Трансфузиологический мир сближается

В Женеве состоялось 61-е заседание Экспертного комитета ВОЗ по биологической стандартизации. Обсуждалось два основных вопроса: проект документа ВОЗ «Правила надлежащей производственной практики для организаций службы крови» (Good Manufacturing Practices (GMP) for Blood Establishments, далее – Правила) и проекты стандартов ВОЗ для лабораторной диагностики в службе крови. Автору этих строк впервые довелось принять участие в работе комитета в качестве представителя Международного общества переливания крови.

Подоплека создания Правил проста. Из лабильных продуктов донорской крови клиникой более востребованы эритроциты. Плазму нужно направлять на переработку для производства препаратов. Но плазму, заготовленную в развивающихся странах, заводы-фракционаторы не берут по причине ее нестандартности. При этом 70% пациентов с гемофилией в мире не получают адекватной поддержки концентратами факторов свертывания крови.

Интересна история создания Правил. В 2008 г. в Берне в рекомендациях Международной конференции органов управления лекарственным обеспечением был зафиксирован приоритет разработки ВОЗ Правил. Незамедлительно была создана группа подготовки проекта документа из 5 сотрудников органов управления службой крови: два представителя Швейцарии, по одному – США, Германии и ВОЗ. Первый вариант документа был обсужден в ноябре 2008 г. на региональной конференции ВОЗ в Тегеране. Дальнейшая работа над документом продолжалась почти 2 года.

Подан запрос на одобрение Правил Экспертным комитетом ВОЗ по биологической стандартизации.

В процессе предварительного обсуждения рабочая группа получила 653 конструктивных комментария от специалистов планеты. Суть обсуждения на экспертном комитете – обеспечение соответствия действующим нормативным документам и уровню научного знания, а также доступность реализации в любой стране.

Под руководством председателя, руководителя отдела трансфу-зиологии Национального института здоровья США доктора Харви Кляйна около 30 экспертов последовательно, в демократичном режиме, обсудили нерешенные вопросы. Пример – наблюдение за донором после донации. Причина такого наблюдения – возможные осложнения: обморок, гипотензия и пр. Описаны такие осложнения достаточно подробно, однако доказательного определения времени наблюдения нет. Поэтому консенсусом одобрена следующая формулировка: «Перед тем, как покинуть организацию службы крови, донор должен находиться под наблюдением после донации (например, в течение 15 минут или более), ему следует предложить напиток для замещения потери жидкости». Причем в соответствии с принципами GMP эта процедура должна быть документирована. Для нас забота о доноре после донации, в соответствии с приказом Минздрава России № 364 от 14.09.2001, пока сводится к выдаче справки о кроводаче по форме 402/у.

Подробно обсуждать еще неутвержденный документ, наверное, не совсем корректно. Однако следует отметить, что обязательным во всем мире становятся доказавшие свою эффективность:

– наличие независимого персонала, ответственного за гарантию качества и контроль качества;

– процедура внутреннего аудита;

– основанный на статистическом анализе контроль качества компонентов крови;

– отвод первой порции донорской крови (10 мл или более) для лабораторных исследований;

– прослеживаемость контрольных материалов для диагностики инфекций – до международного стандарта или референс-реагентов ВОЗ;

– получение крови, во всех возможных случаях, от регулярных и повторных доноров;
 
– эпидемиологическое наблюдение за донорской популяцией – на основе подтвержденных положительных результатов, то есть повторно реактивных в скрининговом тесте и положительных по крайней мере в одном подтверждающем тесте;

– отказ от скрининга суррогатных маркеров инфекций;

– конфиденциальное самоисключение донора (в том числе после донации);

– валидация процесса удаления лейкоцитов – до внедрения самого процесса;

– взвешивающий раствор для эритроцитов (уходит в прошлое эритроцитная масса);

– наличие документированной процедуры возврата в донорский контингент отведенных ранее доноров;

– архивирование образцов сыворотки или плазмы – для возможности повторного исследования;

– написание буквы О, а не нуля в обозначении системы группы крови АВО.

В итоге трехдневной работы Правила были одобрены экспертным комитетом для последующего официального утверждения. Документ хороший, его качество обусловлено понятной, прозрачной, демократичной и профессиональной системой подготовки документов ВОЗ.

В работе комитета активное участие в качестве технического советника приняла начальник Управления службы крови ФМБА России Вера Богданова, внесшая ценное предложение о том, что калибровка оборудования должна проводиться в соответствии с национальными законами. Учитывая полезный опыт нашего отраслевого руководителя, появляется надежда, что и мы станем готовить нормативные документы вышеописанным способом.

Пока они (документы) появляются как черт из табакерки, приводя в изумление профессионалов многочисленными несуразностями – как в техническом регламенте (см. «МГ» № 17 от 12.03.2010), так и в приказах, письмах (см. «МГ» № 58 от 04.08.2010). Технический регламент, кстати, приостановлен постановлением Правительства России № 808 от 12.10.2010.

Не менее интересной была вторая часть заседания комитета, посвященная диагностическим стандартам ВОЗ.

Досье каждого стандарта, представляемого к утверждению, состоит из результатов продолжительного исследования, доказывающего стабильность образца в течение продолжительного хранения при различных условиях.

Особо следует отметить репозиторий бактерий, передающихся реципиентам трансфузий. Его создал руководитель отдела Института Пауля Эрлиха и большой друг российских трансфузиологов доктор Томас Монтаг. Направлений использования репозитория два: оценка эффективности бактериологического скрининга тромбоцитов и валидация методик инактивации патогенов в тромбоцитах.

Тромбоциты – наиболее опасная в бактериологическом отношении трансфузионная среда. В мире, но не у нас. Мы по-прежнему, в соответствии с устаревшей инструкцией, предпочитаем вовсе не обследовать концентраты тромбоцитов, и изображаем бактериологический контроль транс-фузионных сред, заранее зная о его неэффективности (см. «МГ» № 71 от 23.09.2009).

Не лучше обстоят дела и с инактивацией патогенов. Из нескольких зарегистрированных в России технологий лишь в отношении одной доступны данные валидации, проведенной в 6 ведущих российских институтах. Организация службы крови не может самостоятельно валидировать инактивацию патогенов в лабильных компонентах крови.

Доктор Монтаг в условиях своей лаборатории показал, что, в частности, широко рекламируемый процесс инактивации патогенов в тромбоцитах некоторые бактерии вовсе не повреждает. То есть необходима как международная кооперация регулирующих органов, так и доступные результаты регистрационных исследований и периодического контроля качества внедряющихся в России новых технологий службы крови.

Последний тезис касается и диагностики инфекций. Насколько наши тест-системы выявляют то, что декларируют? Насколько эффективна работа конкретных лабораторий? Насколько наши внутренние стандарты соответствуют международным? Почему мы, в отличие от Германии (см. «МГ» № 9 от 10.02.2010) уже 10 лет не проводим национальную оценку качества реагентов для обследования доноров?

Ведущие мировые институты держат руку на пульсе всех проблем современной транс-фузиологии. Показателен доклад президента института Пауля Эрлиха доктора Клауса Цихутека о повышенной частоте тромбоэмболических осложнений у реципиентов иммуноглобулина для внутривенного введения. При углубленном экспериментальном изучении этого феномена было выявлено, что отдельные серии препарата Октагам (Октафарма, Австрия) обладают повышенной тромбингенерирующей активностью. В результате один из самых распространенных в мире препаратов был отозван с рынка. К российским иммуноглобулинам претензий высказано не было.

В России наступила эпоха модернизации. Для модернизации нормативной базы и содержания работы службы крови нужны воля и интеллект – на благо здоровья россиян.

Евгений ЖИБУРТ,
заведующий кафедрой
трансфузиологии,
профессор.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова.