Впереди – время большой работы

Расширенная коллегия Министерства здравоохранения РФ традиционно становится знаковым событием для отрасли, на котором оценивается проделанная работа в целом, а не в отдельных сегментах службы охраны здоровья. Здесь анализируются наиболее сложные проблемы, задаётся вектор развития на будущее. За последнее десятилетие система здравоохранения стала по-настоящему многоуровневой. Минздрав России постоянно совершенствует её конструкцию, используя новые подходы. Закономерно, что она должна оставаться гибкой, но в то же время избавиться от рассогласованности. Тем более в последнее время частные клиники играют всё более заметную роль в        оказании медицинской помощи населению. О том, какие новые решения готовит министерство, каким будет завтрашний день отечественного здравоохранения, обозреватель «Медицинской газе-ты» Алексей ПАПЫРИН беседует с министром здравоохранения РФ Вероникой СКВОРЦОВОЙ.

– Вероника Игоревна, какие со-бытия вы бы посчитали знаковыми для российского здравоохранения?

– Значительных достаточно много. Даже коротко перечислить затруднительно. Несомненно, одним из главных результатов 2018 г. стала разработка Национального проекта «Здравоохранение», включающего 8 федеральных проектов по наиболее приоритетным направлениям.

В       его основе лежит комплекс управленческих, логистических, научных решений, нацеленных на улучшение качества, доступности и комфортности оказания медицинской помощи. Как подчеркнул Президент России, национальные проекты построены вокруг человека, ради достижения нового качества жизни всех поколений, что может быть обеспечено только при динамичном развитии России.

Мы много говорим о том, что каждый гражданин, где бы он ни проживал в нашей огромной стране, должен получить качественную медицинскую помощь. В этом направлении сделан ещё один шаг. По итогам года выполнено свыше 6,7 тыс. вылетов санавиации, что позволило эвакуировать более 9 тыс. пациентов, в       том числе около 2 тыс. детей, из них 724 ребёнка в возрасте до 1 года.

Отрасль стала работать в иных условиях. В 2018 г. законодательно закрепили статус и механизм разработки клинических рекомендаций, а также сформировали условия, обеспечивающие встраивание их в систему организации оказания медицинской помощи.  В 33 субъектах РФ внедрены принципы бережливого производства. Они реализуются в более чем в тысяче  поликлинических подразделений, из них чуть больше половины взрослых поликлиник.

В 2018 г. число пациентов, которым была оказана высокотехнологичная медицинская помощь, составило - 1 млн 131 тыс. То есть доступность ВМП значительно выросла, причем практически во всех субъектах Российской Федерации.

Важным моментом стало законодательное закрепление права каждого человека на обезболивание, которое будет предоставляться всеми возможными средствами, при необходимости даже наркотическими и психотропными лекарственными препаратами.

Поворотным является и федеральный закон, которым в полномочия Минздрава России с 1 января 2019 г. введена организация обеспечения лекарственными препаратами 5 заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. Был также утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения в 2019 г., в который включены 38 дополнительных позиций лекарственных препаратов. Большая часть из них предназначена для лечения онкологических, а также орфанных заболеваний.

Нельзя не отметить начало функционирования Федерального центра телемедицинских консультаций (подключено 23 национальных медицинских исследовательских центра и 790 головных по профилю медицинских учреждений субъектов РФ).

— Перед итоговой коллегией министерства «Медицинская газета» традиционно публикует интервью с руководителями отрасли. Как изменились показатели медицинской статистики в 2018 г.?

- В 2018 г. продолжительность жизни в России достигла своего исторического максимума, увеличившись у мужчин - на 0,3 года, у женщин - на 0,2 года и в среднем составила 72,9 лет. При этом сократилась разница между продолжительностью жизни мужчин и женщин.

Своих исторических минимумов достигла младенческая и материнская смертность, уменьшившись за год на 8,9% и 8,2% соответственно. При этом в 44 регионах страны младенческая смертность по результатам 2018 г. – ниже среднероссийского показателя, а в 32 регионах не зарегистрировано ни одного случая материнской смерти.

Свой вклад в демографию вносит и профилактика абортов. В 2018 г. их количество снизилось на 9,6% (это почти 60 тыс. случаев), а за семь лет – более чем на 39%.

Серьезно увеличилась доступность экстракорпорального оплодотворения. Проведено свыше 78 тыс. бесплатных процедур ЭКО, это на 20,6% больше, чем годом ранее. Это позволило появиться на свет почти  29 тыс. детей. Как свидетельствуют эксперты, все это результат вклада в охрану здоровья матери и ребенка программы строительства перинатальных центров, реализованной по поручению Президента России. В 2018 г. почти каждый месяц в стране открывался новый перинатальный центр: за год их введено в эксплуатацию десять.

- Да, перемены в здравоохранении нельзя не заметить. Но и серьезных проблем достаточно. Об одной из них в Послании Федеральному Собранию говорил Президент РФ Владимир Путин. Глава государства обратил внимание на необходимость обеспечения доступности первичной медицинской помощи для всех граждан, независимо от их места жительства. Удается ли добиться конкретных результатов в этой области?

- Безусловно, хотя это масштабная и непростая задача. Благодаря дополнительным финансовым средствам из Резервного фонда Правительства РФ в 2018 г. построены 350 новых модульных конструкций врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. За год доля зданий сельских медицинских объектов, требующих капитального ремонта, сократилось почти на 12%. Медицинская помощь в таких селах, хуторах, поселениях все больше оказывается и в передвижных медицинских комплексах. В 2018 г. их приобретено 246. Всего в стране теперь работают около 3,8 тыс. мобильных медицинских бригад. За последние семь лет в 3,6 раза выросло число домовых хозяйств, на которые возложены функции по оказанию первой помощи. В целом с 2012 г. количество сельских медицинских подразделений в России увеличилось более чем на 7% – до 50 тыс. единиц, при этом доля врачебных – до 28%. Да, многое делается, впрочем, в нашей огромной стране развитием первичной медицинской помощи надо заниматься постоянно.

- Новые медицинские технологии позволяют вылечить огромное число пациентов, заболевания которых ранее считались неизлечимыми. Но возможности современной медицины порождают иллюзию, что все во власти медиков. А соответственно стоит им захотеть, постараться, применить адекватное лечение, и больного удастся спасти от любого самого коварного недуга. Так рождается миф, что профилактика требует больших усилий со стороны граждан, но ее результаты не столь значимы…

- Вы, безусловно, знаете, что более чем на 60% здоровье человека зависит от его собственных усилий.  Мотивировать людей заботиться о здравии – исключительно многогранная задача, требующая системных мер. В 2018 г. в нашей стране впервые начала формироваться система общественного здоровья, включающая создание мотивирующей среды через региональные, муниципальные, корпоративные программы, нормативное регулирование и таргетированные коммуникации. Министерством разработаны инициативы, направленные на снижение доступности алкогольной и табачной продукции, создание безопасной и свободной от табачного дыма окружающей среды, формирование здорового образа жизни, в том числе на рабочем месте.

Европейские страны давно доказали эффективность профилактических программ и мер, направленных против вредных привычек. Проводимая министерством работа на данном направлении тоже дает положительный эффект. Например, потребление алкоголя сократилось до 9,3% литра в 2018 г. с 18 литров в 2011 г., то есть почти в два раза. Особенно важно, что это сопровождается снижением алкогольных отравлений.

В сентябре 2018 г. авторитетный медицинский журнал «Ланцет» отметил Россию, как одну из немногих стран, которая, по прогнозам международных экспертов, может уменьшить на 1/3 преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики, лечения и поддержания психического здоровья и благополучия. Кроме того, уже российские эксперты полагают, что благодаря предпринятым в последнее время мерам, будут достигнуты следующие результаты: розничных продаж сигарет и папирос станет меньше более чем на 23 % (с 1,5 до 1,15 тыс. штук в год на душу населения). Следующее направление - розничные продажи алкогольной продукции опустятся на 9 % (с 6,6 литров до 6 литров на душу населения). В результате сократится смертность мужчин трудоспособного возраста на 28 %, а женщин на 10%. Число людей, которым рекомендованы индивидуальные планы по здоровому образу жизни в центрах здоровья, увеличится на 37,5% с 4 до 5,5 млн чел. В 1,8 раз возрастет обращаемость медорганизаций по вопросам ЗОЖ. В 100 % муниципалитетов планируется внедрение программ общественного здоровья.

Российская Федерация, являясь сопредседателем Независимой комиссии высокого уровня ВОЗ по НИЗ, не только значительно снизила бремя неинфекционных заболеваний на внутригосударственном уровне, но и оказала помощь в разработке национальных политик в области профилактики и борьбы с НИЗ 11 странам мира.

Необходимым элементом медицинской профилактики является раннее выявление заболеваний, осуществляемое в рамках современной системы скринингов – диспансеризаций. В 2018 г. в результате диспансеризации более 56% злокачественных новообразований выявлены на первой и второй стадиях, что привело к снижению одногодичной летальности до 22% и повышению пятилетней выживаемости почти до 55%. Смертность от новообразований в 2018 г. снизилась на 0,6%

С этого года во всех регионах страны должны быть реализованы дополнительные меры для повышения доступности и качества программ профилактики.

       Это и программы формирования здорового образа жизни в каждом населённом пункте и в каждом организованном коллективе взрослых и детей, и ежегодные профилактические осмотры с 18 лет, и ежегодная диспансеризация с 40 лет, расширение онко-скринингов, дополнительная диспансеризация лиц старших возрастных групп. Необходимые изменения внесены в обновлённые Порядок проведения профилактических осмотров и диспансеризации и Правила обязательного медицинского страхования.

Субъекты РФ должны в обязательном порядке определить перечень медицинских организаций для проведения диспансеризации и профосмотров в полном объёме. Эту информацию необходимо разместить на сайтах региональных департаментов здравоохранения. 

Важно, чтобы были созданы условия для прохождения диспансеризации в вечерние часы и субботу, когда это удобно людям. При этом, безусловно, сверхурочная работа медиков должна быть финансово компенсирована.

Я хочу напомнить, что все профилактические осмотры, включая лабораторные и инструментальные исследования, оплачиваются "полным рублём" из ОМС, а ресурсы на расширение кадрового состава первичного звена заложены в нормированных страховых запасах территориальных фондов ОМС.

- Вероника Игоревна, оказание медицинской помощи людям, которые страдают неизлечимыми тяжелыми заболеваниями, требует особого подхода. На ваш взгляд, все ли регионы включились в эту большую работу?

- Я хотела бы начать ответ на этот вопрос с благодарности общественным организациям, принимавшим самое активное участие в работе над законопроектом о паллиативной помощи. Данный закон расширил понятие паллиативной помощи, определил условия ее оказания, предусмотрел порядок взаимодействия организаций медицины и социального обслуживания.

Одновременно с этим Министерством продолжается работа по укреплению коечного фонда паллиативной помощи и повышению доступности обезболивания. Только за 2018 г. число паллиативных коек в стране увеличилось на 6% для взрослого населения и на 9,3% для детей, что составило в общей сложности почти 12 тыс. коек.

Впервые проведены расчеты и установлены нормы потребности пациентов в наркотических средствах при оказании паллиативной помощи. Законодательно закреплено право каждого на обезболивание.

Совместно с Минпромторгом и фармпроизводителями проведена серьёзная работа по планированию выпуска новых сильнодействующих обезболивающих, включая неинвазивные и детские формы, которые будут вводиться поэтапно до 2023 года.

Для дополнительного обеспечения детей обезболивающими в большинстве регионов страны в активное состояние приведены производственные аптеки, лицензированные для работы с субстанциями наркотических и других сильнодействующих соединений. Обновлены все производственные регламенты, проведены обучающие семинары для провизоров.

В 2018 г. разработаны и утверждены два профессиональных стандарта: врача по паллиативной медицинской помощи и сиделки (помощника по уходу), внедрены три клинические рекомендации для пациентов, нуждающихся в этом виде специализированной помощи. Ежегодно – с 2019 по 2024 гг. – на развитие паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации предусмотрено 4,35 млрд. руб. То есть ситуация должна кардинально измениться. Регионы активно занимаются развитием паллиативной помощи. И для этого есть все: достаточное финансовое обеспечение, нормативная база, поддержка со стороны органов управления здравоохранением созданию таких учреждений.

- Профессиональные сообщества настороженно восприняли известие о том, что за невыполнение клинических рекомендаций могут быть введены финансовые санкции?

- Клинические рекомендации являются документом, фактически определяющими алгоритм действий врача при конкретном заболевании или состоянии с учетом особенностей, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения. К их написанию были привлечены лучшие специалисты по каждому направлению клинической медицины. Поэтому они должны стать важной частью системы управления качеством медицинской помощи в нашей стране. Совместно с экспертным сообществом было подготовлено более 1200 клинических рекомендаций по основным заболеваниям, каждая из которых публично обсуждалась и была коллегиально утверждена на всероссийских съездах и конгрессах, организованных профильными медицинскими организациями. Поэтому игнорирование их означает, что врач противопоставляет свое мнение позиции профессионального сообщества. Другое дело, что не всегда рядовой врач имеет возможность следовать клиническим рекомендациям. Особенно, когда какие-то методы требуют существенных финансовых затрат. В этом случае штрафы должны накладываться на главных врачей, которые не обеспечили ему условий для квалифицированной работы.

Уже вступил в силу разработанный Минздравом России закон, который закрепляет определение клинических рекомендаций, а также их статус и механизм встраивания в систему медицинской помощи. Но должна быть и ответственность за их невыполнение.

Необходимый элемент качества и доступности медицинской помощи – бесперебойное обеспечение лекарственными препаратами. В перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов дополнительно включены 38 позиций, большая часть их них предназначена для лечения онкологических и редких заболеваний, всего – 735 позиций, из которых более 83% производятся в России. В 2018 г. принят закон, которым на федеральный уровень поднято лекарственное обеспечение по пяти наиболее затратным орфанным заболеваниям, что позволит уменьшить затраты субъектов РФ на 10 млрд. руб. С 1 января 2018 года в режиме промышленной эксплуатации функционирует информационно-аналитическая система мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов, предназначенная для анализа стоимости лекарств в разрезе заказчиков, поставщиков, производителей для каждого международного непатентованного наименования и каждого торгового наименования с определением референтных цен в однородных группах препаратов и отклонений от них.

С начала работы системы мониторинга зарегистрировано более 39 тыс. мест осуществления деятельности (имеются в виду производители лекарственных средств, фармацевтические и медицинские организации), описано 1894 наименования лекарственных препаратов, отслеживается движение более 18 млн. промаркированных упаковок. То есть контроль за лекарственным обеспечением также усиливается и это тоже должно повлиять на качество и результаты лечения.

- Когда Вы пришли на работу в Министерство здравоохранения и социального развития России Вы говорили, что первостепенная задача - повышение квалификации российских врачей и решение проблемы кадрового дефицита. Как изменилось положение с обеспеченностью врачами за последние годы?

- Как известно, с 2012 наша страна взяла курс на введение аккредитации медицинских работников и непрерывное медицинское образование. И все эти меры призваны повысить уровень подготовки врачей всех специальностей, снять остроту кадрового вопроса. За четыре года численность врачей в нашей стране увеличилась более чем на 6 тыс. человек и составила почти 550 тыс. врачей. Возросло количество специалистов по таким дефицитным специальностям, как анестезиология-реаниматология, рентгенология, патологическая анатомия, педиатрия, особенно онкология – 19%, общей врачебной практике – 18,3. Продолжает снижаться коэффициент совместительства: в 2018 г. он составил 1,35.

Особое внимание Министерство уделяет сельской медицине. В 2018 году было расширено действие программы «Земский доктор» на города с населением до 50 тыс. человек. В нее также были включены компенсационные выплаты в размере 500 тыс. рублей для фельдшеров. В общей сложности число участников программы «Земский доктор» достигло 34,3 тыс. человек, из них в 2018 году – 5,3 тыс. врачей и фельдшеров.

В 2018 году по сравнению с 2014 годом численность врачей, работающих в сельской местности, увеличилась почти на две тысячи человек (1 989), или на 3,8%. В 2018 году аккредитацию специалистов прошли 35,7 тыс. выпускников медицинских вузов и впервые – 56,5 тыс. выпускников колледжей. Это позволило более 4,5 тыс. молодых специалистов прийти в отрасль сразу после окончания вузов на должности участковых врачей в первичное звено.

Число поступающих в медицинские вузы ежегодно увеличивается. В прошлом году на первый курс образовательных организаций Российской Федерации было зачислено по программам специалитета более 60 тыс. студентов, что на 5,7% больше, чем в предыдущем году. По данным ВЦИОМ, на вопрос, какую профессию, род занятий вы бы пожелали для своих детей или внуков, 68% россиян заявили, что хотели бы, чтобы их ребенок стал врачом.

Разработаны и направлены для утверждения 51 проект федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре.

Развивается и укрепляется материально-техническая и методическая база более 80 симуляционно-тренинговых центров системы здравоохранения.

В 2018 г. повышение квалификации по системе непрерывного медицинского и фармацевтического образования прошли более 250 тыс. специалистов здравоохранения.

- Как вы считаете, удается ли государству создать достойные условия работы медиков?

 - Мы полностью завершили перевод работников медицинских организаций на «эффективный контракт» – работу по установленным показателям и критериям эффективности. В большинстве субъектов РФ средняя величина должностных окладов врачей и среднего медицинского персонала увеличилась в полтора-два раза, что делает оплату труда медработника более стабильной. Совместно с регионами министерством разработаны меры социальной поддержки медиков. Если привести конкретные цифры, то в 2018 году средняя заработная плата медицинских работников по сравнению с 2012 г. увеличилась у врачей на 120 % и составила 75 007 руб., у среднего медицинского персонала – на 92 % (36 965 руб.), у младшего медицинского персонала – на 227 % (34 254,3 руб). Думаю, что эти цифры говорят сами за себя.

- Вероника Игоревна, Вы первая из министров российского правительства, кто самым тщательным и подробным образом проводит разъяснительную работу с руководителями субъектов и региональных министерств по вопросам реализации национального проекта «Здравоохранение». Семинары-совещания под Вашим председательством прошли уже в нескольких федеральных округах. Там Вы говорили о задачах, которые встают перед отраслью в ближайшие годы в свете реализации нацпроекта. Нет ли ощущения, что поставленные задачи излишне амбициозные?

- Отечественное здравоохранение решало не раз крайне сложные задачи. Действительно, для достижения основных целей по нацпроектам «Демография» и «Здравоохранение» смертность населения в нашей стране должна последовательно уменьшаться. Можно даже сказать, что темпами, которых мир не знал раньше. Мы сравнили уровни смертности в развитых странах, которые достигли средней продолжительности жизни в 78 лет и российский уровень. Учитывая, что в этих странах четко ведется статистический мониторинг, их данные можно безопасно использовать. Основное различие между нами и странами, достигшими подобной продолжительности жизни, в том, что в нашей стране регистрируется повышенная смертность мужчин трудоспособного возраста. Эти показатели максимально различаются в возрастных группах от 20 до 55-60 лет.  

Хочу отметить, что до возрастной группы 16 лет, Россия по структуре смертности похожа на государства, имеющие передовые результаты по продолжительности жизни. У нас регистрируется младенческая смертность на уровне лучших показателей мира. Мы достигли таких же данных по детской смертности. Проблемы начинаются с возраста 14 -16 лет, когда нарастают внешние причины смертности. То есть наблюдается недостаточный контроль взрослых за подростками, начинает различаться уровень смертности между мальчиками и девочками. Конечно, эти тенденции по разному проявляются в различных социальных группах. В дальнейшем они нарастают у мужчин до возраста 30-35 лет, достигая отличия от женщин в 3,5 раза. Именно в снижении смертности лиц трудоспособного возраста и «спрятан» главный ресурс возможностей российского здравоохранения. Я уверена, что нам удастся обеспечить динамичное развитие России, достичь поставленных масштабных целей, чтобы и медики, и пациенты почувствовали изменения к лучшему - в этом наша основная задача. Нам предстоит пройти за шесть лет путь, который многие страны проходили десятилетиями. Это будет время ответственных решений, масштабной, содержательной и энергичной работы.