Академик Сергей Попов: «Профилактика аритмий - вот сверхзадача»

Её решение требует комплексного научного подхода

Сорок лет назад советская аритмология начала развиваться практически синхронно в европейской и восточной частях страны. На западе освоением этого направления активно занимались во Всесоюзном центре электрокардиостимуляции в Каунасе и Центре ССХ им.А.Н.Бакулева, за Уралом - в томском Институте кардиологии Сибирского отделения АМН.

К сегодняшнему дню в каждом российском регионе работают клиники интервенционной аритмологии, но основными центрами компетенций и базами серьёзного научного поиска в сфере нарушений ритма сердца по-прежнему остаются эти два федеральных учреждения - в Москве и Томске.  

Очевидно, что за прошедшие десятилетия отечественные аритмологи не просто овладели всеми существующими в мире технологиями медикаментозного и хирургического лечения нарушений ритма сердца, но и внесли свой существенный технологический вклад в развитие данной области медицины. Однако многие загадки «потерянного» ритма и ассоциированных с этим драматических сердечно-сосудистых событий по-прежнему остаются неразгаданными. Можно ли их разгадать? И расширятся ли за счёт новых фундаментальных знаний ресурсы прикладной аритмологии? За ответом на эти вопросы мы обратились к одному из ведущих российских специалистов в области клинической электрофизиологии сердца, директору НИИ кардиологии Томского Национального исследовательского медицинского центра, академику РАН Сергею Попову.

- Сергей Валентинович, что в эпидемиологии нарушений ритма сердца настораживает сильнее всего: общее увеличение числа больных или  стойкое превалирование какой-то одной патологии?

- Больше всего настораживает рост числа пациентов с одной из самых распространённых форм аритмии - фибрилляцией предсердий (ФП). К сожалению, не могу привести точные цифры по заболеваемости ФП в России, поскольку такой статистики нет, что, кстати, тоже огорчает. Расчетная же распространённость ФП составляет 3,2 на 1000 человек. Навскидку, это около 2 млн. человек, большинство которых ежегодно нуждаются в лечении. И по нашей клинике я вижу, как год от года меняется соотношение пациентов с разными формами аритмий именно в пользу фибрилляции предсердий.  

С чем это связано? Во многом с очень большой распространённостью основных заболеваний сердца - ишемической болезни, артериальной гипертонии, - а также с метаболическим синдромом, который стал настоящей бедой современного человечества. Такие взаимосвязи чётко прослеживаются.

Есть ещё один фактор влияния, о котором реже упоминают. В рамках ведения регистра инфаркта миокарда, который существует в Томске с 1984 года, мы в течение многих лет сотрудничали с Институтом оптики атмосферы СО РАН. Сопоставив геомагнитные карты и данные статистики о количестве случаев сердечных катастроф в разные годы, специалисты увидели некоторую зависимость осложнений сердечно-сосудистых заболеваний от солнечной активности.

Конечно, установить истинные причины роста заболеваемости ФП и её возможной корреляции с некими внешними факторами - социально-экономическими, эколого-климатическими и проч. - можно только с помощью современных технологий больших данных или big data. Думаю, мы получили бы очень интересные данные.  

- Чтобы подключать к совместным исследованиям специалистов по технологиям big data, нужно предоставить им эти большие данные. Есть ли таковые в распоряжении российских аритмологов? К примеру, томский кардиорегистр учитывает только инфарктных больных или аритмологических тоже?

- Как раз сейчас мы расширяем это поле, так как есть задача сформировать  регистр интервенционных вмешательств при нарушениях ритма сердца и в целом по интервенционным вмешательствам при врождённых пороках сердца, коронарной патологии. Конечно, было бы правильно сделать это в масштабах страны. Ведь заговорили сейчас, в связи с нацпроектом «Здравоохранение», о канцерорегистре. Да, его необходимость очевидна, но необходимость национального кардиорегистра не менее важна. 

В связи с этим напрашивается ещё один вопрос: на уровне федерального центра заявляется о глобальной цифровизации здравоохранения, но почему при этом каждое медицинское учреждение должно разрабатывать свою информационную систему? Я не имею в виду те медико-статистические программы, которые уже действуют в масштабах всей страны. Речь о собственно медицинской информационной системе, которая бы анализировала клинические данные больных, исходы лечения, результаты длительного наблюдения пациентов, содержала бы при этом программу поддержки принятия врачебных решений. Это было бы колоссальным подспорьем как для практической медицины, так и для медицинской науки.

- Хирургии тахиаритмий - полвека. Достигнут ли уже максимум её возможностей, исходя из неких объективных пределов анатомии и физиологии человеческого организма? 

- Я бы охарактеризовал историю хирургии тахиаритмий, как эволюционный процесс с революционными результатами. Первую открытую операцию при нарушениях ритма сердца, по нашим данным, выполнили в 1969 году за рубежом. А всего через несколько лет после этого, в 1982 году в Советском Союзе, а конкретно в Томском НИИ кардиологии командой академика Викентия Пекарского, в которой работал и я, была разработана и выполнена  первая операция внутрисердечной абляции, что стало началом эры интервенционной аритмологии.

Дальше развитие хирургии тахиаритмий было не линейным, а векторным. В связи с тем, что разработаны имплантируемые устройства с уникальными свойствами, аритмология вторглась в лечение сердечной недостаточности. Причём, лечение проводится не только с помощью имплантируемых дефибрилляторов, что предотвращает внезапную смерть, но также методом абляции фибрилляции предсердий или желудочковых тахикардий без имплантации устройств. Даже у самых тяжёлых категорий пациентов с сердечной недостаточностью устранение ФП приводит к улучшению качества жизни. Это великие достижения.

Для выполнения внутрисердечной абляции, пожалуй, самая сложная категория - постинфарктные пациенты с рубцом в миокарде. Но и здесь определённые успехи достигнуты. Другая «тяжёлая» для аритмологов группа - пациенты с аневризмой левого желудочка, однако, для их лечения тоже найдены возможности. Наши кардиохирурги разработали совместно с аритмологами, специалистами УЗ-диагностики и сотрудниками радиоизотопной лаборатории комбинированный подход: сначала проводим внутрисердечное электрофизиологическое исследование и ставим метки изнутри сердца в тех местах, где возникают очаги нарушения ритма, а затем, уже во время операции на открытом сердце хирург видит рубцовые изменения тканей и иссекает их. Дополнительные эндокардиальные метки позволили улучшить результаты операции, поскольку возможность точно и полностью устранить патологические пути проведения в сердце значительно увеличилась. Тот факт, что сегодня мы можем избавить столь непростую категорию кардиологических пациентов от желудочковой тахикардии - большое благо для них и большая победа для аритмологии.          

Насчёт максимума возможностей: в отношении хирургического лечения фибрилляции предсердий, вероятнее всего, мы на самом деле достигли верхней планки. Эти операции непростые для хирурга, высокозатратные, они предполагают использование сложных навигационных систем. При этом эффективность операций не выше 80% и результат временный. ФП - та форма аритмии, которая предполагает повторные оперативные вмешательства. Как это рассматривать: как разочарование или всё-таки как успех, ведь пациент хотя бы на какое-то время - на несколько лет - избавлен от аритмии?

- Иными словами, достигнутое плато клинической аритмологии  невозможно преодолеть?

- Преодоление возможно. Но уже не столько за счёт разработки новых хирургических технологий и имплантируемых устройств, сколько за счёт изучения тонких механизмов формирования самой аритмологической патологии, в частности, ФП.

Недавно в нашем институте завершено большое научное исследование на эту тему. Есть пациенты с диагностированной сочетанной патологией: ишемическая болезнь сердца, либо артериальная гипертония, либо порок сердца и фибрилляция предсердий. Когда они попадают на операционный стол, вопросов по поводу нарушения ритма не возникает, всё понятно и ожидаемо.

А у другой категории пациентов во время предоперационного обследования мы не видим никакой патологии, связанной с проводимостью сердца, тем не менее, нарушение ритма произошло.  В данном случае налицо идиопатическая форма ФП, при которой ни одним из методов обследования не удаётся установить диагноз. Но мы-то понимаем, что некая причина развития фибрилляции предсердий существует. И при электрофизиологическом исследовании сердца или гистологическом исследовании операционного материала обнаруживаем: в предсердии сигналов проводимости нет - там рубец. Откуда он взялся?

Поиском дополнительных тонких механизмов аритмогенеза, в частности, маркёров воспаления и генетических предикторов аритмий, мы сегодня как раз и занимаемся. Данная научная работа имеет огромную социальную значимость, так как позволит создать новые, ещё более эффективные медицинские технологии для коррекции нарушений ритма сердца, что чрезвычайно важно на фоне высокой распространённости этой патологии.

- Теория воспалительной природы фибрилляции предсердий, по Вашему мнению, состоятельна?

- Она состоятельна однозначно, воспаление имеет большое значение в провокации аритмии. И не только фибрилляции предсердий, но также экстрасистолии, узловой тахикардии, желудочковой тахикардии.

К примеру, в нашем институте накоплен очень большой материал по гистохимическому исследованию биоптатов сердца у пациентов с ФП, которые были прооперированы. И для нас многие результаты оказались откровением: при относительно здоровом сердце можно увидеть рубцовые изменения, которые позволяют судить о том, что человек когда-то перенёс миокардит. Воспалительный процесс прошёл внешне бесследно, но оставил «зарубку» на тканях сердца, и это явилось впоследствии основанием для возникновения фибрилляции предсердий. Либо видим вялотекущий в настоящее время миокардит, который надо было сначала лечить, и потом уже выполнять операцию по поводу аритмии.

А наши коллеги из Центра имени В.И.Алмазова имеют самый большой гистологический архив желудочковых тахикардий, в котором тоже очень много интересных данных.

Но! Проблема в том, что до сих пор мировая медицина не умеет лечить некоторые миокардиты. Специфической терапии нет, только симптоматические подходы. Удаётся погасить процесс на какое-то время, однако он может рецидивировать. Если бы мы научились лечить миокардит, было бы больше надежды на решение других аспектов аритмий.

Бесспорно, необходимо продолжать искать тонкие механизмы аритмогенеза и одновременно думать, как на них воздействовать. Будет прорыв в клеточных технологиях – начнём использовать стволовые клетки. Или будем вводить какой-то другой агент - не физический, а биологический или химический, - чтобы воздействовать на участки фиброза в предсердии с целью восстановления их функции и устранения вероятности фибрилляции предсердий. Пока этого делать никто не научился, но попытки предпринимаются в разных странах и в России тоже. За этим будущее.

Скажу больше: интервенционное воздействие на фибрилляцию предсердий, на желудочковую тахикардию - тоже всего лишь симптоматическое лечение, а не радикальное. Как выключить все патогенетические звенья заболевания? Решение данного вопроса требует комплексного научного подхода, в одиночку ничего не придумаешь. 

- С научными коллективами каких профилей должны комплексироваться учёные-аритмологи в поиске ответов на свои вопросы?

- С институтами и лабораториями самых разных профилей, от биологических до информационных. Вот вариант такого взаимодействия:  мы хотим разработать электрофизиологическую систему, которая одновременно могла бы картировать сердце с помощью наружных электродов и сопоставлять результаты с данными внутрисердечного картирования. Подобного оборудования ещё нет в мире. Что это даст клиницистам? Возможность принимать решение об объёме предстоящей операции и прогнозировать её эффективность. Данный проект - как раз пример комплексного научного подхода, в нём задействованы сотрудники  Института кардиологии, Томского политехнического университета и Томского университета систем управления и радиоэлектроники.

- Сергей Валентинович, понятие «профилактика» в принципе применимо к нарушениям ритма сердца? И существуют ли готовые профилактические программы?

- Пока готовых программ в отношении первичной профилактики нарушений ритма сердца не существует, равно как и вторичной. У значительной части пациентов с нарушениями ритма сердца эта патология развилась вследствие инфаркта миокарда или после операции на сердце. Но чтобы сформулировать для врачей некие правила предупреждения вторичных нарушений ритма, нам необходимо докопаться до причин их возникновения, то есть до тех самых тонких механизмов, о которых я уже упоминал.

Почему у одного человека возникает аритмия после инфаркта или после операции на сердце, а у другого нет? Нужно искать маркёры, в том числе, молекулярно-генетические. Найдя их, мы сможем воздействовать на некие мишени в организме с тем, чтобы они не сработали, и последствием перенесённого заболевания или хирургического вмешательства не стало нарушение ритма сердца.  

Профилактика заболеваний сердца, как и всех других заболеваний - процесс длительный, быстрый результат получить невозможно. Но в принципе данный путь правильный. Это даже не задача - это сверхзадача государства. Оба направления - профилактическая медицина и высокие медицинские технологии - должны развиваться параллельно.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».