Хватит латать, надо строить

Несколько рецептов, которые прописал доктор

Врачебное сообщество, как, впрочем, и общество в целом, ныне разобщено и пассивно. В личном общении многие сетуют на «несуразное» в отрасли и в нашей жизни, до возвышения же голоса, отстаивания собственного достоинства не доходит. А поскольку всё тихо-мирно, власть только утверждается в верности своих инициатив, дескать, глубинные процессы развития идут в верном направлении.

Но неравнодушные люди среди профессионалов есть. Среди них – председатель правления Московского городского научного общества терапевтов, заместитель председателя Формулярного комитета, доктор медицинских наук, профессор Павел ВОРОБЬЁВ. Он представитель четвёртого поколения семьи потомственных врачей. Примером ему во многом служит отец, министр здравоохранения РФ Андрей Воробьёв (доброго ему здоровья!), профессионал, смелый, принципиальный человек, за что в своё время многим поплатился. В семье Павла Андреевича 6 детей, трое из которых – врачи, уже в пятом поколении. Работая в медицинской журналистике много лет, могу констатировать, что, когда другие помалкивали, доктор П.Воробьёв всегда шёл против течения, боролся с перекосами и «кривыми идеями» в отрасли. Видя это, иные его коллеги крутили пальцем у виска…

С 1991 г. является экспертом по здравоохраненческим вопросам различных советов и комиссий государственных органов. Активно участвовал в экспертизе и формировании поправок в законы РФ в области здравоохранения. Одним из немногих организовывал митинги в Москве против оптимизации столичного здравоохранения в 2014 г. Когда было особо туго с финансированием и приходилось экономить на многом, указывал государству на лукавство, дескать, при этом огромные средства тратятся на военные нужды, но социальные траты сокращаются. Его позиция: это несправедливо по отношению к своему народу. Участвуя в работе неправительственных организаций, реализовывал проекты по модернизации отрасли, стандартизации, лицензированию, аккредитации. Не стоит сбрасывать со счетов широкий кругозор специалиста. Все хобби так или иначе связывает с основной своей деятельностью. Увлекаясь авто- и мототуризмом, обогнул Земной шар. Экспедиции провёл под лозунгом: «За справедливое здравоохранение». По материалам путешествий создал документальные сериалы. Он автор и ведущий телепрограмм «Энциклопедия заблуждений». Занимается подводным плаванием. Постоянно публикует статьи в научных журналах и СМИ, участвует в публичных дискуссиях и теледебатах о путях развития медицины и здравоохранения.

                                     Куда ж нам плыть?

- Павел Андреевич, как видятся вам перспективы развития отрасли?

- Первым делом у читателей «МГ» может возникнуть вопрос: а кто ты такой, чтобы указывать? Вопрос вполне логичный, поэтому отвечу. Начиная с 1991 г., я – автор многих реформ в здравоохранении как нашей страны, так и сопредельных государств (кое-что даже немцы взяли на вооружение). Среди прочего – два доклада формулярного комитета. Многие предложения из этих докладов нашли отражение в документах Минздрава и других федеральных ведомств. А многие – не нашли.

Обсуждая перспективы, надо постоянно отвечать на некоторые вопросы, иначе всё обсуждение сводится к маниловщине. Первый вопрос – что и кто. Это касается ресурсов, правовых вопросов, образования и очень многого другого, что связано с объектом обсуждения. Второй вопрос – где. Привязка к месту вызывает темы маршрутизации, транспортировки, строительства, оборудования и т.д. Третий – как. Какие технологии предлагаются. Четвёртый вопрос – субъект наших преобразований. Индивидуальный больной, популяция, уязвимые группы – всё это определяет обсуждаемые технологии. Пятый – оценка эффективности. Сейчас модна аббревиатура KPI (Key Performance Indicator), ключевой показатель эффективности. Эффективность может быть индивидуальной, общественной, можно обсуждать «мягкие» конечные точки (снижение частоты инфаркта, инсульта, почечной недостаточности) или «твёрдые» (связанные со смертностью). Установочные точки оценки эффективности в бешеном круговороте событий многое предопределяют в прогнозировании системы. И, наконец, шестой вопрос – экономика. Не только финансирование, но и соотношение затрат и эффективности с учётом различных точек зрения – индивидуальной, общественной, политической и т.д.

К сожалению, в подавляющем большинстве работ не обсуждают совокупность этих критериев. Кто-то кричит: дай денег, и всё само собой образуется. Кто-то настаивает на увеличении числа сущностей – врачей или ФАПов. Увы, следование стереотипам без радикальных изменений ведёт к стагнации. Изменения нужны революционные, время эволюционных перемен прошло, мы уже опоздали. Мир вступил в эпоху стремительно развивающихся новых технологий – третью постиндустриальную эпоху. Но вместо новейших технологий нам из засаленного фартука достают идеи позапрошлого века: ФАПы, приоритет профилактики над лечением. Причём выдвигают под соусом, что профилактика, мол, дешевле. Дороже! Кратно дороже по соотношению: затраты/эффективность. Конечно, нам нужно научно обосновывать все предложения по изменению структуры и функций в системе здравоохранения. Вот только фактического материала маловато. А зарубежный опыт не всегда подходит. И тем не менее хотя бы с применением методов моделирования и экспертных оценок это нужно делать. Но не в чести у нас такие подходы. И продолжают лепить нелепицу про распределение студентов, укрепление такими врачами первичного звена. Что он, неуч, может сегодня, в век компьютерных технологий, роботов, таргетных лекарств? Создать видимость медицины! Как и неизвестный миру фельдшер, а на самом деле (не менее половины работающих на ФАПе) – малограмотная сельская медицинская сестра. Которая может только «укол поставить».

                                                   В поисках справедливости

- Что же делать?

- Надо признать, что медицина должна быть «содержанкой», у неё такая функция. И содержать её обязано государство, у него такая функция. Не может «скорая помощь» зарабатывать. Не может быть «подушевого» финансирования в здравоохранении. Нельзя оплачивать никакие компании по вакцинации и диспансеризации: всё это ведёт к прививкам раковин и диспансеризации умерших.

Люди не могут оплатить целиком из своего кармана операции или современные лекарства. Этого нигде нет. Даже в штатах: там либо добровольное страхование, либо (для большинства населения) – государственные программы оказания бесплатной медицинской помощи. Правда, есть сооплата: надо платить до 100 долл. за бесплатный приём, сколько-то за выданное бесплатное лекарство. Платность – обратная сторона благотворительности. И тут под благовидными масками появляются благотворители. Их функции многообразны, не только прямое зарабатывание денег (минимум 4% от получаемых средств).

Как финансировать. Содержание медицинской организации или офиса врача общей практики – по смете, зарплаты – по ставкам. Ставки малы – увеличивайте, делайте их достойными. Но не заставляйте врачей работать на 6 ставках, чтобы получать свои деньги. В районах теперь у каждого по 5-7 сертификатов: гинеколог, нарколог, невролог, рентгенолог и психиатр, заодно – патологоанатом. И вроде в ЦРБ все специалисты есть. Хотя они только «бумажные». Ситуация доведена до маразма: вместо ВОП, который универсален и может делать всё, включая амбулаторные операции, врачи просто покупают себе нужное количество сертификатов, не становясь от этого более грамотными. Вот если бы платили такому универсальному врачу в месяц для начала 150-200 тыс. (с регулярным повышением) – отбоя не было бы.

ВОП должен быть самостоятельным юридическим лицом со своей личной лицензией. Он должен быть окружён помощниками: медицинскими сёстрами и парамедиками. Такая ячейка медицинского общества (офис ВОП) может контролировать медпомощь 5-7 или даже 10 тыс. жителей. А не как сейчас норматив – 1 врач на 1,7 тыс. жителей. Да ещё педиатры. При нынешнем нормативе нам нужно иметь 100 тыс. врачей в первичном звене, не считая узких специалистов. Где бы их взять столько: сегодня сколько выпускников приходит в медицину, столько врачей из неё убывает. Баланс нулевой, и никаких перспектив.

- Под силу ли врачу обслуживать такое количество людей, тем более в регионах, с их расстояниями, отдалённостью, труднодоступностью?

- С применением телемедицинских технологий – да. Совсем не всегда нужно очное посещение врача: чаще всего можно помочь дистанционно в типичных случаях. А типичных – примерно 80-90% в общей практике: респираторные инфекции, повышенное давление, сахарный диабет, суставные боли. Лишь в некоторых случаях требуется реальный очный приём. Да и то после предварительного обследования, как минимум, в объёме рекомендованного искусственным интеллектом телемедицинской системы. Только не сочтите это за профанацию: такие системы созданы и прекрасно себя зарекомендовали. Нужна лишь политическая воля для их повсеместного внедрения.

Ещё важная составляющая первичной помощи – служба скорой помощи. Во всём цивилизованном мире это не «помощь», а система транспортировки тяжёлого больного в подразделение интенсивной помощи – медицинская транспортировка. И работают в этой службе парамедики, а не врачи или фельдшера. Надо – в экстренном случае – срочно везти туда, где можно провести обследование и лечение: отделение экстренного приёма. Такое отделение имеет 3 зоны: а) тяжёлые экстренные больные, б) больные, требующие интенсивной терапии и в) больные с некритичной патологией (система сортировки триаж). В такое отделение пациент может обратиться и сам. Часть больных окажется в операционной или в реанимации. Другая получит краткосрочную планово-экстренную помощь, третьи задержатся на 1-2 дня в стационаре краткого пребывания. Вся эта технология достаточно хорошо расписана, отработана во многих странах и применяется, например, в Казахстане.

                                                          Плюс централизация

- Получается, без централизации медпомощи сейчас никуда?

- Сегодня надо понимать, что изменился пейзаж болезней. Раньше до 80% хирургической активности было связано с острым аппендицитом, теперь эта болезнь стала редкостью. Исчезли многочисленные тяжёлые язвы желудка, холециститы, ревматизм. Зато стало много подагры, ревматоидного артрита, бронхиальной астмы, сахарного диабета. С увеличением возраста люди стали чаще доживать до раков, и сегодня нередки 2 и 3 рака у одного человека.

Значительно возросла роль таблеток в лечении самых разных болезней. Раньше рак был показанием к операции, сегодня – к началу лекарственного лечения. А медикаментозная терапия не так однозначно привязана к стадии опухоли: эффективность терапии не столь зависит от стадии болезни, как результаты хирургического вмешательства. Противоопухолевые лекарства становятся всё более изощрёнными, таргетными.

К сожалению, государство не обеспечивает лекарства для большинства граждан – лишь для 5-7% покрываются затраты на них. Основные средства (а их около 400 наименований) должны быть доступны всем гражданам, независимо от «категорий». Назначаться строго по стандарту. И оплачиваться по факту получения, а не «закупаться для госнужд».

Но и диагностика сегодня иная – генетическая, цитологическая, ферментативная, лучевая. Без такой диагностики невозможно поставить правильный диагноз и подобрать адекватное лечение. Делать эти исследования можно лишь «на потоке», в крупных медицинских организациях. Поэтому возникает вопрос о централизации вспомогательных диагностических служб, в первую очередь – лабораторных и лучевых. Всех лабораторий? Нет, небольшие анализаторы и системы «сухой химии», ультразвуковые аппараты должны быть в офисах ВОП.

Межрайонные центры должны быть полипрофильными из расчёта примерно на 100-200 тыс. населения. Там будет оказываться практически вся медпомощь, требующая стационарного лечения. Я бы назвал их условно – опорные больницы. С родовспоможением, конечно. С санитарным, в том числе авиационным транспортом. С гемодиализом обязательно (нужен и острый, и хронический). С онкологическими подразделениями, гематологическими, сосудистыми центрами и др. Эта «централизация» от полипрофильности до специализации закладывалась нами ещё вместе с Р.Хальфиным в бытность министром М.Зурабова. Тогда начались первые шаги, но потом всё было свёрнуто или извращено и, как минимум, не закончено.

Уже сегодня операции постепенно от полостных переходят на малоинвазивные эндоскопические и эндоваскулярные, роботизированные. Этот тренд не остановить. Это менее травматично и дешевле, резко уменьшает число осложнений. Сократить затраты и сроки помогут централизация диагностической базы и информатизация.

При таких опорных стационарах должна появиться структура по амбулаторной терапии тяжёлых и сложных заболеваний. Речь идёт о больных с гемофилией, ревматоидным артритом, ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями. Им вводят дорогостоящие препараты, часто в домашних условиях. Сегодня эти амбулаторные пациенты не объединены общим центром, где могут получать препараты, сдавать анализы, консультироваться с врачом.

Областные медицинские центры должны стать экспертными медицинскими организациями, в том числе для диагностики и лечения орфанных заболеваний. Через телемедицинские сети они будут объединены с федеральными клиниками в разных городах страны.

- Выходит, нужно создать новую систему здравоохранения и разработать соответствующие законодательные акты?

- Это совершенно очевидно – нужна единая национальная система здравоохранения. Более века назад об этом говорил Сергей Боткин, потом – генерал Георгий Рейн, а вслед сделал Николай Семашко. Система Рейна – Семашко базируется на небольшом числе принципов: обеспечение справедливости общедоступностью и всесословностью (термин сегодня позабытый), покрытием затрат за счёт консолидированных источников (тогда это был государственный бюджет, думаю и сейчас он должен быть главным источником), вовлечением в оказание помощи всего населения (сегодня мы используем термин ответственное самолечение). Особое отношение к уязвимым группам.

Медицина, безусловно, обязана иметь свой «основной закон» – Кодекс национальной системы здравоохранения. Он должен сменить многие десятки существующих законов, восполнить дефицит несуществующих, убрать из отдельных законов негармонизированные отсылочные положения. Работа сложная, но абсолютно необходимая. Да и в Конституции РФ необходим пересмотр ст. 41, в частности, странный пассаж про бесплатность медпомощи. Она не бесплатна – за неё всегда кто-то платит…

- Вы сами верите в возможность реализовать сказанное?

- Что, всё так сложно? Непривычно? Против шерсти? Ну что делать: по шерсти всё получается очень и очень плохо. И никакими деньгами не залить, никакими человеческими ресурсами не законопатить. Надо менять технологии оказания медицинской помощи. Радикально. Можно поступательно, но в любом случае – быстро и в нужном направлении.

 Беседу вёл Александр ИВАНОВ,

 обозреватель «МГ».