Десять лет высокой нейрохирургии

В Новосибирске состоялся Третий Сибирский нейрохирургический конгресс

Доктор медицинских наук Джамиль Рзаев возглавляет Федеральный центр нейрохирургии (ФЦН) в Новосибирске с момента основания в 2012 г.  Им создана Сибирская ассоциация нейрохирургов «Сибнейро», которая организует ежемесячные конференции с приглашением ведущих специалистов России, а раз в два года устраивает конгрессы (см. «МГ» № 27 от 17. 7. 2019).  Здесь впервые в РФ прошла международная конференция по психохирургии (cм. «МГ» № 9 от 4. 3. 2020).  В год проводится около 10 образовательных курсов, а для ординаторов ФЦН предлагаются субботние лекции. С декабря 2021 г. Джамиль Рзаев заведует кафедрой нейрохирургии Новосибирского государственного медицинского университета, и в ФЦН появились первые аспиранты. Ноу-хау ФЦН -  возможность иногородним нейрохирургам на конкурсной основе поступить учиться и работать два года на  врачебной ставке в ФЦН, чтобы затем применить полученный опыт на местах.

                                                                              Кому ставить датчик?

Научная программа форума, собравшего около 300 нейрохирургов и смежных специалистов не только Сибири, но и других регионов России, а также Казахстана и Узбекистана, открылась докладом главного специалиста- нейрохирурга МЗ РФ, академика РАН Владимира Крылова (Москва), посвященным основным показателям нейрохирургической службы страны. В России насчитывается около 2,5 тыс. нейрохирургов (занято 80% нейрохирургических ставок), из них 300 работает в Сибири в 30 нейрохирургических отделениях (лидерами являются ФЦН в Новосибирске и Тюмени). В федеральных центрах (ФЦ) страны половина оперируемых аневризм является неразорвавшимися. Если в регионах 80% аневризм оперируется открытым доступом, и только 20% - эндоваскулярно, то в ФЦ эти операции распределяются примерно поровну.  Девяносто процентов операций по поводу фармакорезистентной эпилепсии также проводится в ФЦ. В прошлом году в стране оперировано 9,5 тыс. глиом, а при метастазах рака   в головной и спинной мозг количество операций составляет 70% от необходимого, что свидетельствует о недостаточно слаженной работе с онкологами.  Почти половину (45%) всех нейрохирургических вмешательств составляют операции по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника (71 тыс. операций в 2021 г.).

Пленарные доклады конгресса были посвящены основным проблемам современной нейрохирургии. Доктор медицинских наук Вячеслав Ткачев (Краснодар) поделился 15-летним опытом хирургического лечения разорвавшихся церебральных аневризм в региональном сосудистом центре. Нерешенной проблемой является коррекция вазоспазма после разрыва аневризмы. Доктор медицинских наук нейрореаниматолог Иван Савин (Москва) посвятил свое выступление диагностике и лечению повышенного внутричерепного давления (ВЧД) в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) при разрывах аневризм. По литературным данным внутричерепная гипертензия (ВЧД выше 20 мм. рт. ст.)   наблюдается более чем в половине случаев САК.  Вопрос, кому и когда проводить мониторинг ВЧД нельзя считать решенным.  По мнению Савина, предпочтительнее осуществлять его через наружный вентрикулярный дренаж. У каждого третьего больного с САК отмечается отсроченная церебральная ишемия вследствие вазоспазма.  Для борьбы с ним практикуется «фармакологическая ангиопластика» - внутриартериальное введение вазоактивных препаратов, но   убедительных доказательств их эффективности пока не получено. Доклад вызвал дискуссию. Академик Крылов призвал ставить датчик измерения ВЧД каждому коматозному больному.

                                                                              Парадигма нейротравмы

Пленарный доклад кандидата медицинских наук Александра Семёнова (Иркутск) представлял обзор хирургии черепно-мозговой травмы (ЧМТ) на современном этапе. Появляются новые шкалы для оценки ее тяжести (шкала Мэйо, индекс сочетанной травмы, и др.). Благодаря методам нейровизуализации (КТ и МРТ) часто выявляются структурные изменения головного мозга без каких-либо клинических признаков.   Происходит «доминирование цифровизации над клиникой». Ежегодно по поводу ЧМТ в РФ оперируется 18 тыс.  больных (т.е. 18 случаев на 100 тыс. взрослого населения). Докладчик призвал   создать новую парадигму «иерархии принятия решений в хирургии ЧМТ», но осталось неясным, кто и как будет воплощать ее в жизнь.

Хирургии позвоночно-спинномозговой   травмы (ПСМТ) было посвящено выступление главного специалиста- нейрохирурга ДЗМ Москвы, члена-корр. РАН Андрея Гриня (Москва). В трети случаев такая травма была получена в состоянии алкогольного опьянения. Акцент был сделан на эндоскопических технологиях.  

Как отметил в своем пленарном докладе кандидат медицинских наук Максим Кравцов (С.-Петербург) чрескожная эндоскопическая хирургия успешно применяется при огнестрельных поражениях позвоночника и таза. Современная война характеризуется   многочисленными осколочными ранениями.  Ношение бронежилетов позволило снизить их количество. Раневой канал осматривается с помощью эндоскопа (эндовульнероскопия). Практикуется хирургический доступ через входное отверстие, захват и извлечение инородного тела с помощью эндоскопа.

                                                                              Спинальная хирургия

Будучи нейрохирургической, конференция носила междисциплинарный характер. В ее работе участвовали неврологи, анестезиологи, ортопеды, и т.д.  Об этом свидетельствовали, в частности, многочисленные пленарные доклады по спинальной хирургии. Доктор медицинских наук Игорь Басанкин (Краснодар) призвал к   комплексному восприятию позвоночника и спинного мозга. Нейрохирургическим приоритетом является декомпрессия спинного мозга, а ортопедическим – стабилизация позвоночника. Основанием для операций на позвоночнике считается само наличие позвоночника. Основными направлениями спинальной хирургии являются, во-первых, имплантации стабилизирующих систем, во-вторых -  декомпрессивные операции, и, в-третьих, обезболивание. Вопреки устоявшимся представлениям, позвоночник   рассматривается не как столб, а как цепь позвонков.  В заключении докладчик призвал думать о функциональности позвоночника и шире применять 3D моделирование.

Эндоскопические методики также стали применяться в спинальной хирургии. Как отметил в докладе о хирургическом лечении дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника профессор Артём Гуща (Москва), компрессионная шейная миелопатия подтверждается с помощью транскраниальной магнитной стимуляции и вызванных потенциалов (моторных и соматосенсорных).  Задача хирурга -  осуществить оптимальную декомпрессию спинного мозга. Выбор направления декомпрессии зависит   ее характера. В одних случаях достаточно ламинопластики, тогда как в других требуется нуклеопластика и протезирование межпозвонкового диска.

Доктор медицинских наук ортопед Сергей Рябых (Москва) посвятил выступление хирургическому лечению деформаций позвоночника у детей в специализированных стационарах.  На вертебрологию в рамках ОМС и ВМП ежегодно тратится 7 млрд. рублей, причем пятая часть расходов приходится на детей. Происходит гибридизация методик лечения   и   их «титрование на основе доказательности». «Детализация   нозологии потребовала унификации терминологии», - отметил докладчик.  Он также отметил роль 3D-моделирования, усложнение планирования лечения, важность критериев прогноза и восстановления баланса позвоночника и контролирования его роста, соотношения цены и эффективности, и технологической преемственности.

Доктор медицинских наук онколог Аслан Валиев (Москва) рассказал о тактике хирургического лечения   первичных опухолей позвоночника. Речь шла об остеоид-остеомах, остеобластомах, гигантоклеточных опухолях, и т.д. Если при гемангиомах методом выбора является вертебропластика, то при миеломе лечение должно быть только консервативным. Что касается сарком, то создана АСИС – ассоциация специалистов по   изучению сарком и сайт www.sarcomarus.ru. Мягкотканные саркомы кость не прорастают .

                                                                               Угол атаки

Несколько пленарных докладов были посвящены нейроонкологии. Профессор Андрей Григорьев (Москва) рассказал об эволюции хирургии аденом гипофиза. В 1910 Оскар Хирш разработал трансназальный/транссфеноидальный доступ к турецкому седлу.  Сейчас наступил эндоскопический этап хирургии аденом гипофиза. Послеоперационная летальность при транскраниальном доступе составляет 4,2%, а при трансназальном – 1%. Благодаря изучению   гормонов гипоталамуса в 1960-е-1970-е гг.   было разработано лечение пролактином агонистами дофамина, и в 1986 г. предложена классификация аденом гипофиза по гормональной активности. В послеоперационном периоде часто наблюдается эндокринный дефицит, и к ведению таких больных надо подключить эндокринолога.

Излюбленной нейрохирургической мишенью являются невриномы слухового нерва (вестибулярные шванномы). Однако всё чаще на смену ножу приходит лучевая терапия. Доклад кандидата медицинских наук Сергея Ильялова (Москва) был посвящен стереотаксической радиохирургии вестибулярных шванном.  Первое облучение с помощью «гамма-ножа» было проведено в 1968 г., а ныне число радиохирургических процедур превысило миллион, в том числе облучено более 100 тыс. больных с невриномами слухового нерва.   При этом удается сохранить лицевой нерв и даже слух.

Существенных успехов в лечении злокачественных опухолей головного мозга не достигнуто, о чем свидетельствовал доклад профессора Леонида Кравца (Нижний Новгород) о повторной хирургии глиобластом. По мнению докладчика, «повторная хирургия создает новые возможности   для местной противоопухолевой терапии». Например, речь может идти о фотодинамической терапии ложа удаленной опухоли. Однако   данное утверждение пока никем не доказано.

«Каждый хирург видит хирургию по-своему», - заявил профессор Юрий Кушель (Москва). Поэтому, считает он, бессмысленно обсуждать в хирургической аудитории особенности оперативной техники. Лучше рассмотреть нейрохирургические аспекты новой классификации опухолей ЦНС. В 2016 г. ВОЗ предложила классификацию этих опухолей, включающую генетические критерии. Пять лет спустя эта классификация была пересмотрена. В  ней на 584 страницах описано около 100 опухолей ЦНС. Диагноз усложнился за счет добавления мутационного профиля. Однако в связи с дефицитом реактивов современная диагностика опухолей в России малодоступна.  «Интернационально интегрированная специальность не может развиваться в отдельно взятой комнате коммунальной квартиры», -  резюмировал докладчик.

В последние годы получили развитие операции с пробуждением (awake surgery) при операциях в речевых зонах.  Профессор Андрей Зуев (Москва) рассказал о мультимодальном подходе в хирургии опухолей данной локализации. Для безопасной резекции глиом необходима, во-первых, трактография и построение 3D модели опухоли. Во-вторых, мультимодальная навигация с использованием технологии дополненной реальности. В-третьих, оценка радикальности резекции   опухоли. При доброкачественных опухолях с этой целью используется нейронавигация и УЗИ, а при злокачественных – флюоресценция. Если опухоль находится в речевых зонах, то   операция идет с пробуждением. Проблема в вариабельности локализации речевых зон. Применяются интраоперационные лингвистические тесты. Совместно с Высшей школой экономики разработан Российский афазиологический тест (РАТ). По данным докладчика, в 68% случаев удалось тотально удалить опухоль в речевых зонах, а стойкий неврологический дефицит (спустя полгода после операции) наблюдался в 4%. Все опухоли островка в доминантном полушарии оперировались с пробуждением.

Продолжением пленарных докладов были секционные заседания.  На секции по нейроонкологии Анна Золотова (Нижний Новгород) рассказала о комбинации мультимодальной МРТ, нейронавигации и краниотомии в сознании при удалении опухолей речевых зон головного мозга. На материале 51 больного было показано, что такой подход позволяет увеличить объем резекции опухоли и снизить риск развития стойкого неврологического дефицита.

Антон Калиновский (Новосибирск) поделился опытом малоинвазивной хирургии изолированных опухолей орбиты. За 10 лет в ФЦН наблюдалось 56 случаев первичной опухоли орбиты, которые характеризуются экзофтальмом, снижением зрения и диплопией. Важен выбор угла атаки. Для удаления таких опухолей применяется чресбровный доступ.

                                                                              Функциональная нейрохирургия

Профессор Армен Меликян (Москва) в пленарном докладе поделился опытом перерезки проводящих путей (дисконнекций) в хирургии фармакорезистентной эпилепсии у 177 детей вследствие врожденной или приобретенной (например, перинатальный инсульт) патологии.  Преимуществом таких операций   является уменьшение объема резекции, уменьшение кровопотери и сокращении времени операции. Преобладали разные варианты гемисферотомии (вертикальная, задне-квадрантная, и т.д.). Также применялась передняя каллозотомия (пересечения двух третей мозолистого тела – от клюва до перешейка) до полости межжелудочковой перегородки.

На секционном заседании по функциональной нейрохирургии Никита Педяш (Москва) рассказал о гемисферотомии в хирургическом лечении фокальной фармакорезистентной эпилепсии у взрослых, а Федор Ефремов (Новосибирск) осветил вопросы глубинной стимуляции мозга (ГСМ) для купирования припадков.

Эффективность интервенционной терапии лицевой боли под УЗ-навигацией оценивалась в докладе кандидата медицинских наук Галины Мойсак (Новосибирск). За 10 мес.  наблюдалось 35 больных с лицевой болью (вызванной тригеминальной невралгией и тригеминальной нейропатией).  Под УЗ-навигацией больным осуществлялись блокады второй и третьей ветвей тройничного нерва (5-6 блокад на курс). В 78% случаев отмечалось снижение лицевой боли, в обратимые нежелательные эффекты отмечались в 9,2%.

Вопрос о выборе мишени для ГСМ при болезни Паркинсона является дискуссионным. Одни нейрохирурги предпочитают стимулировать субталамическое ядро (STN), а другие – внутренний членик бледного шара (GPi). Кандидат медицинских наук Алексей Томский (Москва) за три года имплантировал 32 больным систему ГСМ в GPi, а 25 больным - в STN.  Предстоит сравнить полученные результаты.

Распространенность гемифациального спазма (ГС) составляет 10 случаев на 100 тыс. населения. Страдают, в основном, женщины. Предполагается, что   его причиной является сосудистая компрессия лицевого нерва.  Чингиз Шашкин (Алматы, Казахстан) сообщил результаты микроваскулярной декомпрессии лицевого нерва у 34 больных.  В большинстве случаев наступило полное излечение.

Виджай Джафаров (Москва) поделился с аудиторией первым опытом применения транскраниального фокусированного ультразвука под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ) для лечения эссенциального тремора, тремора при болезни Паркинсона и торсионной дистонии. Длительность процедуры составляет около 40 мин. Мишень (ядро VIM контралатерального таламуса при треморе, при торсионной дистонии – ядро VO) разрушалась путем нагрева с помощью ультразвука до 55 градусов. Ультразвук воздействовал 10-45 секунд под контролем МРТ-термографии. С ноября  2021 г. пролечен 21 больной. По эффективности при треморе метод сравним с радиочастотной таламотомией.

                                                                               Как покорить Россию?

Пленарный доклад доктора медицинских наук Павла Шнякина (Красноярск) был посвящен осложнениям в нейрохирургии. Проблема в определении понятия «осложнение». Чем осложнение отличается от последствия операции и врачебной ошибки? Осложнением предлагается называть неожиданное негативное событие, связанное с операцией, а последствием – любой предсказуемый неблагоприятный исход. Предложена тактико-ориентированная классификация осложнений. На практике граница между осложнениями и врачебными ошибками часто оказывается размытой.

Специальным гостем конгресса стал японист и биограф Рихарда Зорге Александр Куланов (Москва), выступивший с докладом «Сэйроган. История одного лекарства в контексте российско-японских отношений».  Сэйроган, основным компонентом которого является креазот,  используется в Японии как панацея. Согласно легенде, он появился в время русско-японской войны для лечения русских военнопленных, число которых достигало 100 тыс. человек. На самом деле сэйроган впервые был применен во время японо-китайской войны 1894-95 гг., когда от дизентерии погибло в разы больше солдат, чем на передовой.  Употребление белого риса приводило к бери-бери. Принудительный прием  зловонного сэйрогана (якобы по приказу императора) позволил переломить ситуацию. Россия называлась в Японии страной дураков, а буквальный перевод слова «сэйроган» означает «пилюли для покорения России». По этому поводу был протест советского МИДа, и написание иероглифа изменили.

                                                                              Юные изобретатели

Модератором секционного заседания «Изобретения в нейрохирургии» был ординатор-нейрохирург второго года обучения Олег Титов (Москва). 

Это   мой бывший студент,  уже на  первом курсе  интересовавшийся нейронауками. С третьего курса он  занимается изобретательством. Имеет 10 патентов,  получил два гранта и опубликовал четыре статьи. На конгрессе он выступил  с лекцией об изобретательстве. Его причины могут быть внешними ( например, патент приравнивается ВАКом к статье при  защите диссертации) и внутренние  ( профилактика   выгорания, ощущение собственной нужности). Изобретательство – многоступенчатый процесс: генерация идеи,  патентование, производство, монетизация. Рекомендуется   пришедшую в голову идею записать или зарисовать. Затем  ее надо  проверить на новизну в  базах данных   (Google patents и Российской  базе патентов).  Существует алгоритм  проработки идеи.  Затем  она патентуется. Патенты бывают трех видов:  изобретение, полезная  модель  и промышленный образец. Критериями изобретения  являются: новизна, промышленная применимость и изобретательский уровень.  Время действия   патента в этих случаях   различно ( 20, 10 и 5 лет, соответственно). Существует  программа Фонда содействия инновациям  УМНИК. Во время конгресса прошла Первая  Всероссийская выставка нейрохирургических изобретений, на которой было представлено 27 изобретений (21 устройство и 6  способов) и четыре полезных модели.

***

В рамках Третьего Сибирского нейрохирургического конгресса состоялись практические и образовательные курсы по интраоперационному нейромониторингу, сосудистой и функциональной нейрохирургии, а также конференция по бактериологии.   Подводя итоги конгресса, академик Крылов сравнил развитие нейрохирургии с течением Оби, на которой, как известно, расположен Новосибирск. На этом пути встречаются плотины и отмели, но проект поворота сибирских рек на юг оказался неосуществимым.

Болеслав Лихтерман, д.м.н., корр. "МГ", Москва-Новосибирск.

 На снимке:  Д.Рзаев, В. Крылов, О. Титов.