Расстояние и время - не преграда

Коллектив авторов ведущих медицинских центров России разработал новую концепцию лечения больных с жизнеугрожающими стенотическими заболеваниями трахеи, позволяющую сохранить жизни многих пациентов. Это достижение было отмечено Государственной премией Российской Федерации. Среди лауреатов - главный врач краснодарского Научно-исследовательского института – Краевой клинической больницы № 1 им. С.В.Очаповского академик РАН Владимир Порханов, научный руководитель Российского научного центра рентгенорадиологии академик РАН Владимир Харченко и заведующий отделением торакальной хирургии Университетской клинической больницы № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова член-корреспондент РАН Владимир Паршин. О научных и клинических направлениях в торакальной хирургии наша беседа с Владимиром ПАРШИНЫМ.

Владимир Дмитриевич - один из создателей реконструктивной хирургии трахеи, именно он впервые в мире выполнил успешную трансплантацию тиреотрахеального комплекса с сохранённым кровоснабжением. Используя клеточные технологии, профессор Д.Паршин создал и успешно применил в клинической практике искусственную трахею. Ему же принадлежит авторство протоколов ведения пациентов после трансплантации трахеи.

- Владимир Дмитриевич, лауреатами Госпремии стали три ведущих торакальных хирурга страны. Как вы работали над данным проектом, находясь в разных клиниках?

- Мы постоянно делимся информацией, часто посещаем друг друга. Особенность нашего проекта в том, что мы комплексно подошли к решению задачи, предложив принципиально новые операции, методики обследования, внедрение индивидуального подхода. Это привело к успешному результату, который сейчас внедряется в клиническую практику. Все эти технологии были апробированы именно в наших учреждениях. Мы очень благодарны, что наш труд так высоко оценили. Думаю, если бы Михаил Израилевич Перельман был жив, он был бы рад, что его дело продолжается его последователями. Всегда с гордостью показываю дарственную надпись в подаренной им книге: «Моему наследнику Владимиру Паршину на добрую память от автора» (2008).

Кстати, эта премия - не первая в реконструктивной хирургии трахеобронхиального дерева. В своё время в начале 70-х годов группа, более многочисленная - Борис Петровский, Михаил Перельман, Наталья Королёва, Владимир Кузьмичёв и Ольга Авилова, - получила государственную премию СССР за реконструктивную трахеобронхиальную хирургию.

Хирургия продолжала развиваться волнообразными рывками и шла в двух направлениях: первая — это повышение безопасности операций, снижение летальности. Вторая - выполнение более агрессивных одномоментных операций, удаление больших фрагментов и одновременное восстановление трахеи, трахеобронхиального дерева, и в этом плане нам удалось достигнуть успехов.

- Как вы думаете, операции на трахее, разработанные вами, будут в ближайшем будущем поставлены на поток?

- Большинство больных могут быть вылечены без замены трахеи, и таких операций сделано уже несколько тысяч. Однако некоторым требуется замена целого органа. Клеточные технологии на сегодняшний день нельзя рекомендовать в широкую практику, они находятся на уровне разработки. Хотя первый опыт, я глубоко убеждён, показывает, что эти методики должны быть в арсенале специализированных хирургов.

Больной, которому 13 лет назад мы впервые выполнили пересадку трахеи вместе с щитовидной железой с остановленным кровоснабжением, до сих пор жив и чувствует себя хорошо. Хотя понятно, что существует процесс хронического отторжения трахеи и, возможно, понадобится повторная замена, необходимо будет что-то предлагать, придумывать, но надеюсь, до этого ещё далеко.

Второй нашей пациентке имплантировали конструкцию с использованием клеточных технологий из её собственных клеток. До этого больная перенесла несколько эпизодов остановки дыхания, практически клинической смерти. Через 1,5 года после операции стало понятно, что в этой конструкции использовали очень мягкую ткань, и стенки стали спадаться. Поставили стент, который спустя годы также привёл к осложнениям: образовался свищ между пищеводом и трахеей. Поступила она к нам в тяжёлом состоянии, и необходимо было снова менять трахею - ушить этот свищ и восстановить трахею не удавалось.

В этот раз мы использовали аналогичную технологию, но более продвинутую – с высокой плотностью, с выращенной слизистой оболочкой. В создании трансплантата нам помог отдел передовых клеточных технологий нашего университета под руководством Алексея Люндупа. Конструкция была имплантирована, хорошо себя зарекомендовала. Однако до операции не диагностировали, а поняли уже задним числом, что процесс в лёгком был не только результатом того, что пища попадала через свищ в лёгкие и был воспалительный процесс, а у пациентки был вялотекущий туберкулёз, а после операции была вспышка. Пациентка после первой операции прожила 8 лет, что, учитывая исходную тяжесть ситуации, можно расценивать как неплохой результат.

- Насколько изменились подходы к лечению пациентов со стенозом трахеи с того времени, как вы начали работать торакальным хирургом?

- В своё время академик РАМН М.Перельман предлагал называть распространённый стеноз, начиная от 2 см. Резекция в 2-3 см считалась рискованной процедурой. А сегодня благодаря появлению новых хирургических технологий безопасно можно резецировать и одномоментно восстанавливать просвет дыхательных путей при стенозе 6-7 см.

Безусловно, совершенствуются и анестезиологические составляющие. У нас есть несколько достаточно хорошо разработанных методов для взрослых пациентов, но не подходящих маленьким детям и новорождённым. Им приходится применять метод экстракорпоральной мембранной оксигенации, подключать систему искусственного кровообращения.

- Среди пациентов вашего отделения есть и онкологические больные?

- Коль скоро мы являемся торакальными хирургами, в сферу нашей деятельности входит и онкология, и другие заболевания органов грудной клетки, в том числе и врождённые. Но был период, когда онкологией мы не занимались. Первичный рак трахеи - редкая патология, не переход рака лёгкого на трахею, таких больных много, а именно первичная опухоль трахеи. Хотя в своё время М.Перельман говорил, что наше отделение надо называть «хирургия трахеи», так как 30% пациентов именно с этим заболеванием.

А по существу, отделение является уникальным не только для нашей страны, но и для Европы. Сюда стекаются пациенты с патологией трахеи. В основном причины рубцовых стенозов — это последствия ранее перенесённых реанимаций, после черепно-мозговых травм, инсультов, когда требуется длительная искусственная вентиляция лёгких, трахеостомия. Да, больных спасают, но, к сожалению, в отдалённом периоде у них возникают проблемы с трахеей и стенозом, и мы вынуждены заниматься уже последствиями.

Каждому больному - своя операция. Это наш основной лозунг.

- Часто ли приходится сталкиваться с аневризмой аорты грудного отдела в вашей практике?

- Редкая ситуация, но несколько раз в год у нас проходят такие операции. Так, несколько дней назад был редчайший случай, когда заведующему кардиохирургическим отделением профессору Роману Комарову пришлось заменить восходящую часть и дугу аорты со всеми сосудами. Поскольку эта огромная аневризма полностью сдавила левый главный бронх и нижнюю треть трахеи, больной был госпитализирован с выраженным нарушением дыхания. Во время операции обнаружили: огромная аневризма давила настолько жёстко, что вызвала пролежень и дефект около 2 см в переходе трахеи левого главного бронха. Пришлось делать реконструкцию трахеи в том числе.

Только совместная работа кардиохирургов и торакальных хирургов позволила спасти этого больного. С профессиональной точки зрения операция была очень интересная. Таких больных бывает немного, но они крайне тяжёлые. И по предыдущему опыту, летальность всё ещё большая - больше 50%, и каждый случай подлежит анализу, к выводам, что позволит сделать в конечном итоге и эти операции менее рискованными.

- Не менее, а иногда и более важен, чем сама операция, этап реабилитации больного. Насколько хорошо это направление работает в России?

- Как таковой нормальной реабилитации у нас в стране практически не существует. В основном к нам приезжали и приезжают пациенты с остаточными явлениями, с повреждениями серьёзных органов, после черепно-мозговых травм. Многие из них, возвращаясь домой, ведут свой прежний образ жизни, ничего не меняя, даже не наблюдаясь. Никакой реабилитации чаще всего им не проводят.

Проанализировав, мы увидели, что наши пациенты после лечения часто умирают от обострения сопутствующих заболеваний, а также инсульта или инфаркта, то есть не по нашему направлению. В таком случае, стоит ли делать такие рискованные, огромные операции? Может, обойтись более щадящими? Исследования продолжаются, золотая середина ещё не найдена.

- Что самое сложное сегодня в вашем разделе медицины?

- Хирургия трахеопищеводного свища, соустья. Пациенты, нуждающиеся в таких операциях, до сих представляют тяжёлую группу больных, имеющих большие, обширные поражения и пищевода, и трахеи. Есть над чем работать.

Если говорить про трахею, то сейчас мы переживаем пик, но всё-таки решение проблемы доброкачественных стенозов - то, за что мы получили Госпремию, - лежит не в сфере хирургии, а в сфере профилактики этого заболевания на реанимационном этапе. Если нормально ухаживать за пациентами в палатах реанимации и выполнять всё, что положено, при проведении длительной искусственной вентиляции лёгких, стенозы либо должны развиваться очень редко, либо их не должно быть вообще. В странах с высокоразвитой системой здравоохранения стенозов трахеи на порядок меньше.

- За чем, по-вашему, будущее торакальной хирургии?

- Думаю, следующим этапом развития хирургии после эндоскопической станет роботизированная. Конечно, она не заменит ручной труд, вероятно, появится промежуточное решение между роботом и эндоскопией. А кроме того, будущее - за биологическими разработками: недостающие фрагменты трахеи будут выращивать из клеток самого пациента. Я верю, что уже совсем скоро это произойдёт!

- Как ведущему хирургу торакального отделения вам приходится выступать и в качестве наставника для начинающих свой профессиональный путь коллег. Насколько охотно молодёжь интересуется торакальной хирургией?

- Уже сейчас мы имеем дефицит кадров, мало кто хочет стать хирургом. Думаю, это не только у нас. Если раньше, когда я оканчивал Первый Мед, попасть в хирургию было тяжело, был и конкурс, и обязательное посещение кружков, чтобы показать, что ты умеешь, то сейчас на вопрос: «Кто хочет пойти в хирургию?», руки поднимают 3-4 человека. Из них 2-3 хотят стать пластическими хирургами, а уж абдоминальными - очень редко.

В кардиохирургию приток молодых специалистов ещё есть, в торакальную хирургию он меньше, а в абдоминальной – большие проблемы. И если всё оставить так, как есть, и не заниматься этим, то будет катастрофа.

Инна БАБАЯН, корр. «МГ», Москва.