Беспокойное сердце врача

Академик РАН Владимир Порханов удостоен Государственной премии

В День России Президент РФ Владимир Путин по традиции вручил Государственные премии Российской Федерации за выдающиеся достижения в области науки и технологий, литературы и искусства и гуманитарной деятельности. Лауреатами почётной награды стала и группа докторов: главный врач Научно-исследовательского института – Краевой клинической больницы № 1 им. С.В.Очаповского (НИИ – ККБ) Минздрава Краснодарского края, академик РАН, Герой Труда Российской Федерации Владимир Порханов, заведующий хирургическим торакальным отделением Университетской клинической больницы № 2 Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Владимир Паршин, научный руководитель Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России Владимир Харченко. Их труд так высоко оценён за научное обоснование и внедрение в клиническую практику новой концепции снижения смертности у пациентов со стенотическим заболеванием трахеи. Новые подходы и методики позволяют сохранить жизнь многим больным и продлить их трудоспособный период.

Сегодня    мы    публикуем интервью с Владимиром ПОРХАНОВЫМ.

– Владимир Алексеевич, как известно, дальнейшее развитие хирургии связано с         внедрением в клиническую практику достижений биологии, генетики, регенеративной медицины, высокоточных инструментов, а также с мультидисциплинарным подходом к лечению различных заболеваний. Именно таких правил вы всегда придерживаетесь в своей, без преувеличения, кипучей деятельности. Наверное, результаты проделанной работы превзошли все ожидания?

– В торакальной хирургии существуют области, которые требовали нестандартных подходов, привлечения специалистов различных медицинских и биологических направлений. Это относится и к хирургии трахеи. Мы серьёзно занялись этой темой, поскольку в нашей стране количество пациентов со стенотическими заболеваниями не уменьшалось. На протяжении многих лет сохранялась отчётливая тенденция к увеличению их числа. Заболеванию стали подвержены люди молодого трудоспособного возраста. В последние десятилетия стеноз трахеи более часто диагностируется и у детей, в том числе раннего возраста, что делает эту патологию социально значимым и потенциально смертельным заболеванием.

В своей работе мы использовали научный фундаментальный потенциал ведущих институтов РАН (Российский научный центр хирургии им. Б.В.Петровского, Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова), медицинских учреждений Минздрава России (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, свой – НИИ – ККБ № 1 им. С.В.Очаповского, Кубанский государственный медицинский университет, детская городская клиническая боль- ница № 13 им. Н.Ф.Филатова, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В.Вишневского).

Отдельные научные изыскания проходили в рамках международных проектов, где отрабатывались протоколы культивирования хондроцитов, получение матриксов трахеального хряща, методы оценки качества децеллюляризации матриксов. В последующем были созданы

научно-исследовательские лаборатории, проводящие фундаментальные исследования в области регенеративной медицины, клеточных технологий, не имеющие аналогов в стране.

Более шести лет назад при поддержке Правительства РФ были проведены научные исследования, которые по-новому заставили нас взглянуть на проблему регенерации трахеи, формирования рубцовых стенозов трахеи, и дали методику, которую мы сейчас активно используем не только в лечении патологии трахеи, но и других областях торакальной хирургии – в хирурги пищевода и диафрагмы. Широкое привлечение научно-исследовательских и клинических учреждений позволило широкомасштабно охватить круг проблем новой концепции и создать лабораторию, открывшую технологию восстановления не только трахеи, пищевода, диафрагмы, но и огромных дефектов кожи после обширных ожогов, внедрить оригинальную технологию трансплантации лица.

И восстанавливать огромные дефекты после ожогов – то, чего раньше и представить не могли (всё началось с трахеи!). Это послужило основой нового научного направления в трахеальной хирургии и регенеративной медицине. Метод был многократно апробирован в ведущих медицинских учреждениях нашей страны и показал свою состоятельность.

Для врачебного сообщества уточню, что проведённые нами исследования помогли прояснить и механизм формирования рубцового стеноза трахеи, связанного с повреждением стенки в ходе реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции лёгких, трахеостомии, при грозных послеоперационных осложнениях. Нашим авторским коллективом разработана целостная концепция лечения пациентов со стенотическими заболеваниями трахеи. Она позволила сохранить жизнь многих людей, ранее обречённых на смерть от удушья, и даже продлить их трудоспособный период. Клинические испытания показали, что применение новых методик более чем в 2,5 раза сокращает количество осложнений, на 50% снижает госпитальную летальность, которая сегодня находится на минимальном уровне и составляет менее 1%.

Предлагаемые методики основаны на современных технологиях, прибавьте к этому, что они существенно снижают финансовые затраты

государства.

– В отличие от других органов трахея не имеет трансплантата, способного её заменить. Когда может быть решена эта проблема?

– Нашей группой уже разработан и применён на практике реваскуляризированный тиреотрахеальный комплекс, создана децеллюляризированная биологическая трахея для тотальной замены всей трахеи. Максимальный положительный результат на сегодня – жизнь пациента более 10 лет. Это уникальный опыт не только для нашей страны, но и для мировой медицинской науки и практики. На протяжении многих лет проводились исследования по созданию искусственно выращенной трахеи, при этом использовались современные возможности регенеративной медицины и клеточных технологий. Часть

этих методов включены в национальные рекомендации по лечению пациентов с рубцовым стенозом трахеи. Полученные фундаментальные достижения взрослой хирургии применяются сегодня и в лечении детей. Всё это вместе взятое вывело российскую школу трахеальной хирургии на лидирующие мировые позиции.

– Президент России Владимир Путин ранее удостоил вас звания Героя Труда РФ. Ваше восприятие этой награды спустя два года – в личном плане и как возвращение традиции, существовавшей многие годы…

– Такая оценка моих заслуг и коллектива единомышленников не может не радовать. Но для меня это стимул работать ещё лучше. Главное – мы

не успокаиваемся. НИИ – ККБ № 1 с каждым годом работает всё лучше, интенсивнее, качественнее. В советское время Героями Социалистического Труда становились известные на Кубани руководители сельского хозяйства, предприятий. Хорошо, что возрождена добрая традиция. Если говорить о звании Героя Труда Российской Федерации, то такой награды, как врач, удостоен пока я один. Это ко многому обязывает. Уверен, Краснодарский край будет славиться в нашей стране не только санаториями и пансионатами на Чёрном и Азовском морях, достижениями сельского хозяйства, но и уровнем краевого здравоохранения.

– Считается, что современная медицина способна на многое. Можно ли на самом деле вылечить большинство заболеваний, если они выявляются на ранней стадии?

– Знаете, мне хотелось бы, чтобы такое время уже наступило. И мы делаем всё, чтобы спасти максимальное количество обратившихся к нам людей. Например, сегодня я прооперировал больного, у которого был рак верхней части лёгкого, сделал ему пластику бронхов. Если таких больных оперировать вовремя, то 95% из них переживёт рубеж в 10 лет. В то же время, чтобы выявлять рак лёгкого на ранней стадии, нужны огромные средства и сложное оборудование в лечебных учреждениях, да и ответственность людей за собственное здоровье. Когда у детей выявляется лейкоз, то усилиями таких замечательных докторов, как академик РАН Александр Румянцев, 85% маленьких больных выздоравливают от этого смертельного ещё недавно заболевания. Тем не менее не всех удаётся спасти.

Когда же мы сталкиваемся с запущенными формами заболеваний, то там соотношение совсем другое. Несмотря на применение современной химиотерапии, иммунотерапии, часто становится очевидно, что больные уйдут в мир иной в течение полугода. Это реальность, с которой мы имеем дело. Думаю, что ещё достаточно долго нельзя будет твёрдо сказать, что на ранних стадиях вылечиваются все заболевания. Хотя научное сообщество сделало за последние годы открытия, которые кардинально изменили ситуацию в современной медицине. Мы много делаем и для того, чтобы диагностировать недуги на ранней стадии. Но это весьма непросто.

Не менее амбициозная задача – увеличить среднюю продолжительность жизни. В ближайшие годы, уверен, она будет постепенно расти в нашей стране. На примере нашего центра грудной хирургии, который функционирует с 2002 г., можно посмотреть, какими возможностями стала обладать медицина за последние десятилетия. Если человек поступил к нам с заболеванием сердца, то ему сразу же проводится коронарография. Чтобы восстановить кровоснабжение миокарда, устанавливаются стенты или делается операция аортокоронарного шунтирования. Он выписывается из больницы не инвалидом, а почти с прежним качеством жизни, возвращается к привычному образу жизни, любимой работе.

Статистика смертности от сердечно-сосудистых катастроф доказывает, какую огромную роль в спасении больных сыграли высокие медицинские

технологии. Другое дело, что их возможности в снижении смертности практические исчерпаны. Новый импульс увеличению продолжительности жизни могут дать только профилактические программы.

В некоторых случаях, как бы мы ни работали, если инфаркт занимает огромную площадь в ткани миокарда, даже после своевременной операции человек всё равно уходит. Каждый год создаются новые технологии и лекарства. И мы их внедряем в практику, стараемся сделать следующий шаг в лечении пациентов.

– Как вы считаете, имеет ли большое значение для современной клиники командная работа?

– Ответ на этот вопрос стал очевиден ещё 300 лет назад. Как гласит история, во время экстренной ампутации хирург случайно отрезал пальцы своему ассистенту. К сожалению, больной из-за происшествия умер от гангрены, врач – от разрыва сердца. В наше технологичное время не бывает вмешательств, которые можно было бы блестяще выполнить вне команды. Время талантливых одиночек давно прошло. Сначала медсёстры должны подготовить больного к операции. Привезти его в операционную. Здесь подключаются к работе профессионально обученные операционные сёстры, реаниматолог-анестезиолог, ассистенты хирурга. Все они должны понимать друг друга с полуслова. Каждый обязан быть виртуозом своего дела.

Вот вы были сегодня в операционной, где мы выполняли вмешательство на лёгких. Слева от меня стоял ассистент, который запаздывал, он не всегда понимал, что надо делать. У него более грубые руки, нет той стати, как у его напарника.

Возможно, ему удастся подтянуть свои навыки и знания. Весь вопрос, когда? Интересы больного требуют, чтобы операция была проведена быстро. Но молодые врачи сегодня не очень-то спешат тренироваться на трупах. Хотя для этого есть все возможности. Попробуйте заставить их тщательно поработать на кадаврах, приезжать регулярно в приматологический институт в Сочи и отточить там навыки.

– Существует мнение, что постоянно развивающиеся клиники привлекают, чуть ли не «перетягивают» высококлассных специалистов. Так ли это, если экстраполировать подобное утверждение на НИИ – ККБ № 1?

– С одной стороны, вы правы. Действительно, к нам хотят устроиться на работу многие молодые врачи. Но мы не можем ждать, когда они состоятся как ведущие специалисты. Поэтому с момента моего назначения главным врачом Краснодарского центра грудной хирургии (в 2002 г. – самостоятельное лечебное учреждение, которое позже было объединено с Краевой клинической больницей № 1), мы сами ищем сотрудников. Наш ведущий кардиохирург доктор медицинских наук Кирилл Барбухатти приехал из Санкт-Петербурга, посмотрел клинику и сказал, что даст ответ, приедет ли он к нам на работу, через две недели. Приехал. И уже более 15 лет проводит сложные кардиохирургические операции в стенах НИИ – ККБ № 1. И таких историй много. Достаточно назвать имена профессоров Владимира Медведева, Евгения Россейкина, Максима Кандинского. Но, чтобы пригласить столь высококлассных специалистов, надо было договариваться с администрацией края, предоставлять им квартиры, решать вопрос с адекватной оплатой труда. Сегодня врач не поедет, как в советский период, куда-то работать, согласившись жить какое-то время в больничной палате. Если человек – признанный мастер в своей области, ему должны быть созданы соответствующие условия. Его зарплата должна позволять содержать семью, воспитывать детей. А самому быть полностью погружённым и сосредоточенным на работе. Я всегда выступаю за то, чтобы врач прилично зарабатывал. Об этом говорит и Указ Президента России. Но получать хорошие деньги должен тот, кто действительно отдаёт все силы работе. А не тот, кто думает, что отсидел рабочий день, ну и слава богу.

– Как вы считаете, задачи, поставленные Президентом России в Национальном проекте «Здравоохранение» по снижению смертности населения России, они выполнимы?

– Я уверен в этом, практика это уже показала (национальная программа борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Мы активно включились в выполнение нацпроекта. Верим, что у нас и в отрасли всё получится, а экономическая ситуация в стране будет благоприятной. Отмечу, что 18% больных, поступающих к нам, – это пациенты со злокачественными опухолями. Мы берём на себя все операции по поводу рака лёгкого в крае. Буквально на днях открывали новый дневной

стационар для проведения химиотерапии больным со злокачественными новообразованиями лёгких, молочной железы, опухолей других локализаций. Лечение и сопровождение там проводится под тщательным наблюдением врача-онколога, а затраты берёт на себя система обязательного медицинского страхования. Очевидно, что за стационарозамещающими формами будущее. И они многое могут дать для повышения доступности онкологической стационарной помощи. Конечно, есть определённые проблемы с поставкой лекарственных препаратов.

Мы участвуем и в профилактических программах – три специальных медицинских автомобиля формируют «поезд здоровья», который отправляется в глубинку. В нём есть необходимое оборудование для проведения диспансеризации. Отдельно в районы выезжают наши комплексные бригады. Они предоставляют консультативную помощь пациентам. В этом случае комплектование бригады происходит несколько иначе. Мы созваниваемся с руководством лечебных учреждений региона, уточняем, в каких видах специализированной помощи особенно нуждаются жители. В отправляемые команды всегда включаются кардиологи, онкологи и специалисты «отсутствующих» на местах специализаций. В каждый выезд пациенты отбираются непосредственно на хирургические вмешательства в НИИ – ККБ № 1. В этом случае жителям не надо ехать в областной центр на консультацию. Им назначается список обследований, указывается день плановой госпитализации. В результате пациенты отбираются целенаправленно на онкологические, кардиохирургические, сосудистые операции. И приезжают на их проведение уже в конкретный день. Особое внимание уделяется больным, у которых есть какие-то симптомы, позволяющие заподозрить рак лёгкого. Врачами центральных районных больниц проводится предварительный отбор пациентов, составляются заранее списки на консультацию. А для поездки выбираются территории с наиболее высокой смертностью.

Мы формируем краевые программы по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в разработке которых первую скрипку играют главный кардиолог и кардиохирург региона. Как известно, ожидается переоснащение сосудистых центров новой техникой, достаточно сказать, что НИИ – ККБ № 1 выделена 41 единица оборудования – новый ангиограф, аппараты компьютерной и магнитно-резонансной томографии и оборудование для ранней реабилитации пациентов, перенёсших инсульт.

Все запланированные мероприятия повышают доступность экстренной высокотехнологичной медицинской помощи жителям края, сокращают «плечо доезда» бригад скорой медицинской помощи из любого населённого пункта в течение «золотого часа». То есть всё делается, чтобы оказание медицинской помощи осуществлялось максимально эффективными, высокотехнологичными методами, позволяющими не только сохранить жизнь, но и вернуть пациента к социально активной полноценной жизни. Индикатором этого направления нацпроекта являются снижение смертности от болезней системы кровообращения до 431 случая на 100 тыс. населения, уменьшение больничной летальности от острого коронарного синдрома до 8% и от острого нарушения мозгового кровообращения до 14%. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства будут проводиться у 60% больных, поступающих с острым коронарным синдромом. Флагманом высоких технологий в ургентной кардиологии и неврологии на Кубани является Региональный сосудистый центр, созданный на базе нашей больницы в 2010 г. Помимо хирургического лечения острого коронарного синдрома выполняются все виды аритмологических, эндоваскулярных вмешательств на сердце и все методы открытой кардиохирургии.

Буквально с утра я просматривал историю болезни пациента. Ему за последние 10 лет провели стентирование коронарных артерий, выполнили протезирование аортального клапана, поставили кардиостимулятор. То есть пациенту сделано всё максимально возможное из высокотехнологичной медицинской помощи, чтобы продлить жизнь. И таких историй тысячи…

– Разделяете ли вы мнение, что для успешного лечения крайне необходимы не только высокие технологии, но и доверительные, возможно, тёплые отношения между врачом и пациентом?

– Думаю, сегодня все врачи понимают значение общения с пациентом. Дело в том, что врач и пациент находятся, если так можно выразиться, в разных весовых категориях. Врач знает о болезни очень многое. Пациент же имеет фрагментарные представления о своём недуге. Надо уметь поговорить с больным, с его родственниками. Когда встречаешь человека доброжелательно, то и он в большинстве случаев отвечает тем же. А дальше искусство врача – донести понятно и чётко взгляд на ситуацию. Бывает, что пациенты высказывают о своей болезни бредовые вещи. Надо объяснить, постараться убедить, что более правильно будет поступить по-другому. Наконец, пригласить заведующего отделением, провести консилиум специалистов. В подавляющем большинстве случаев удаётся убедить пациента в правильности выбранного лечения. А исключения, как говорится, только подтверждают правила.

– Действительно ли оптимисты быстрее выздоравливают и легче переносят последствия операций?

– Не раз убеждался на практике, что раны у тех, кто не зацикливается на своей болезни, заживают быстрее. Это известно, кстати, с древних времён. Если человек убеждает себя, что всё хорошо, он быстрее идёт на поправку. Он меньше концентрируется на своих болевых ощущениях, не ввергает себя в пучину болезни. Безусловно, нельзя утверждать, что оптимисты не подвержены никаким хворям. Моё твёрдое убеждение: никто не должен умирать в мучениях. Сегодня обезболивающие средства способны уберечь человека от страшных страданий. И государство обязано ему их предоставить.

– Создание НИИ – ККБ № 1 – это прежде всего ваша заслуга. Все ли планы удалось реализовать? Скажите честно, гордитесь ли вы сделанным?

– Все планы реализовать нельзя. К этому можно только стремиться. Одним из своих серьёзных дел считаю реконструкцию первой очереди краевой больницы. Вы помните, как это было. Грязь, абсолютно неприспособленные помещения для работы. Один приёмный покой чего стоил! Прежний губернатор Александр Ткачёв после объединения центра грудной хирургии с краевой больницей пошёл нам навстречу: были выделены средства на реконструкцию первой очереди НИИ – ККБ № 1. По существу, она была построена заново. Действующий губернатор Вениамин Кондратьев, побывав в нашей больнице, написал письмо Президенту России Владимиру Путину – помочь завершить реконструкцию второй очереди клиники. На эти цели требуется 15 млрд руб. В 2019 г. администрация Краснодарского края под личным контролем В.Кондратьева предусмотрела в бюджете на строительство второй очереди 6,5 млрд руб. Возможно, ещё и федеральные власти помогут денежными средствами, глядя на почин местной власти. Тем самым заложена основа для начала строительства современной клиники, оснащённой по последнему слову медицинской техники, где будут внедряться самые передовые технологии. Я надеюсь, что со временем НИИ – ККБ № 1 станет одной из лучших больниц в мире.

– Расскажите, пожалуйста, о своих учителях. Почему у вас в кабинете висит портрет замечательного хирурга академика РАМН Михаила Перельмана?

– К сожалению, в моём кабинете «висят» не все мои учителя. Своим первым наставником считаю блестящего кубанского хирурга Владимира Красовитова. Мой отец привёл меня к нему, когда я учился в 6-м классе. Он показал мне торакальные операции, которые В.Красовитов делал с минимальной кровопотерей. Когда я поступил в Сеченовский университет, побывал на аналогичных вмешательствах, которые проводили московские хирурги. К тому моменту я имел уже более профессиональный взгляд. Первым делом обратил внимание на то, что операции выполнялись в положении на животе, а кровопотери достигали 1,5 л. Тогда не было трубок для разделённой интубации бронхов. Хочу сказать, что это было печальное зрелище… Мне повезло, что судьба свела меня с такими корифеями медицины, как академик АМН СССР Дмитрий Жданов – лауреат Сталинских премий за разработку новых операций на лимфосистеме. Мне на всю жизнь запомнились лекции члена-корреспондента АМН СССР Фёдора Талызина. Горжусь, что общался с академиком РАМН Борисом Петровским. Одним из его учеников был Михаил Перельман. Он часто бывал у меня в отделении в Краснодаре, когда я работал ещё в противотуберкулёзном диспансере. Останавливался у меня дома. Мы были с ним очень дружны. Его портрет как бы спрашивает меня, ну как дела? Поддерживает в трудную минуту. Мне повезло, что я учился у великих профессионалов. Конечно, и сегодня я знаю большинство академиков, являюсь почётным профессором нескольких федеральных клиник.

– Как представитель старшего, мудрого поколения какие советы вы бы дали молодым хирургам?

– Главный совет давал ещё классик марксизма-ленинизма: учиться, учиться и ещё раз учиться. Быть умными и эрудированными. Между тем подготовка хирурга – не только чтение книг. Можно знать всё. Но если руки растут не из того места или восприятие хромает, то такого молодого врача будет очень трудно приобщить к высотам профессии. Путь хирурга сегодня, повторюсь, – настойчивые занятия в симуляционных центрах, обучение на кадаврах, лабораторных животных. Да, хирург должен быть умным человеком, но его работа требует не только глубоких знаний, но и выносливости и умения сделать задуманное руками. Я понял с молодых лет, что в хирургии нужно быть быстрым и аккуратным. Но прежде всего хирургия должна быть надёжной. Иначе всё остальное теряет смысл. Есть хирурги, которые работают не быстро и не красиво, но пациенты у них не умирают. Если удаётся добиться трёх качественных навыков и овладеть в совершенстве операционными приёмами, то о таком враче можно говорить как о хорошем хирурге.

Признание профессионального сообщества и пациентов – это отражение правильности того, что ты делаешь на протяжении всей своей жизни.

* * *

Журналистский коллектив «МГ» поздравляет врачей с высокой Государственной премией.

Беседу вёл Алексей ПАПЫРИН,

заместитель главного редактора «Медицинской газеты».