Беременных группы высокого риска становится всё больше

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад заведующего кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова академика РАМН А.Стрижакова «Беременность высокого перинатального риска: проблемы и решения». Он подчеркнул, что разработка проблемы ведения беременности и родов у женщин группы высокого риска - приоритет для акушерства и перинатологии. Наиболее важным показателем перинатального здоровья является уровень и структура перинатальной смертности. Показатель перинатальной смертности в России в течение последних лет постоянно снижается - с 17,9 промилле в 1991 г. до 10,2 в 2005 г. Именно уменьшение смертности детей первой недели жизни обусловило положительную динамику младенческой смертности (с 17,8 до 11 промилле за те же годы).

Однако в настоящее время отмечается постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, связанных с морфофунк-циональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, а нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 25% детей первого года жизни.

Учитывая приоритетное внимание к снижению показателей перинатальной заболеваемости и смертности, особую значимость имеет выделение беременных группы высокого перинатального риска. Беременность высокого риска можно определить как беременность, при которой опасность болезни или смерти матери до или после родов, а также гибели эмбриона, плода или новорожденного выше, чем в среднем в популяции. Частота ее среди всех беременных достигает 70%.

С перинатальных позиций на протяжении гестационного периода не существует абсолютно безопасных периодов для анатомо-функционального развития и роста эмбриона и плода, а также последующей жизни и здоровья ребенка. В последние годы коллективом кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова активно разрабатываются и внедряются в практику высокотехнологичные методы оценки состояния беременной и плода, направленные на дородовое выявление врожденных дефектов морфологического, структурного и функционального развития эмбриона и плода. На первом месте в структуре причин перинатальных потерь находится плацентарная недостаточность (40%), далее следуют: синдром респираторных расстройств (мекониальная аспирация новорожденных - 18%); врожденные пороки развития и хромосомные аномалии (16%); инфекционно-воспалительные поражения (11%); родовая травма (5%).

Плацентарная недостаточность - симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности. Ее частота у пациентов с гестозами составляет до 66,3%, с переношенной беременностью - до 36,3%, с привычным невынашиванием в анамнезе - 50-60%. Степень и особенности влияния патологических факторов и состояний беременной на плаценту и плод зависят не только от срока гестации, длительности воздействия, но и от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в фетоплацентарной системе. Кроме того, перинатальная гипоксическая энцефалопатия является частым осложнением беременности и родов и диагностируется у новорожденных примерно в 5% случаев. В дальнейшем у детей, родившихся с малой массой тела, помимо перинатальной энцефалопатии часто диагностируются патология почек и сердечно-сосудистой системы, нарушение функции эндокринных органов. Взрослые, родившиеся с низкой массой тела, имеют более высокий риск ишеми-ческой болезни сердца - в 1,5 раза, гипертензии - в 3-4 раза, нарушений мозгового кровообращения - в 2,5 раза, сахарного диабета - в 2,7, метаболического синдрома - в 1,7-2,2 раза. На основании комплексного анализа причин перинатальной заболеваемости и смертности определены основные факторы риска, разделенные на подгруппы: социально-бытовые, особенности акушерско-гинекологического анамнеза, наличие и степень компенсированности экстрагенитальной патологии и особенности течения гестационного процесса с ранних этапов плацентации и эмбриогенеза.

На кафедре на высоком методическом уровне исследованы особенности изменения состояния эмбриона и плода при привычной потере беременности в анамнезе, внутриутробном инфицировании, переношенной беременности, гестозе, предложены оптимальная схема обследования плода при плацентарной недостаточности различного генеза. Определены патогенетические особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии (привычная потеря беременности, внутриутробное инфицирование, переношенная беременность, гестоз, плацентарная недостаточность). Разработана комплексная система обследования беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности, начиная с первого триместра беременности, дано научное обоснование целесообразности использования новых технологий исследования состояний плацентарной системы и плода. Предложены оптимальные схемы медикаментозной коррекции нарушений состояний плода и активизация компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности различного генеза. Знание особенностей нарушений функции плаценты и тщательный анализ клинических проявлений плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска позволили разработать оптимальную акушерскую тактику, определить возможности терапии и пролонгирования беременности, а также показания к оперативному родоразрешению. На основании комплексной оценки состояния плода и эффективности медикаментозной коррекции осложнений беременности предложен дифференцированный подход к выбору метода и срока родоразрешения.

Дифференцированный подход к терапии и выбору акушерской тактики в зависимости от тяжести антенатальных нарушений состояния плода позволил в 2,6 раза снизить частоту рождения детей с гипотрофией, в 1,5 раза - в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии, в 1,75 - проведение реанимационных мероприятий новорожденных, в 1,8 раза - частоту гипоксического и ишемического поражения ЦНС, в 2,6 - перинатальные потери у женщин группы высокого перинатального риска.

Планируется продолжение начатых исследований с привлечением новых гистохимических, иммунобиологических, гормональных, ультразвуковых методов, разработки алгоритмов ведения женщин высокого риска в зависимости от ведущего фактора риска, прогностических маркеров неблагоприятных исходов, усовершенствования показаний к оперативному родоразрешению.

В обсуждении доклада приняли участие академики РАМН А.Баранов, Г.Сухих, Н.Володин и другие известные ученые. На прозвучавший на президиуме РАМН вопрос о целесообразности выхаживания глубоконедоношенных новорожденных был дан однозначный ответ - это делать необходимо, поскольку при адекватной помощи таким детям они не становятся нагрузкой для общества. Об этом, в частности, свидетельствует уменьшение детской инвалидности за последние годы.

Фёдор СМИРНОВ.