Кто боится модернизации?

Всемирный день инсульта отмечается в конце октября. К этой дате при поддержке компании «Никомед» в Екатеринбурге была проведена конференция «Российско-европейский опыт организации помощи больным инсультом», в которой приняло участие около 200 неврологов из Свердловской области и Челябинска.

Конференция открылась выступлением руководителя регионального сосудистого центра, главного невролога Екатеринбурга, профессора Андрея Белкина, который рассказал об организации помощи больным с инсультом в Свердловской области. Здесь на площади 200 тыс. км2 проживает 4,4 млн человек. Четверть населения области охвачено Федеральной программой помощи при инсульте. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 389н от 06.07.2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» время от поступления больного в сосудистое отделение до получения результатов нейровизуализации (КТ или МРТ) и исследования крови не должно превышать 40 минут. В Свердловской областной больнице в 99% случаев удавалось уложиться в этот жесткий временной норматив. В результате число случаев тромболизиса выросло в 1,8 раза. За первые 9 месяцев 2011 г. он применялся у 48 (1,8%) госпитализированных больных с ишемическим инсультом. Имеется первый опыт так называемых бриджинга (внутривенный тромболизис с последующим внутриартериальным введением альтеплазы). Результаты тромболизиса таковы: в 66% отмечалось улучшение, а геморрагические осложнения были в 8% случаев.

Почему тромболизис делают так редко? В 40% случаев причиной является позднее обращение больных (после первых 3 часов после дебюта инсульта). Поэтому большое внимание уделяется просвещению населения о первых признаках инсульта. На эту тему по местному телевидению был показан рекламный ролик (социальная реклама). Всем больным, госпитализированным в блок интенсивной терапии, в первые сутки проводились мониторинг витальных функций и ранняя активизация. Опыт создания междисциплинарной бригады в неврологическом отделении Свердловской областной больницы тиражируется в районных сосудистых центрах.

Налажено взаимодействие с нейрохирургической службой, являющейся одной из лучших в стране. Хирургическая активность при сосудистых поражениях головного мозга выросла в 3 раза. Ежегодно в двух нейрохирургических центрах Екатеринбурга производится от 600 до 700 таких операций (установка датчика внутричерепного давления, вентрикулярное дренирование, декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутримозговых гематом, клипирование артериальных аневризм, иссечение артериовенозных мальформаций, профилактическая реваскуляризация мозга и т.д.). В перспективе планируется увеличить число сосудистых отделений до 12, шире внедрять перфузионную компьютерную томографию и неинвазивные ангиографические методики. К сожалению, не решена проблема подготовки кадров. Для обучения специалистов на столичных базах у региона нет денег. Поэтому предлагается организовывать нейрошколы. Собственно, одной из таких школ и явилась нынешняя конференция.

Вторичная профилактика инсультов позволяет снизить заболеваемость втрое. «Программа жизнеспособна, если построена на русский манер: «делай, не рассуждая», – подчеркнул А.Белкин. «Мы не боимся модернизации», – сказал он. Основным трендом в этой программе должна быть нейрореа-билитация. К сожалению, в этой области еще нет нормативных документов, принципов и стандартов. Успех любой программы зависит от ее качества, уровня финансирования, поддержки местных властей, мотивации сотрудников и тщательного исполнения регламента.

О нерешенных вопросах реабилитации после инсульта рассказала главный специалист Минздравсоцразвития России по медицинской реабилитации профессор Галина Иванова (Москва). Если верить статистике, то по заболеваемости инсультом Россия занимает одно из первых мест в мире. Идеология нейрореабилитации должна базироваться на мультидисциплинарной работе, включающей онтогенетический подход (т.е. практическом использовании генетически детерминированной программы), знании патогенеза и саногенеза инсульта. Реабилитация должна быть системной, комплексной, этапной и длительной, а начинаться – в первые 12-48 часов после инсульта. Для успешной реабилитации большое значение имеет обогащенная внешняя среда (цвет стен, освещенность, запахи, звуки, вкус пищи и т.д.).

В качестве примера была показана палата для больного параплегией в Швейцарии: стены
и пол окрашены в желтый цвет, а площадь помещения – 48 м2. Уход за больным – не что иное как стимуляция всех видов чувствительности, особенно глубокой проприоцепции. Восстановление нарушенных функций возможно лишь в первые три недели после инсульта: «После 21 дня мы занимаемся только компенсацией», – отметила Г.Иванова. Неадекватная афферентация приводит к неправильному функционированию. Например, имеется 76 вариантов положения руки после инсульта. Какой из них является оптимальным для данного больного?

Ключевым понятием является «реабилитационный потенциал», то есть способность организма к восстановлению. Этот потенциал должен оцениваться в первые сутки после инсульта, а затем повторно определяться каждые 48 часов. В качестве рабочей модели Г.Иванова предлагает обратиться к подготовке спортсмена к определенной дате. Например, марафон можно бегать только 2 раза в год. «Без допинга проблема нерешаема», – признается Г.Иванова. Моделью такого допинга для стимулирования эндогенной нейропластичности является медикаментозная терапия. Поэтому всё большее значение отводится фармакологической поддержке нейрореабилитации. Европейским опытом организации помощи при остром инсульте с аудиторией поделился руководитель нейрососудистого отделения одной

из университетских больниц Барселоны профессор Карлос Молина (C.A.Molina, Испания). Как известно, существует лишь два метода лечения острого ишемического инсульта с доказанной эффективностью: внутривенный тромболизис в первые 4,5 часа с момента начала заболевания, во-первых, и, во-вторых, госпитализация в нейрососудистое отделение (stroke unit). Возглавляемое К.Молиной отделение обслуживает регион с населением 1 млн человек, где ежегодно наблюдается около 1400 острых инсультов, из них 30% больных госпитализируется в первые 3 часа. Кроме того, там получили развитие телемедицинские консультации (из других больниц ежедневно поступает 10-12 обращений). Внутривенный тромболизис может проводиться в районных больницах под телемедицинским контролем, а для внутриартериального тромболизиса и механической экстракции тромба в нейрососудистом отделении круглосуточно дежурит эндоваскулярная бригада. С целью быстрейшего начала тромболизиса дуплексное сканирование мозговых сосудов проводится еще на догоспитальном этапе специально обученными фельдшерами скорой помощи. У 14% больных после тромболизиса отмечается повторная окклюзия сосуда. Для контроля реканализации дуплекс проводится через 2 часа после введения альтеплазы, а затем - ультразвуковой мониторинг по протоколу (через 6, 12 и 24 часа).

Второй доклад К.Молины был посвящен стратегии защиты мозга в условиях острой ишемии. Настало время по-новому взглянуть на нейропластичность и ответить на два вопроса: во-первых, когда начинать нейропротективное лечение и, во-вторых, что именно собираемся лечить? Одной из новых терапевтических стратегий является применение цитиколина (цитидин-5-дифосфат холина), который является промежуточным продуктом биосинтеза фосфолипидов, входящих в состав нейрональных мембран. Как показано в эксперименте, цитиколин подавляет эксайтотоксичность и апоптоз и способствует высвобождению факторов роста и нейропластичности. За последние 30 лет было проведено 13 рандомизированных клинических испытаний (РКИ) цитиколина (Цераксона), в которых участвовали тысячи больных. Мета-анализ этих РКИ показал, что лучший эффект наблюдался при назначении препарата в первые сутки. Таким образом, нейропротекция наиболее целесообразна в остром периоде инсульта. В настоящее время клиника Молины участвует в многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом РКИ цитиколина при остром инсульте (The International Citicoline Trial on Acute Stroke - ICTUS). Рандомизировано более 2 тыс. больных с тяжелыми и среднетяжелыми инсультами (более 8 баллов по шкале NIHSS), причем лечение было начато в первые сутки инсульта. В основной группе Цераксон вводился внутривенно в дозе 2 г ежедневно в течение 3 дней, а затем перорально на протяжении 6 недель. Результаты исследования планируется обнародовать весной будущего года.

Кроме того, изучается нефармакологическая нейропротекция с помощью транскраниального лазера (NeuroThera), электрической стимуляции крылонёбного узла (SPG) и гипотермии. В последнем случае кареты скорой помощи в Испании оборудуются специальными охлаждающими панелями. «В Екатеринбурге, - пошутил докладчик, - в этом нет нужды: достаточно открыть дверь на улицу».

Конференция завершилась оживленной дискуссией. Как оказалось, проблемы лечения больных инсультом в Испании и России во многом схожи. Они связаны, прежде всего, с различным уровнем оказания помощи в зависимости от региона проживания и удаленности больного от нейрососудистого отделения.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.
Екатеринбург - Москва.