К вопросу о творчестве…

Как совместить «полёт мысли» хирурга и принципы повторной реконструкции?

В своей практике абдоминальным хирургам часто приходится иметь дело с нарушениями анатомии и физиологии органов, которые сформировались в результате длительной болезни.

Однако клиническое наблюдение, о котором пойдёт речь, особенное. В этот раз специалистам пришлось исправлять анатомический казус, ставший результатом либо случайной ошибки, либо злого умысла самой природы. И что удивительно, не у новорождённого ребёнка, а у взрослого человека. Последнее обстоятельство само по себе вызывает многочисленные «почему», но сегодня это уже не так важно, как то, что хирургам всё-таки удалось преодолеть «сопротивление материала».

В отделение реконструктивной хирургии пищевода и желудка Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В.Вишневского поступила 35-летняя пациентка в состоянии тяжёлой кахексии, к которой привела врождённая аномалия двенадцатиперстной кишки (ДПК).

– Поскольку у нас не было заключений детских хирургов, наблюдавших эту пациентку с раннего возраста, мы могли только строить предположения, какой именно порок развития у неё был исходно. Либо атрезия в области восходящей части ДПК, либо аганглиоз ДПК – ситуация, аналогичная болезни Гиршспрунга. Не исключено, что именно из-за нарушения иннервации кишка утратила двигательную активность, в результате чего со временем баллонообразно расширилась и эвакуировала содержимое не регулярно, а только по мере наполнения. Сформировался синдром мегадуоденум, и вся система переваривания пищи оказалась нарушена, – рассказывает руководитель отделения, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Ручкин.

Фактически перед «взрослыми» хирургами центра хирургии им. А.В.Вишневского был чудом выживший ребёнок с врождённым пороком развития, ведь обычно без оперативного лечения такие дети долго жить не могут. Трудно объяснить, почему коррекцию аномалии ДПК девочке не выполнили своевременно. И можно лишь удивляться компенсаторным возможностям организма пациентки, которая дожила с такой патологией до 35 лет и к тому же выносила две беременности. Но относительное благополучие – если так в принципе можно назвать жизнь впроголодь – закончилось год назад, когда наступила декомпенсация.

Хирурги по месту жительства – а это один из регионов Сибири – оперировали женщину дважды, однако ожидаемый результат так и не получили. Сначала была предпринята попытка расправить дуоденоеюнальный переход, чтобы помочь двенадцатиперстной кишке опорожняться. Во второй раз с помощью петли тонкой кишки сформировали два соустья – с желудком и с ДПК, предполагая, что содержимое из желудка и из ДПК будет дренироваться в эту петлю и оттуда двигаться дальше.

– Теоретически такой вариант допустим, но в данном случае он не сработал, потому что двигательная активность двенадцатиперстной кишки исходно была аномально снижена. Два хирургических вмешательства не устранили стойкий гастродуоденостаз. Питаться через рот пациентка так и не смогла, каждый приём пищи сопровождался тошнотой и рвотой. Поэтому ей установили тонкий зонд для энтерального питания, с которым она проходила последние 6 месяцев. Когда женщина приехала к нам, она была очень ослаблена и крайне истощена. Ситуация обретала опасный характер и могла в ближайшее время привести к гибели больной от кахексии и обезвоживания, – поясняет Д.Ручкин.

Сложная и абсолютно уникальная операция, которую выполнили женщине специалисты центра хирургии им. А.В.Вишневского – очередной пример блестящего владения «искусством кройки и шитья» в исходно сложных анатомических условиях.

– Сначала нам необходимо было разобрать сформированную коллегами конструкцию. Затем мы выполнили резекцию трёх четвертей желудка, который так же, как и               двенадцатиперстная кишка, был перерастянут и обездвижен. Возможно, причина та же – аганглиоз, мы надеемся, что ответ на этот вопрос даст патологоанатомическое исследование. Следующим этапом необходимо было выполнить двустороннее выключение ДПК из пассажа пищи с сохранением за ней только функции депонирования и         эвакуации желчи и панкреатического сока, – восстанавливает хронологию операции профессор.

По словам опытнейшего хирурга, никогда прежде ему не приходилось видеть такой дилатации двенадцатиперстной кишки: её диаметр превышал 13 см при анатомической норме 3 см. После того как вопрос с функцией ДПК был решён, приступили к формированию соустья её с тонкой кишкой, чтобы за счёт нормальной перистальтики подключённого сегмента тощей кишки обеспечить адекватную систему транспорта пищи. Причём, как подчёркивает Д.Ручкин, отводящие и приводящие петли со-брали из разных сегментов тонкого кишечника, то есть использовали стандартные хирургические подходы в нестандартном их сочетании.

Можно ли назвать это недопустимым отступлением от правил? Нет. В реконструктивной хирургии всё и всегда выкраивается индивидуально, как говорится, «шьётся из материала заказчика и       под заказчика». Именно поэтому можно быть на 100% уверенными в том, что второй точно такой же операции никто никогда и нигде не выполнял. В то же время, убеждён Д.Ручкин, необходимо строго следовать единым принципам повторной реконструкции, главный из которых – рациональность, то есть бережное отношение к природному пластическому материалу. Проще всего «отрезать и выбросить», сложнее – сохранить и               использовать.

– У нас опыт выполнения более 70 повторных реконструктивных операций, и все эти «переделки» – индивидуальные ситуации, похожих нет. Но только используя общие принципы реконструктивной хирургии пищевода и желудка, нам удаётся реализовать главные задачи: если ДПК сохранна, то вернуть через неё пассаж пищи, а если надо удалить желудок, то сформировать вместо него тонкокишечный резервуар. При этом выкроить его надо так, чтобы добиться функционально хорошего результата, – продолжает Д.Ручкин.

Передо мной рисунок, который сделал Дмитрий Валерьевич во время нашего разговора. На нём схема выполненной операции. На первый взгляд, какие-то кружева: хитросплетение органов, анастомозов, петель, сужений и расширений. Как именно должно выглядеть это «кружево» в итоге, решалось в процессе, когда хирурги уже стояли у операционного стола. Значит ли это, что даже в условиях стандартизации хирургических подходов творчество допустимо? – В идеале хирург идёт в операционную с уже готовым дизайном предстоящей реконструкции в            голове, вооружённый данными предоперационной диагностики. Но планы осуществляются не всегда. Правильнее сказать: в нашей практике чаще бывает не так, поэтому тактика определяется по ходу операции. К вашему вопросу о творчестве во время принятия решений: любая повторная операция есть творчество. Но не произвольное художество! Творчество заключается в том, что обоснован и принципиально предопределён каждый из моментов нестандартной операции, и в ней нет ничего случайного. И каким бы неожиданным ни оказался сюрприз, преподнесённый болезнью пациента, при выборе тактики оперативного вмешательства должны быть реализованы все физиологические принципы повторной реконструкции. На эту тему в нашем отделении проведено научное исследование, и сейчас готовится диссертационная работа, – резюмирует мой собеседник.

Что касается 35-летней сибирячки, результат операции благополучный: гастростаз был устранён, уже через неделю моторная функция кишечника восстановилась в полной мере, равно как и вся система пищеварения. Пациентку выписали домой с возможностью полноценно питаться. Спасённая жизнь стала ей подарком в канун Нового года.

Постскриптум: и всё-таки врождённые пороки развития у детей лучше выявлять и корригировать вовремя.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».