обычно приводили к тяжелой и поэтому фатальной недостаточности.

В своей монографии «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца. Экспериментальное исследование» (1940) Теребинский описывал попытки создать стеноз атриовентрикулярного клапана: «Сначала для создания стеноза атриовентрикулярного клапана производили сшивание смежных створок. Обычно это было возможно, однако позднее приводило к недостаточности вследствие прорезывания швов через ткань створок... Предпринимались попытки сшивать вместе хорды, но результаты были непредсказуемыми вследствие разрыва хорд. Вместо стеноза у собак развивалась недостаточность».

Эти и другие многочисленные экспериментальные операции на «сухом» сердце получили, благодаря публикации статей и монографии Теребинского, широкую известность. Российский хирург утверждал, что открытый доступ к атриовентрикулярным клапанам сердца возможен и может быть продуктивным. В большинстве операций насосную функцию сердца он останавливал не более чем на 5 минут. Когда же этот временной порог превышался, кровоснабжение сердца восстанавливалось на несколько минут путем снятия зажима с верхней полой вены для восстановления контрактильности миокарда, что неизбежно вызывало тяжелое кровотечение.

Теребинский установил, что сердце при искусственном кровообращении достаточно хорошо переносит длительное (до 13 минут) выключение его насосной работы, причем хирург может в таких условиях разрезать стенку желудочка и зашить после этого рану сердца (аорты, легочной артерии). Выключенное из кровообращения сердце удовлетворительно переносит такое вмешательство и восстанавливает свою насосную функцию. Таким образом, решалась проблема сохранения жизни животного с остановкой его сердца на какое-то ограниченное, но достаточное для внутрисердечного вмешательства время.

В дальнейшем, продолжая свои эксперименты (его опыты заняли многие годы), Теребинский стал производить на подопытных животных различные внутрисердечные вмешательства. В своих публикациях он обнародовал результаты проведенных экспериментов.

Так, на 1 ноября 1937 г. он провел уже почти 300 вмешательств, включая создание недостаточности клапанов путем рассечения створок и моделирования атриовентрикулярных стенозов. Интересны были и полученные им результаты. Из 219 животных 117 погибли, 102 операцию перенесли, а несколько десятков жили в течение нескольких месяцев, некоторые -до 2 лет. У 16 собак устранили предварительно созданные стенозы, причем 6 подопытных собак выжили, а одна прожила после операции целых 4 года.

Из проведенных экспериментов Теребинский сделал серьезные выводы. Так, в своей монографии он писал: «Много процедур можно выполнить на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. Например, разрез желудочка, визуализацию створок клапанов, разрез и сшивание створок, закрытие разреза сердца.... Сердце, которое было прооперировано таким образом и затем снова включено в системную циркуляцию, восстанавливало насосную функцию до такого уровня, что было возможно отключить искусственное кровообращение и закрыть перикард и грудную клетку».

В общем, утверждал Теребинский, открытый доступ к артиовентрикулярным клапанам сердца возможен и может быть продуктивным. Необходимыми условиями для этого являются: выключение насосной функции сердца; поддержка на это время питания центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата сердца; борьба с воздушной эмболией, особенно при операциях на левом желудочке.

Эксперименты позволили Теребинскому описать еще и несколько разновидностей грудных и внутри-сердечных доступов и разработать полностью новый инструментарий для этих операций. Он также описал трудности и риски при пересечении перикардиальных спаек при выполнении повторных операций. «Методы, которые я описал, не полны, не идеальны и требуют дальнейшего развития и совершенствования, -считал Теребинский, - чтобы сделать доступ к сердцу менее рискованным, чтобы позже можно было оперировать дефекты человеческого сердца». Всё это было взято потом на вооружение кардиохирургами.

Профессор-консультант

К сожалению, профессору Теребинскому не удалось продолжить свои пионерские исследования. В 1941 г. началась Великая Отечественная война, и хирургам стало не до экспериментов на собаках. Как и другие российские хирурги, Н.Н.Теребинский, отметивший уже 60-летний юбилей, принял непосредственное участие в организации и осуществлении хирургической помощи раненым. Продолжая обычную работу в Московской узловой больнице, в других городских больницах, он стал еще и консультантом-хирургом нескольких эвакогоспиталей, в которых не только консультировал, но и выполнял наиболее сложные операции, передавал свой опыт молодым хирургам. Так, именно профессор Теребинский оперировал знаменитого летчика Алексея Маресьева.

Сохранились свидетельства современников о встречах с Теребинским. Например, молодой хирург С.Я.Долецкий (впоследствии академик РАМН), трудившийся в годы войны в Таганской больнице, вспоминал:

«Николай Наумович в то время был ведущим хирургом железнодорожной больницы и Лечебно-санитарного управления Кремля. Он приехал к нам. Высокий, очень худой человек.... Внимательно осмотрел больного. Кратко и сухо сделал ряд замечаний. Дал советы и собрался уезжать. ...У Николая Наумовича было чрезвычайно развито чувство долга. ...Так или иначе, Н.Н.Теребинский стал регулярно - один раз в неделю - наведываться в больницу. Он осматривал всех тяжелых больных. Делал с нами перевязки. Производил одну или две операции и уезжал к себе.

...Он никогда нас впрямую ничему не учил. Не помогал на операциях. Но требовал точного ассистирования. Даже узлы швов завязывал сам: «Вы будете копаться и завяжете плохо». Опыт, приобретенный на фронте во время Первой мировой войны, приучил его работать вдвоем с сестрой. Создавалось порой впечатление, что самую сложную операцию он может выполнить без чьей-либо помощи...Теребинский не выносил никакой небрежности. Не спускал ни одной мелочи. Даже если он не произносил никаких слов, а только смотрел в глаза и говорил: «Ну и ну!», можно было провалиться сквозь землю. Он был и остался на всю жизнь нашей совестью».

После окончания войны Теребинский продолжал как хирург-консультант работать в московских больницах и клиниках. Помимо практической хирургии, он планировал продолжить свои пионерские исследования по проблемам оперирования пороков сердца. Однако «сапожник ходит без сапог» - врачу помешала тяжелая болезнь (туберкулез позвоночника). Эта болезнь отрывала его от любимой работы, обрекала на неподвижность. Но, как свидетельствовали коллеги, он не сдавался, продолжал делать для медицины всё, что мог: консультировал, помогал советами, старался анализировать собственный опыт, беседовал с молодыми хирургами.

Поразительные по своей смелости и эффективности эксперименты российского хирурга Теребинского, предугадавшего фактически дальнейший прогресс операций на клапанах сердца, во многом способствовали становлению клинической кардиохирургии.

Марк МИРСКИЙ, профессор.