Не нужно повторять, нужно делать лучше

Апгрейд медицины необходим по всем направлениям: технологии, статистика, организация

Современной российской хирургии необходима смена парадигм, иначе не будет движения вперёд, – в этом убеждён директор Россий- ского научного центра хирургии им. Б.В.Петровского академик РАН Юрий БЕЛОВ. Хирургия должна обновляться параллельно в двух направ- лениях: первое – применение технологий, обеспечивающих ещё более высокий уровень оперативных вмешательств, и второе – оптимальная органи- зация оказания хирургической помощи пациентам.

Об этом – в интервью академика РАН «Медицинской газете».

– Юрий Владимирович, мне кажется, из всех областей медицины хирургия – как раз наиболее быстро меняющаяся. Разве не так?

– Действительно, отчасти смена фундаментальных установок в отечественной хирургии уже происходит. Но пока только в сфере собственно хирургических технологий.

Раньше мы работали в большой открытой ране и думали: «Так будет всегда». Однако жизнь изменилась. «Большому хирургу – большой разрез» – сегодня это уравнение уже не актуально, основной вектор развития – минимизация доступа. И с этим приходится мириться мне и другим хирургам моего поколения, исповедующим «открытую» хирургию.

Безусловно, к числу новых технологий, способствующих раз- витию данной области медицины, следует отнести тщательное предоперационное планирование хирургических вмешательств с использованием современных методов визуализации. Где и как это работает? Например, в нашем центре при планировании обширных анатомических резекций, в частности расширенной гемигепатэктомии. По всем расчётам, культя печени после резекции будет размером всего 25% от исходного объёма органа, но хирург абсолютно уверен, что она возьмёт на себя необходимую функцию, потому что всё заранее тщательно визуально исследовано и рассчитано. На мой взгляд, этот подход должен применяться в плановой хирургии всегда и везде, и в федеральной клинике, и в районной больнице.

Разумеется, хирургия не может прогрессировать технологически, если не будет нового оборудования. В частности, наши надежды на более высокие результаты в трансплантологии связаны с появлением аппаратов для длительной консервации органов. Имея их в распоряжении, мы не будем ограничены 17 часами «хранения» донорской почки, а сможем эту почку перфузировать двое-трое суток, поддерживая её жизнеспособность. Что нам это даст? Возможность найти и хорошо подготовить к операции реципиента для данного донорского органа.

Надеюсь, к 2020 г. российские стационары будут обеспечены отечественными хирургическими роботическими комплексами. В отличие от зарубежного, наш робот-хирург компактный и способен делать срезы тканей от 10 микрон и выше. Мы не можем повторять то, что уже сделано на Западе, мы должны делать лучше.

– Какие ещё, помимо технологий, парадигмы в российской хирургии должны меняться?

– Организационные. Причём не только в отдельно взятой сфере – хирургии, но в здравоохранении вообще. Прежде всего необходимо изменить традиционный подход к сбору медицинской статистики, потому что сегодня эту информацию нельзя назвать корректной и исчерпывающей. Пора  перейти к созданию объединённых баз больших данных – big data – по всем разделам клинической медицины, по  всем  нозологиям и по всей стране. Совокупность различных современных методов обработки больших массивов информации, с тем чтобы затем использовать их для конкретных целей, сегодня применяется в самых разных сферах. И в медицине в том числе. Но только не   в России. Между тем я убеждён: без применения технологии big data отечественная медицина вообще и хирургия в частности дальше двигаться не могут.

Для чего это нужно? Чтобы понимать, на какие направления и в каком объёме адресовать финансовые и материальные ресурсы системы здравоохранения, мы должны в первую очередь знать, сколько человек с тем или иным заболеванием нуждается в получении тех или иных видов медицинской помощи.

Например, моя любимая аорта: в России нет не только точного, но даже более-менее приблизительного представления о числе людей, которые страдают от аневризм аорты вообще и от аневризм аорты той или иной локализации конкретно. В отсутствие отечественных регистров приходится пользоваться зарубежными. В данном случае – регистром США. Если экстраполировать американские данные на числен- ность нашего населения, то получится, что от разрыва аневризмы брюшной аорты в России еже- годно умирают 36 тыс. человек! Повторюсь: у нас, к сожалению, собственных масштабных исследований по этой тематике нет, а хотелось бы знать честные цифры, не «притянутые».

Итак, регистров по заболеваниям мы не имеем. А регистры – это одна из точек приложения технологии big data. Вся дальнейшая стратегия развития отрасли в целом и отдельных направлений медицины должна исходить отсюда. Материалы, которые получены и обработаны методами больших цифр, могут дать организаторам здравоохранения важнейшую информацию. К примеру, по онкологии – направлению, которое в настоящее время названо самым приоритетным для государства. Сколько у нас больных с теми или иными онкологическими заболеваниями, причём, что особенно важно, по-стадийно? Без регистров такой информации взять неоткуда. А не имея достоверной информации, невозможно планировать объёмы помощи на ранних стадиях, объёмы высокотехнологичной помощи на поздних стадиях, закупки хирургических расходных материалов, лекарственных препаратов и т.д.

Все сразу регистры создать невозможно, так давайте действовать поэтапно. Мы знаем основные заболевания, определяющие смертность населения в России, с этого и надо начинать. Причём сначала создать концепцию и отработать её в виде пилотного проекта в нескольких субъектах РФ, а затем распространить на всю  территорию  страны. А чтобы регистры были единые и точные, в них должны вносить информацию все медицинские учреждения, относящиеся и к Минздраву России, и  к  ФМБА, и к Министерству науки, и ведомственные, и частные.

– Как реализовать вашу идею использования массивов больших данных в медицине: какие структуры должны участвовать в процессе сбора и обработки данных? И главное – кто должен дать отмашку для начала этой работы?

– Отмашку должно дать, конечно же, Министерство здравоохранения РФ. А задания профессионалам в сфере сбора и обработки информации должны давать ключевые специалисты по тому или иному направлению медицины. Они могли бы расписать те параметры, которые необходимо ввести в регистры по заболеваниям, разработать корректные и информативные статистические формы.

Понятие big data ещё только входит в информационное поле российской медицинской науки, а практикующие врачи с ним и вовсе пока не сталкивались. Между тем эта концепция давно применяется в странах Европы и Америки. Процесс информатизации здравоохранения продолжается в России на протяжении уже как минимум 5 лет, то есть фактически уже создана платформа, на которой можно использовать современные цифровые технологии. У нас сейчас есть всё, что не- обходимо для работы в формате big data: компьютеризация каждого рабочего места врача, серверы в ЛПУ, интернет-каналы для связи с самыми удалёнными лечебными учреждениями, центры сбора и обработки медицинской статистической информации. Наконец, в стране есть суперкомпьютеры. Дело за малым: поставить задачу, во-первых, собирать не просто цифры, а именно те, которые реально необходимы, и, во-вторых, на основе этих данных планировать работу и развитие отрасли здравоохранения.

Какие ещё задачи это поможет решить помимо планирования объёмов оказания медицинской помощи и закупок лекарств? Все задачи, в основе правильных решений которых лежит правильное планирование: создать протоколы эффективной лекарственной терапии, рассчитать необходимые объёмы хирургических вмешательств разной степени сложности и стоимости, спланировать реально необходимый коечный фонд и число специалистов разных профилей, которых необходимо подготовить на перспективу.

– Говоря о коечном фонде и числе врачей, мы выходим уже в плоскость организации оказания медицинской помощи. Эта парадигма, по-вашему, тоже нуждается в обновлении?

– В определённой мере да. Как руководитель крупного хирургического центра я буду отстаивать интересы и пациентов, и федеральных клиник на примере решения самой актуальной на сегодняшний день задачи – снижения смертности от онкологических заболеваний.

В отличие от многих стран, преуспевших в решении данной задачи, у нас высока доля больных, у которых рак выявляется уже на поздних стадиях. Исходя из объёмов высокозатратной помощи онкобольным – с применением технологий ВМП, резекционных органоуносящих хирургических подходов, – напрашивается сам собой вывод о том, что реально доля запущенных раков в РФ существенно выше, чем те 55%,

которые нам рисует нынешняя статистика. Поэтому в данный момент

основная цель российской системы здравоохранения – оказать

помощь этим категориям больных.

Государство даёт триллионы рублей на реализацию онкологической программы, которую предложили онкологи и поддержал президент России В.Путин. И как работает управленческая мысль? Деньги дали, их много, пойдём по стандартному пути – будем строить онкологические центры по всей стране.

Но зачем это делать? Гораздо продуктивнее иной путь: сосредоточиться на ранней диагностике рака и качественном диспансерном наблюдении уже выявленных и пролеченных больных. Вот куда надо направлять внимание и деньги! Существующие во всех регионах онкологические диспансеры следует перевести в режим работы именно учреждений диспансерного наблюдения и лечения больных с начальными стадиями рака, как это и было когда-то изначально задумано. А крупные федеральные хирургические институты активно привлечь к оказанию высокотехнологичной помощи больным с тяжёлыми формами онкозаболеваний.

– То есть просто перенаправить потоки пациентов, загрузить работой уже существующие клиники, и не надо будет строить новые онкоцентры?

– Именно так. Ничего не надо строить, нужно просто принять верные управленческие решения. Тогда сэкономим деньги на раннее выявление рака и задачу, поставленную Президентом России, по снижению смертности от онкологических заболеваний можно будет выполнить уже в течение 3 лет.

В настоящее время все федеральные хирургические клиники, в том числе РНЦХ им. Б.В.Петровского, по онкологическим больным недогружены. Мы выполняем уникальные по сложности комбинированные операции, когда рак лёгкого врастает в аорту, в сердце, в магистральные сосуды. И готовы таких больных каждый день оперировать, но потока нет. А в регионах такие операции не выполняют. Вы думаете, всех таких особо сложных больных направляют из регионов в столицу? Нет, далеко не всех. Людям отказывают в хирургической помощи, или лечат сами, как могут, с соответствующими результатами.

Сейчас все субъекты РФ захотят строить у себя онкологические центры. А что такое стройка, мы прекрасно знаем: изначально закладывается 5 лет минимум, а там высока вероятность перевода в разряд замороженных объектов и статус долгостроя. Думаю, это абсолютно не отвечает интересам государства. И эту парадигму тоже пора менять.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».