Хроническая боль – рядом

35 миллионов россиян постоянно нуждаются в анальгезии 

Нужна ли российскому здравоохранению целостная система оказания помощи пациентам с хроническим болевым синдромом - формализованная противоболевая служба со всеми полагающимися атрибутами, - или в ней нет необходимости? Ответ на этот вопрос пытались найти участники «круглого стола», организованного Комитетом Государственной Думы по охране здоровья.

 В чём, собственно, проблема?

Как оказалось, в Российской Федерации есть и Общество по изучению боли, и Ассоциация специалистов медицины боли, и клиники лечения хронической боли, и отделения паллиативной медицины, и специалисты-алгологи. Но нет организационного стержня, объединяющего все эти составляющие, нет единой методологии. В настоящий момент оказание медицинской помощи пациентам с острой болью, хроническим болевым синдромом и неизлечимо больным людям - это три самостоятельных направления здравоохранения, общими у которых являются только «проблемы с законом». Собственно, поэтому встреча и была назначена на площадке главного законодательного органа страны.

И уже на фоне темы «законодательные аспекты лечения хронического болевого синдрома (ХБС)» обозначилась необходимость взглянуть на проблему масштабнее: можно и нужно ли рассматривать в перспективе объединение всех направлений «медицины обезболивания» под одной «шапкой» - специализированная противоболевая служба, во главе которой встал бы главный специалист Минздрава России по данному профилю?

- Так сложилось, что в России тема обезболивания проработана лишь в законе о паллиативной помощи и сводится к наркотическим препаратам. Между тем уже известно, что в новой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11) как самостоятельное заболевание будет прописан хронический болевой синдром. В США существует государственная система оказания помощи при ХБС. А в России этим занимаются инициативные группы специалистов, причём, кто как считает нужным. Тарифы ОМС на специализированную противоболевую помощь не предусмотрены. Нет системы подготовки специалистов, занимающихся лечением пациентов с хронической болью. Нет порядков и стандартов оказания помощи при ХБС, не разработаны клинические рекомендации. Мы не имеем даже точной статистики заболеваемости ХБС. Наша задача - подготовить рекомендации для разработки государственной программы развития противоболевой медицины,- сформулировал проблему член Комитета ГД по охране здоровья, академик РАН Николай Герасименко.

Обозначая актуальность проблемы, участники «круглого стола» приводили статистику хронической боли из разных источников. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, хроническую боль испытывают около 20% жителей развитых стран, причём у лиц старше 60 лет её частота достигает 40%. Основной причиной развития ХБС являются заболевания костно-мышечной системы: остеоартрит, ревматоидный артрит, хроническая боль в спине, вызванная поражением суставов позвоночника и межпозвонковых дисков. По информации Росстата, в нашей стране в 2017 году зарегистрировано 19,2 миллиона человек с различными скелетно-мышечными заболеваниями.

В свою очередь Ассоциация специалистов медицины боли напоминает о  больных с неврологическими заболеваниями и говорит уже о 30-35 миллионах россиян с хроническим болевым синдромом. С высокой долей вероятности можно предположить, что большая часть этих людей уже страдает или будет страдать от хронической боли. Их лечение требует комплексного подхода, который включает адекватную терапию основного заболевания, рациональную анальгезию, реабилитацию и физиотерапию, а также психологическую и социальную помощь. Но прежде чем внедрить такой подход, его следует разработать на основе результатов междисциплинарного изучения природы боли и возможностей её терапии,  подкрепить финансово и законодательно.

Ещё одно сравнение не в нашу пользу: в Соединённых штатах Америки работает 2000 клиник по лечению боли. В Российской федерации - всего 39. 

Но сколько точно их должно быть в стране, не знает никто, поскольку, как уже сказано, точного представления об эпидемиологии ХБС пока нет.

Заведующий реанимационным отделением НИИ-Краснодарской краевой клинической больницы N1 Иван Шолин проиллюстрировал эту проблему на примере своего учреждения: «Нашему центру лечения боли 4 года. Будучи единственным подобным подразделением на регион с численностью населения 5 миллионов человек, центр справляется с потребностью в противоболевой помощи всего на 5-6%».  

 «В сумеречной правовой зоне»

Все существующие в России отделения, клиники и центры лечения боли, как подчеркнул Н. Герасименко, практикуют разные технологии лечения пациентов с ХБС, руководствуясь не единой методологией, а собственными предпочтениями и технологическими возможностями. У каждой клиники  боли - свой «конёк». Арсенал используемых средств разнообразен: это и медикаментозные средства (наркотические анальгетики, нестероидные анальгетики, антидепрессанты), и интервенционные (прецизионные спиртовые инъекции-блокады в область солнечного сплетения, проводниковая внутрикостная анестезия, спинальная нейростимуляция, таргетная фармакотерапия, транскраниальная электромагнитная стимуляция, магнито-лазерная стимуляция, трансцеребральная стимуляция), и рефлексотерапия, и психоэмоциональная коррекция.

На первый взгляд, вариантов лечения много. Но выбор и применение некоторых из них сопряжено для врача с риском… быть наказанным.        

- Применение спирта, фенола, нейростимуляция - ни один из этих методов не узаконен. Крайне необходимо разработать клинические рекомендации по лечению пациентов с хронической болью, - обратил внимание коллег  главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава России, директор НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского, доктор медицинских наук, профессор Игорь Молчанов.

Наказание «за энтузиазм» - абсолютно реальная вероятность для любого врача, который сегодня занимается в России оказанием помощи пациентам с ХБС, считает заведующий отделением лечения боли Челябинской областной клинической больницы доктор медицинских наук, профессор Михаил Силаев:

- Мы работаем в «правовой сумеречной зоне». Есть приказы Минздрава России по анестезии, по снятию острой боли, по оказанию паллиативной помощи. А по хронической боли никаких министерских приказов нет, стандартов и порядков не существует. Лечением пациентов с ХБС занимаются энтузиасты, но это - до первого неудачного исхода, когда ответить придётся перед законом.  

По словам профессора Силаева, в настоящее время в РФ функционирование противоболевых структур в составе государственных медицинских учреждений определяется тем, поддерживает ли эту идею администрация больницы, готова или не готова она терпеть существующий правовой вакуум.

Кроме того, критерием успешности любого отделения в ЛПУ является способность приносить больнице прибыль. Из-за отсутствия нормативов оказания противоболевой помощи и её финансирования из ОМС, невозможность оценки качества оказываемых услуг при ХБС ввиду  отсутствия стандартов приводит к тому, что отделение лечения боли в структуре государственной больницы в настоящее время не представляет коммерческого интереса. Заинтересованность администрации может вызвать разве что оказание противоболевой помощи в условиях амбулаторного приёма и на коммерческой основе. 

Нужен ли алгологический сепаратизм?

Что касается написания клинических рекомендаций, порядков и стандартов, разработки клинико-статистических групп по ХБС и оплаты противоболевой помощи из средств ОМС, обучения врачей разных специальностей оказанию помощи пациентам с хронической болью - здесь взгляды всех специалистов, сидящих за «круглым столом», совпали. Чего не скажешь о других аспектах темы, вокруг которых развернулась бурная дискуссия: нужна или нет выделенная специальность «врач медицины боли»; нужен ли главный специалист Минздрава России по противоболевой помощи; необходимо ли выстраивать трёхуровневую систему оказания помощи пациентам с хроническим болевым синдромом?

Главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава России профессор Молчанов сформулировал свою позицию кратко и максимально чётко, показав, что никаких сверхсложных и сверхзатратных усилий от государства не потребуется: «Решение проблемы хронической боли заключается в принятии ряда организационных мер и внедрении нескольких медицинских технологий. Ничего более».

Заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАН, доктор медицинских наук, профессор Михаил Кукушкин представил  предложения Российского общества по изучению боли: «Система оказания медицинской помощи пациентам с хронической неонкологической болью должна строиться в соответствии с иерархией уровней. Первый этап - первичное звено, где противоболевую помощь пациентам оказывают  специалисты, которые прошли дополнительное обучение по медицине боли. Второй этап - клиники боли, способные реализовать междисциплинарный принцип лечения. Третий этап - региональные и федеральные центры боли, где помимо междисциплинарного подхода к лечению проводятся научные исследования». В итоге трёхуровневая российская система противоболевой помощи должна выглядеть так: поликлиника - многопрофильный стационар - научно-медицинский исследовательский центр.

Президент Ассоциации специалистов медицины боли, доктор медицинских наук, профессор Евгений Соков отметил, что не проведено «чёткого размежевания»  между врачебными специальностями, уполномоченными лечить болевой синдром. В большинстве профстандартов врачебных специальностей отсутствуют компетенции по лечению болевых синдромов, хотя врачи этих специальностей на практике занимаются этим. По мнению профессора Сокова, необходимо с учётом эпидемиологии ХБС рассчитать потребность в специалистах для отечественной противоболевой службы и срочно начать их подготовку.     

Тему поддержал доктор медицинских наук Андрей Белкин, профессор кафедры нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральской государственной медицинской академии,  главный реабилитолог Минздрава России в УрФО. По его мнению, трёхгодичное обучение в ординатуре не должно обходиться без подготовки по лечению боли. В то же время профессор Белкин убеждён: алгологический сепаратизм недопустим, кроме паллиативной помощи, где могут быть своя структура и свои правила. В отношении же лечения ХБС не надо выделять врачей, которые занимаются лечением боли, в отдельную специальность. Сегодня с пациентами, страдающими хроническим болевым синдромом, работают доктора разных профилей - анестезиологи, неврологи, нейрохирурги, реабилитологи, ревматологи, - и ничто не мешает всем им заниматься алгологией впредь в рамках своей основной специальности.        

При этом, бесспорно, качество противоболевой помощи должно становиться выше. Согласно данным исследования КОМПАС (Качество Обезболивания по Мнению Пациентов с Артритом и болью в Спине), на которое сослался директор НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой, доктор медицинских наук, профессор Александр Лила, только 25% больных оценили обезболивание  хорошо. Причинами плохого эффекта противоболевой помощи, по мнению опрошенных больных, являются слабые лекарства (25%), недостаточное внимание врача (18%), плохая диагностика (10% ответов) и боязнь осложнений (так считают 47% респондентов). Вот почему все выступающие на встрече в Думе говорили о необходимости как можно скорее разработать стандарты оказания противоболевой помощи, так как стандарты - это инструмент контроля качества лечения.

Встреча завершилась, но дискутабельные вопросы так и остались открытыми. Окончательный образ противоболевой службы будет формировать рабочая группа при Комитете ГД по охране здоровья,  сформированная из числа участников «круглого стола», а утверждать - Министерство здравоохранения. Разумеется, все заинтересованы в том, чтобы это произошло как можно скорее. И, кстати, как заметил заведующий кафедрой клинической неврологии  и нейрогериатрии Новосибирского государственного медуниверситета, профессор Павел Пилипенко, логично было бы решать проблему организации помощи пациентам с хроническим болевым синдромом в рамках только что принятых к реализации федеральных национальных проектов «Здравоохранение» и  «Демография», учитывая, что большинство пациентов с ХБС - люди уважаемого возраста.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».