Различные грани детской гастроэнтерологии

С чем может столкнуться педиатр?

Для педиатров стало привычным отдавать субботние и воскресные дни повышению профессиональных компетенций. Союз педиатров России уже не один год практикует проведение своих конгрессов, конференций, симпозиумов в выходные, чтобы  больше врачей  имели возможность в них участвовать. К разряду таких мероприятий относятся и вебинары, организуемые по субботам.

Последняя перед летними каникулами педиатрическая суббота была посвящена актуальным вопросам детской гастроэнтерологии. Открывая её, доктор медицинских наук, ведущий детский гастроэнтеролог Андрей Сурков обозначил тему так: "Поражения желудочно-кишечного тракта у детей как многогранная проблема".

Одна из её граней - эозинофильные поражения ЖКТ.  Сейчас это, как отметил А.Сурков, начинает обсуждаться все активнее. Врачи научились проявлять  в отношении данной патологии определенную настороженность. Чтобы пополнить  их багаж знаний, доцент кафедры педиатрии имени академика А.Ф.Тура Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, главный детский гастроэнтеролог Ленинградской области, кандидат медицинских наук  Михаил Ткаченко представил практический подход к диагностике и лечению эозинофильных заболеваний пищеварительного тракта у детей.

                                                                               Эозинофильная инфильтрация

Как отметил М.Ткаченко, из названия понятно, что ключевую роль играют эозинофилы. И в зависимости от того, какой именно отдел пищеварительной трубки поражается эозинофильной инфильтрацией в большей степени, условно выделяют 4 формы: эозинофильный эзофагит, гастрит, гастроэнтерит, колит.

Эозинофильные заболевания - патология не частая, но  и не казуистическая. Их распространенность  почти сопоставима с распространенностью воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Поэтому каждый педиатр, детский гастроэнтеролог  может встретиться с данной патологией. По сути это -  аллергические заболевания. Спектр аллергенов, которые их вызывают, включает  те, что встречаются и при обычной пищевой аллергии (белок коровьего молока, яйца, соя, орехи, рыба, пшеница, и др.),  но  к наиболее частым триггерам относятся продукты, которые реже встречаются при атопическом дерматите и других аллергических классических болезнях. Среди них не только пшеница, но и рис, овес и мясо.

                                                                                Не ковер, а отдельные пятна

Симптомы эозинофильных заболеваний имеют довольно большой перекрест, особенно если речь идет о гастрите, энтерите, эзофагите. Тошнота, рвота, боль в животе, диарея, могут встречаться при каждом из них. В то же время есть специфические симптомы. Например, при эзофагите характерны дисфагия, ГЭРБ-подобные симптомы, застревание пищи в пищеводе, которые превалируют в зависимости от возраста и от дебюта. Дети в раннем возрасте чаще страдают от проблем с питанием: возникают трудности при кормлении, отказ от еды, поперхивание. Чуть позже на первый план выходит рвота. А уже в подростковом возрасте и у взрослых самыми главными симптомами являются дисфагия и застревание пищи в пищеводе.

Чтобы диагностировать эозинофильный эзофагит, как и другие эозинофильные заболевания, необходимо сделать эндоскопию и биопсию. При эзофагите наиболее частыми эндоскопическими признаками являются белый налет (который может напоминать кандидоз), продольные борозды, кольца, стриктуры, снижение сосудистого рисунка.

- Но надо помнить, что отсутствие эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита не исключает наличие данного заболевания, - подчеркнул М.Ткаченко. - Поэтому ключевую роль играет гистологическое исследование. Если заподозрили эозинофильный эзофагит, необходимо  взять биопсию - у детей не менее 6 биоптатов: 2 из нижней трети пищевода, 2 из средней, 2 из верхней. При меньшем количестве биоптатов можно пропустить эозинофильный эзофагит, поскольку эозинофилы инфильтрируют слизистую пищевода не ковром, а как бы пятнами.  Кроме того, в отдельно взятом биоптате число эозинофилов может не достичь диагностической границы  (15 и выше в поле  зрения).

Эозинофилы могут образовывать микроабсцессы (именно  скопления эозинофилов и выглядят эндоскопически как белые крупинки, белый налет). Имеются и другие  гистологические признаки, такие как дегрануляция эозинофилов, расположение их в поверхностном слое, а также не очень специфичные (поскольку  встречаются и при рефлюкс-эзофагите): увеличение толщины базального слоя, высоты сосочков и межклеточных расстояний.

Все эти признаки принимаются во внимание при диагностике эозинофильного эзофагита. В действительности же количество эозинофилов в поле зрения  в среднем достигает 60, поэтому как правило нет сложностей в интерпретации гистологической картины.

                                                                               Элиминация, и не только

Такое большое количество эозинофилов приводит к ремоделированию пищевода, образованию колец, эозинофильных стриктур, являющихся одной из причин застревания пищи в пищеводе. Как правило, застревают куски мяса, чаще курицы.

Процесс ремоделирования может быть как обратимым, если  вовремя вмешаться с помощью противовоспалительной терапии или диетотерапии, так и необратимым, если консервативное лечение не помогает. Тогда приходится прибегать к хирургическим методам, в частности баллонной дилатации. Поэтому важно своевременно диагностировать и лечить эозинофильный эзофагит.

Почему дисфагия может возникать и при отсутствии эозинофильных стриктур? Считается, что из-за немедленной аллергической реакции, которая проявляется прямо во время кормления. Она у пациентов с эзофагитом - не редкость, её испытывают примерно 40% больных.

Лечение эозинофильного эзофагита включает прежде всего  элиминацию аллергенов, а также использование ингибиторов  протонной помпы и ингаляционных стероидов, сейчас набирает обороты применение моноклональных антител.

При наличии  стриктур проводится баллонная дилатация.

Элиминационная диета, напомнил М.Ткаченко, предусматривает исключение   6, 4 или 2-х продуктов. Но если ребенку меньше года, то можно использовать аминокислотные смеси, эффективность которых выше 90%, поскольку они истинно гипоаллергенны.

Ингибиторы протонной помпы назначают примерно в 50% случаев, когда, как правило, нет дисфагии. Если  же дисфагия  имеется или ингибиторы протонной помпы недостаточно эффективны, используется вязкая суспензия будесонида.

Критериями ремиссии эозинофильного эзофагита служат: отсутствие симптомов, эндоскопическая норма (то есть должны исчезнуть борозды, кольца и белый налет) и уменьшение количества эозинофилов ниже 15 в поле зрения. После достижения  ремиссии, следует продолжить применение ингибиторов протонной помпы, отменить топические стероиды и начинать вводить по одному продукту раз в 6-12 недель, повторяя эндоскопию с биопсией, чтобы  убедиться, что после  их введения не появились ни эндоскопические, ни гистологические признаки эозинофильного воспаления.

                                                                              И клинически, и гистологически

Эозинофильный гастрит, энтерит и колит редко встречаются по одному, чаще в сочетании, тогда их называют эозинофильный гастроэнтероколит или гастроэнтерит. Существует большой перекрест симптомов между этими заболеваниями, и клинически, и гистологически. Они могут отличаться в зависимости от того, какой слой  пищеварительной трубки инфильтрирован эозинофилами в большей степени. Если слизистая, то на первый план выходит рвота и диарея. Если мышечный слой, может быть непроходимость. Если субсерозный - то  асцит.

К эндоскопическим признакам относится немало находок:  язвы и эрозии  в желудке, в кишечнике (тут надо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона),  белые и красные пятна и кольца, гиперплазия, микротрещины и сильное  слизеобразование.

-Но зачастую у пациентов  с эозинофильными поражениями желудка или кишечника отмечается эндоскопическая норма. Поэтому опять-таки  нужно брать биоптаты, однако при этом важно не впасть в гипердиагностику, - подчеркивает М.Ткаченко.

При подозрении на эозинофильное заболевание следует  исключить достаточно большое количество болезней. Все-таки эта  патология встречается реже, чем ВЗК, ГЭРБ, паразитарные инфекции. Кстати, и многие лекарства могут вызвать эозинофильные воспаления.

При лечении эозинофильного гастроэнтерита на первый план выходит элиминация 6 продуктов и  использование аминокислотной  смеси. В то же время часто доктора вынуждены использовать системные или топические стероиды.

Сейчас очень большое внимание уделяется биологической терапии, поскольку не всегда удается достичь ремиссии, используя  элиминацию и противовоспалительные препараты. За биологической терапией - будущее, полагают специалисты.

Как быть участковому педиатру, если он подозревает эозинофильный эзофагит? Следует направить ребенка к гастроэнтерологу,  советует М.Ткаченко, чтобы сделать эндоскопию, биопсию и поставить диагноз. Слушателей также интересовал вопрос "С какого возраста можно выполнять эндоскопию и биопсию?"

-Эндоскопию можно делать в любом возрасте, включая новорожденных. Только используются эндоскопы с меньшим диаметром,  а не стандартные  (5-миллиметровые вместо 9-миллиметровых), - прозвучал ответ. - Как правило, эозинофильные заболевания проявляются после 2-3 месяцев жизни, поэтому никаких проблем со взятием биопсии нет. Понятно, что она должна проводиться под седацией. 

                                                                              Западная диета

Доктор медицинских наук,  главный научный сотрудник отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им.Вельтищева, профессор Анатолий Хавкин свое сообщение посвятил взаимосвязи микробиоты, ожирения и воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Он показал роль жировой ткани в механизмах патогенеза ВЗК, когда изменение функции адипоцитов и ряда интерлейкинов приводит к хроническому воспалению, предрасполагающему к болезни Крона. В свою очередь отмечено, что хроническое воспаление, повреждение кишечной стенки приводит к бактериальной транслокации из-за повышенной  проницаемости кишечника и к утяжелению патологического процесса.

Как отметил профессор, так называемая западная диета, богатая продуктами с высоким содержанием жиров и легко усваиваемых углеводов, - одна из основных причин ожирения  и связанных с ним нарушений обмена веществ.  В сочетании с гиподинамией развивается дисбаланс между потреблением калорий и расходом энергии, что приводит к энергетическому дисбалансу, гипертрофии адипоцитов и их дисфункции. Дисфункциональные адипоциты выделяют больше свободных жирных кислот, вызывая эктопическое накопление висцерального жира в различных органах, в скелетных мышцах, в поджелудочной железе, печени и пр. Повышается секреция ряда провоспалительных адипокинов, вызывающих вялотекущее воспаление, связанное с метаболическими нарушениями. То есть западная диета ведет не только к нарушению жирового обмена, но и лежит в основе дисбиоза кишечника, связывая воедино сам процесс нарушения жирового обмена и состояние микробиоты желудочно-кишечного тракта.

Профессор напомнил, что жировая ткань представляет собой эндокринный орган, который состоит из адипоцитов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, клеток-предшественников,  эндотелиальных клеток и отвечает за секрецию лептина, адипонектина, цитокинов, сосудистых регуляторов (таких как ангиотензин-2) и ингибитора активатора плазминогена. Поэтому ожирение можно трактовать как достаточно сложное заболевание с многочисленными и неблагоприятными последствиями.

В исследованиях продемонстрировано, что микробиота кишечника пациентов с ожирением менее разнообразна. Западная диета, богатая продуктами с высоким содержанием жиров и сахара,  ведет к снижению числа бутират-продуцирующих бактерий и увеличению патогенных бактерий и соответственно изменяет выработку и абсорбцию жирных кислот.

Рост патобионтов нарушает барьерную функцию, вызывает воспаление.

                                                                               Явная взаимосвязь

Исследования показали распространенность ожирения и избыточной массы тела у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в детской популяции. Например, 40% пациентов с болезнью Крона имели избыточный вес и ожирение. Кроме того, было показано, что высокий индекс массы тела коррелирует с уровнем С-реактивного белка, то есть маркером воспаления при ВЗК и ожирении.

В другой работе выявлено, что 18% пациентов с болезнью Крона страдали ожирением и 38% имели избыточный вес. И только 3%, по данным швейцарских исследователей, имели недостаточный вес, хотя принято считать, что при болезни Крона доминирует наоборот потеря массы тела). Масштабное когортное исследование, проведенное в Дании, доказало прямую связь между индексом массы тела  и болезнью Крона и подтвердило, что ожирение может быть фактором риска в её развитии. В то же время  более высокий объем висцеральной жировой ткани связан с более высокой активностью заболевания, увеличением числа осложнений и госпитализаций.

Особое внимание исследователями уделено так называемому брыжеечному жиру. Измененная брыжеечная (мезентериальная) жировая ткань при воспалительных заболеваниях кишечника  называется ползучим жиром.

-Эта ползучая жировая ткань обнаружена  более чем у 80% пациентов с болезнью Крона, у которых развиваются кишечные стриктуры, имеет место гиперплазия, коррелирующая с трасмуральным воспалением, фиброзом и образованием стриктур, - рассказал А.Хавкин. - Ползучий жир считается более биологически активным жировым компартментом и может быть основным источником провоспалительных цитокинов, ответственных за воспалительные процессы при ВЗК, а экспрессия цитокинов коррелирует с массой адипоцитов.

-Само по себе ожирение у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника достаточно распространенный феномен, который играет определенную роль в развитии и течении заболевания,  -подытожил профессор. - Так, доказана роль жировой ткани в патомеханизмах  воспалительных заболеваний кишечника. Изменение  функции адипоцитов и регуляции продукции лептина, адипонектина, резистина, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа приводит к хроническому воспалению, предрасполагающему к болезни Крона. При болезни Крона ползучий жир  секретирует адипокины и цитокины, как при ожирении: продукция лептина и фактора некроза опухоли-альфа вызывает хроническое воспаление в прилегающей кишке, повреждение кишечной стенки и бактериальную траслокацию из-за повышенной проницаемости кишечника. Кроме того, ползучий жир вызывает рубцевание и фиброз, являющиеся общим признаком болезни Крона. Врачи должны учитывать, что ожирение  - это  риск  развития воспалительных заболеваний кишечника и предпринимать  все необходимые меры, чтобы помочь маленьким пациентам.

Доктор медицинских наук Андрей Сурков остановился на проблеме коморбидности при воспалительных заболеваниях кишечника у детей, в частности иммуноопосредованных поражениях печени, привел собственные данные об особенностях лечения сочетанной патологии.

                                                    Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.