Рак крови: в поисках выхода

В отделение подростковой и возрастной гематологии и онкологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии мне разрешают пройти только в специальной стерильной одежде, как в операционную: у здешних пациентов из-за химио- и лучевой терапии ослаблен иммунитет, и даже разговор с человеком «с улицы» может обернуться для них опасной инфекцией.

Единственный выход
На тумбочке у 18-летнего Димы - целая аптечка: препараты, улучшающие работу печени и желудка,  пульверизаторы для обработки горла - из-за длительной химиотерапии эти органы стали страдать. Но он не сдается и собирается возобновить учебу в институте. До этого ему предстоит большая программа: закончить
курсы химиотерапии и съездить в Питер, где молодому человеку сделают трансплантацию костного мозга. У Димы страшное онкологическое заболевание крови - острый лейкоз, и такая схема лечения - единственный
шанс сохранить ему жизнь.

Началось всё неожиданно. У Димы вдруг закружилась голова, поднялось давление. Врач прописал таблетки, но лучше не стало. Температура поднялась выше 390С. До поликлиники он дойти не смог, пришлось вызвать «скорую». Парня госпитализировали в районную больницу, где обычный анализ крови поставил все точки над «i».

- Лейкоз потому и называют острым, что протекает он стремительно, и без адекватного лечения смерть наступает очень быстро, в течение нескольких месяцев, - говорит руководитель отделения доктор медицинских наук Вадим Птушкин. - Только современное высокотехнологичное лечение, каким мы сегодня располагаем, может вернуть этих больных к жизни.

В последние годы онкология, в том числе занимающаяся заболеваниями крови и костного мозга, шагнула далеко вперед. Появляются высокоточные методы диагностики и лечения, способные точечно воздействовать на пораженные клетки, не подвергая стрессу весь организм.

- Гематология и онкология - наиболее наукоемкие области медицины, - продолжает В.Птушкин. - Сегодня мы знаем, что рак - это изменение программы жизни клеток человека, которая включает ускорение деления и появление «бессмертных клеток». У одних это изменение появляется только в старости, у других, увы, в детстве. Есть и такие, у кого замены нормальной программы не случается вообще, и понять, почему так происходит, мы до конца пока не можем. Однако удалось очень многое: на клеточном уровне мы докопались до первопричины возникновения рака - нашли дефекты генов, которые определяют изменение программы. А затем искусственно синтезировали вещества, которые могут этот процесс затормозить. На основе этих веществ работают современные химиотерапевтические препараты.

«Серая» зона

Однако как нет двух одинаковых людей, так нет и двух одинаковых болезней. Если одному пациенту препарат помогает, то у друго го не происходит никакой положительной динамики. Очень важно разработать такую схему лечения, которая была бы эффективна для дан ного пациента. Морфологические анализы крови и тканей позволяют выяснить, с каким типом рака они столкнулись, а затем с помощью специально разработанных программ, учитывающих все параметры течения болезни пациента, вычисляют, как его лучше лечить. В результате около 70% больных, которых раньше посчитали бы безнадежными, здесь удается спасти. Врачи, правда, не торопятся говорить о полном выздоровлении. Обычно они называют это хрупкое, тревожное состояние стойкой ремиссией. Такому человеку необходимо проходить регулярные обследования, проверять состав крови, поскольку болезнь, увы, может вернуться. Однако каждая жизнь, которую здесь удалось вернуть или продлить на многие годы, дорогого стоит.

На стене возле ординаторской – памятка для пациентов, какими растворами и какими препаратами необходимо обрабатывать горло при тех или иных показателях крови. Свой уровень лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов здесь каждый знает, как таблицу умножения. А некоторые даже лучше. Уникальность этого отделения, расположенного на базе Московской городской клинической больницы им. С.П.Боткина, в том, что здесь берутся лечить сложный, малоисследо ванный контингент – подростков и юношей. В нашей стране есть гема тологические отделения для взрослых и детей, и каждый онколог зна ет, что эти две категории больных сильно отличаются друг от друга. Во-первых, у них развиваются разные виды онкологических заболева ний. Во-вторых, их надо совершенно по-разному лечить. У детей высокий метаболизм, поэтому многие препараты выводятся быстрее, и требуются более интенсивные курсы химиотерапии. С другой стороны, молодой организм легче переносит токсические эффекты лечения и оказывается более восприимчивым к химио- и лучевой терапии, чем организм взрослых. Если взрослый пациент может погибнуть скорее от высоких доз токсичных препаратов, чем от самого рака, то у ребенка, как правило, наступает стойкий терапевтический эффект. А как быть с подростками? К какой группе их отнести, как лечить? С какого возраста заканчивается детство и наступает «взрослость»? Все эти вопросы, как выяснилось, в нашей стране, да и за рубежом, пока не имеют точного ответа. Поэтому молодые люди этого возраста остаются без должного внимания и нередко погибают, не дотянув до совершеннолетия. То, что в стране уществует отделение, специализированное именно на помощи таким пациентам, - крайне важный и пока уникальный опыт.

- Структура онкологической заболеваемости характеризуется возрастной динамикой, - говорит В.Птушкин. - Превалирующие группы опухолей у детей и у взрослых могут меняться радикальным образом. Подростки находятся как бы посередине. Установлено, что даже небольшое увеличение возраста - когорты 15-19 лет и 20-24 года – снижает долговременную выживаемость. В настоящее время к этой «серой» возрастной зоне, как называют пубертатный период, всё чаще приковывается внимание как педиатров, так и онкологов. Становится ясно – этой категории больных нужен свой, особый подход.

Жить качественно

Подростки и юношество – особая группа еще и с точки зрения сохранения фертильной и когнитивной функций. Ведь применяемые варианты лечения должны учитывать необходимость сохранения репродуктивного здоровья и возможность получать полноценное образо вание, реализовывать свои способности. Врачи называют все эти важные вещи качеством жизни. Именно в Боткинской больнице впервые в России представлены современные возможности лечения подростков с так называемыми лимфопролиферативными заболеваниями в условиях городских гематологических отделений. Результаты работы внедрены в клиническую практику гематологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, что позволило за прошедшие 10 лет не только снизить смертность от этих недугов в среднем на 40-50%, но и добиться высокого качества жизни у таких пациентов. Они могут учиться, работать, заводить семью, не боясь негативных последствий.

– Сегодня различные опухоли – основная причина смерти в этой возрастной группе во всех развитых странах, – говорит В.Птушкин. – При этом за последние 20 лет в мире не было  достигнуто прогресса при лечении опухолевых заболеваний у этих больных, в то время как у детей и в старшей возрастной группе прогресс очевиден. Причины - ограниченное включение данных больных в контролируемые исследования; отсутствие «биологического» понимания о том, какую стратегию – «детскую» (более интенсивную) или «взрослую» (менее токсичную) – следует взять за основу при лечении подростков и молодых взрослых; недостаток знаний о восприятии противоопухолевых препаратов в пограничной возрастной группе; а также недостаток внимания к психологическим особенностям «переходного» возраста, приводящим к резкому падению дисциплины лечения этих пациентов.

Здесь эти проблемы стараются решить. Работа медицинского персонала с пациентами-подростками во многом сложнее, чем с детьми или взрослыми. Ощущается их эмоциональная незрелость, мятежность и нежелание соответствовать «привычным» для врачей стандартам поведения больных. Частые и продолжительные периоды госпитализации могут прервать посещение школы и нарушить общение со сверстниками. Воздействие болез ни и лечение способны изменить внешность (облысение, калечащие операции, рубцы, плохая кожа), что особенно неприятно в этом возрасте. Требуются время и усилия специалистов для подведения больного к объективному осознанию реальности. Это означает, что в таких отделениях нужны не только онкологи, но и опытные психологи.

Подарили жизнь

В ординаторскую заглядывает женщина, просит поменять сыну белье: «Он всё время потеет»… В районной больнице ей сказали, что сыну жить не более полугода, порекомендовали откладывать деньги на похороны. Но здесь 16-летнего Сашу «вытащили», дали надежду. «Он еще не встает, но вчера попросил у меня апельсин», – потухшее лицо озаряет слабая улыбка.

Однако высокодозная химиотерапия помогает не всем. Тогда выход один – трансплантация костного мозга, а точнее – содержащихся в нем стволовых клеток. Однако, к сожалению, донорские клетки родственников подходят далеко не всегда. Нередки случаи, когда они отторгаются уже после операции. Пациент может даже погибнуть от такого осложнения. Другой вариант – взять спасительные клетки у самого пациента до проведения высокодозной терапии, а потом пересадить. Но и такая процедура возможна не всегда: стволовые клетки хозяина могут оказаться сильно пораженными болезнью. Как быть?

- В этом случае надежда только на донорский банк костного мозга, - говорит главный врач ГКБ им. С.П.Боткина профессор Владимир Яковлев. - К сожалению, в нашей стране такого нет. Возможна трансплантация за рубежом, как правило в Германии, где находится крупнейший в мире банк костного мозга. Ясно, что это очень дорогое удовольствие, которое мало кому по карману. Понимая это, государство оказывает здесь большую помощь. Недавно мэр Москвы Сергей Собянин в рамках Программы по совершенствованию гематологической службы в столице принял решение о проведении капитального ре монта и оснащения гематологических отделений ГКБ им С.П.Боткина, а также о создании асептического блока с отделением трансплантации костного мозга. Здесь будет всё, что нужно для проведения высокотехнологичных исследований и терапии, а также собственные койки для трансплантации, пока что родственной или аутологичной. Теперь ездить для этого за рубеж станет необязательно, хотя, конечно, количество коек со временем надо будет расширять. Скоро здесь появится своя гематологическая реанимация, лаборатория срочных анализов, собственный криобанк для хранения стволовых клеток и множество кабинетов функциональной диагностики - от УЗИ до колоноскопии.

Однако, к сожалению, платить за лечение таких больных в полном объеме государство пока не готово…

Наталия ЛЕСКОВА.

P.S. Коллективу врачей Московской ГКБ им. С.П.Боткина и ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России (академик РАМН А.Румянцев, доктора медицинских наук В.Птушкин, С.Се мочкин, НХуажева, В.Лунин, В.Иванова) присуждена Премия правительства Москвы 2011 г. в области медицины за работу «Оптимизация технологий лечения лимфопролиферативных заболеваний подростков и молодых взрослых».