Хирургия, которую мы потеряем. Или найдём?

О сортировке больных, обустройстве стационаров и страховании врачей  

Продолжаем оценивать уроки эпидемии коронавирусной инфекции глазами специалистов из разных областей медицины. Сегодня своим мнением с читателями «МГ» делится генеральный секретарь Российского общества хирургов, доктор медицинских наук, профессор Андрей Фёдоров.

- Андрей Владимирович, три недели назад РОХ начал проводить опрос об обеспеченности медперсонала средствами индивидуальной защиты. Результаты удивили, или вы увидели именно то, что и ожидали увидеть?

- Если формулировать дипломатично, опрос показал, что говорить о стопроцентной обеспеченности медиков СИЗами не приходится. Почему это так? В частности, потому, что разделение лечебных учреждений на «ковидные» госпитали и стационары для лечения пациентов с внебольничной пневмонией иного генеза давно произошло, а ясность, кого из медработников обеспечивать средствами индивидуальной защиты, а кого нет, во многих регионах так и не наступила. В то время как Москва быстро сообразила, что обеспечить медработников СИЗами, ориентируясь на данный критерий, нельзя: любая пневмония и даже ОРВИ должны рассматриваться как потенциально COVID-обусловленные. Соответственно, даже в неинфекционных госпиталях при работе с такими пациентами одними      только медицинскими масками персоналу не обойтись.  

Что мы видим на практике? Врачи и медсёстры ничуть не меньше, а, возможно, даже больше заражаются не в инфекционном, а в обычном стационаре и поликлинике, где невозможно по внешнему виду нового пациента определить, инфицирован он коронавирусом или нет. Посмотрите хронику эпидемии: то тут, то там происходят внутрибольничные вспышки COVID-19 в «нековидных» клиниках, когда заболевают и пациенты, и персонал. Нам надо изменить отношение к «чистым» стационарам и поликлиникам, усилив меры предосторожности максимально, на этот счёт  существуют уже отечественные и международные рекомендации.

- Значит ли это, что в идеале всех до единого медработников во всех учреждениях необходимо было обеспечить полным набором средств защиты, включая противочумные костюмы?

- По моему мнению, случай с коронавирусом дал нам повод пересмотреть всю практику обеспечения безопасности медработников в условиях инфекционных вспышек. Неважно, каким именно возбудителем эта вспышка будет обусловлена.

Защита медперсонала должна быть шире, чем использование СИЗов. В частности, чтобы не прекращать на время эпидемии работу не только по экстренной, но и по плановой хирургии, пациентов следует по возможности готовить к операции. А именно - изолировать на неделю в одно-двухместные палаты с запретом покидать их без необходимости.

Выход из палаты строго по регламенту - только на обследование или на процедуры и обязательно в сопровождении медперсонала, никаких променадов по коридорам. Это существенно сократит вероятность инфицирования.

Если не по всем, то хотя бы по самым актуальным направлениям хирургии такие реорганизации необходимо провести. Мы же не можем онкологических, кардиохирургических, нейрохирургических больных на полгода оставить без оперативного лечения. Внутри этих когорт пациентов также необходима традиционная сортировка: если хирургический больной инфицирован коронавирусом, то его госпитализируют в особо подготовленное для этого хирургическое отделение. Неинфицированный больной - в обычное отделение, работа в котором, однако, организована так, как уже сказано выше - с соблюдением всех мер инфекционной безопасности.   

Конечно, такая реконструкция и реорганизации работы хирургических отделений потребует времени и финансовых средств, но, согласитесь, это обойдётся государству дешевле, чем мероприятия по карантину и лечению инфицированных.  

- По вашему мнению, надо ли было перепрофилировать под «ковидные» госпитали хирургические клиники, в том числе федеральные, где есть уникальные отделения и уникальные специалисты? Ведь очень высок риск, что к окончанию эпидемии мы не досчитаемся многих хирургов. А кто потом будет оперировать?

- Да, потери неизбежны, и мы это предвидели заранее. Медики составляют до 20% всех поражённых при коронавирусной инфекции, как показал опыт  других стран. Но следовало ли это учитывать, принимая решение о перепрофилировании больниц под инфекционные госпитали? Кое в чём - да, а в целом - нет.

Что я имею в виду? Ещё в начале марта стало понятно, что, если мы не задействуем все коечные и кадровые ресурсы, то нас «смоет инфекционной волной», как это было в Италии, Испании, США, и как теперь в Бразилии, где не хватает ни мест в реанимации, ни аппаратов ИВЛ, ни медперсонала, который бы оказывал помощь больным. Вариант был только один - сдержать первый удар эпидемии, задействовав под инфекцию все возможные стационары и «забросив» на время остальную медицину. На тот момент у нас ещё не было в запасе госпиталей «быстрой сборки», которые построили Москве, Подмосковье и ещё в 16-ти регионах страны.

Если бы мы не провели оперативное перепрофилирование лечебной сети, то скачок инфицированности населения был бы куда более резкий, и потери среди пациентов, а также среди медработников - ещё более высокие. Следовательно, для здравоохранения это была бы ещё более сильная кадровая угроза при том, что - как мы знаем - лишних людей в отрасли давно уже нет, и без того дефицит кадров. Таким образом, получается, что задействовав сейчас все мощности системы и перепрофилировав специалистов, мы тем самым как раз пытаемся сохранить ресурсы медицинской отрасли на будущее, когда вернёмся к мирной жизни.

Так ли уж необходимо было перепрофилировать под «ковидные» госпитали хирургические отделения и клиники? Однозначно - да. Потому что хирургические стационары изначально в большей степени рассчитаны на ведение более тяжёлых больных, чем соматические. В палатах хирургических стационаров есть подводка кислорода, её не надо было туда тянуть дополнительно. Там и сёстры специально подготовлены для работы с тяжёлыми пациентами.

И ещё очень важный нюанс: во вновь построенных инфекционных госпиталях люди собираются «по объявлению», в работу окунаются с колёс. Там в отличие от обычных стационаров нет слаженной команды сотрудников, когда врачи и медсестры работают в тесной связке внутри своей бригады и с бригадой отделения реанимации. Именно поэтому задействовать готовые больницы будет эффективнее, чем организовывать работу любого нового учреждения, которое именно по указанной причине будет давать результаты заведомо хуже, как бы хорошо оно ни было оснащено технически. 

- Насчёт «забросить остальную медицину»: если все кадровые и материальные ресурсы переключить на COVID, то не просто вероятно, а абсолютно точно начнутся потери среди «нековидных» больных. Потому что в тех же федеральных клиниках плановую помощь по ряду направлений уже давно не оказывают. Это тоже закономерность, или же такую ситуацию нужно было предусмотреть на старте и как-то избежать?

- Предусмотреть можно было, избежать - нет. Да, надо быть готовыми к тому, что на выходе из эпидемии мы получим серьёзный поток больных с запущенными формами заболеваний. А значит, отрасли потребуются дополнительные финансовые средства для того, чтобы лечить этих пациентов. Необходимо уже сегодня начать готовиться к этому, в том числе, финансово.

В чём самая большая угроза нынешней инфекционной вспышки? В том, что она фактически развалила всю стройную систему здравоохранения. И в нашей стране, и в других странах тоже. Китай в этом смысле поступил грамотно: закрыли на жёсткий карантин один регион, где был выявлен источник инфекции, и развернули там 150 тысяч коек, чтобы изолировать всех, у кого выявлен коронавирус. В отличие от России, где пациентов с бессимптомным и лёгким течением заболевания отпускали лечиться на дому, китайские медики взяли под круглосуточный контроль  каждого носителя вируса. В итоге в КНР всё закончилось в границах одного региона, и на каждую последующую вспышку или только при первых её признаках там реагируют точно так же: меры строжайшие, никакой либеральности. Благодаря такому подходу, если и оказывается выведена из строя система здравоохранения, то только в одном регионе и на короткое время, а не по всей стране одномоментно и надолго.

- Вы высказали опасение относительно скрытой безработицы среди медиков. Это предположение, или уже есть факты? 

- К сожалению, есть факты. И привела к этому не вспышка коронавируса, а действующая в России система финансирования здравоохранения.

Лечебные учреждения, работающие в системе ОМС, получают деньги за объём выполненной работы. Когда больнице говорят, что из-за ситуации с коронавирусом плановые операции делать нельзя, но при этом хирургическое отделение не перепрофилировали в инфекционный госпиталь, оно остаётся вообще без финансирования. Что должно в этой ситуации предпринять руководство лечебного учреждения? Отправить сотрудников вынужденные отпуска. Если кто-то из хирургов пожелает, он может перепрофилироваться в инфекциониста и пойти работать в «ковидный» стационар. Тот, кому-то по возрасту или коморбидности нельзя участвовать в ликвидации инфекционной вспышки, остаются дома в отпуске за свой счёт. Часть медиков оказалась в условиях, когда работы у них нет, зарплату им платить нечем, им начисляют часть оклада и снимают все надбавки. И неизвестно, как долго это продлится.

А как надо было сделать? Если государство объявляет режим ЧС, ну какая тут может быть система ОМС? Надо предусмотреть возможность адекватного финансирования здравоохранения в этих условиях. Для тех отделений, которые в условиях эпидемии по объективным причинам не могут выполнить госзадание, необходимо сохранить средний уровень доходов, который они имели в обычной жизни. Мне кажется, это справедливо. 

Что мы получим на выходе? Сейчас одни врачи в состоянии эмоционального напряжения, а другие - в состоянии растерянности с ощущением собственной ненужности. Но всё это когда-нибудь закончится. И те, и другие начнут размышлять и поймут, что минувшая эпидемия их полностью выпотрошила. И мы получим массу озлобленных на государство медицинских работников, а это опасное явление.  

Следственный комитет тоже оживится и начнёт выявлять нарушения в оказании помощи больным COVID-19. Адвокаты пациентов будут  подзуживать их и их родственников подать в суд на медиков: кого-то инфицировали в стационаре, кого-то не вовремя госпитализировали и потому не спасли. Врачей опять будут судить и по новым, и по старым обвинениям, которые никто не забыл, и процессы по ним продолжаются.

Период восторгов и благодарности медикам со стороны общества закончится, начнутся серые будни. Да и сами врачи станут другими. Захотят ли они так же, как сейчас, добровольцами идти на фронт во время следующей эпидемии? Не уверен.  

- В начале мая Президент подписал Указ о страховании медработников  на случай болезни и смерти от коронавируса. То, как это распоряжение  исполняется,  у вас не вызывает вопросов?

- Вызывает, конечно. Велосипед не надо изобретать: говоря о страховании медработников, Президент не зря провёл параллель с военнослужащими. У нас же военные медики застрахованы, точно так же надо было сделать в отношении гражданских работников здравоохранения. Возьмите готовую страховую систему, её можно ввести в действие моментально. Нет же, начали придумывать критерии страхования, вычислять в процентах степень «вины» самого врача, это же надо додуматься до такого! Эпидемия идёт на спад, более 200 медработников погибли, ещё больше - заболели, а страхование их жизней и здоровья по большому счёту ещё не началось.  

Елена БУШ, обозреватель «МГ».