Ради спасения жизни

Городская больница скорой медицинской помощи в Таганроге на особом счету. Она является единственной многопрофильной клиникой для города и близлежащих сельских районов. Если же говорить о масштабах работы БСМП в границах области, то она вторая по количеству коек среди клиник скорой медицинской помощи на Дону. В ее структуру входят стационар на 765 коек, в том числе 690 коек круглосуточного пребывания и 75 дневного пребывания, травмпункт и отделение скорой медицинской помощи на 90 тыс. вызовов в год. Удерживая планку качества, в лечебном учреждении постоянно расширяют направления оказания медицинской помощи, помогающие пациентам вернуть здоровье. И во всех начинаниях первую скрипку играет нынешний главный врач, кандидат медицинских наук Дмитрий Сафонов, приблизивший больницу к тем медицинским учреждениям, которые перешли на новые подходы к работе.

 - Дмитрий Владимирович, вы выиграли конкурс и возглавили БСМП Таганрога в декабре 2016 года. Не пожалели, что стали победителем и приехали в Приазовье?

- Когда я принял эту больницу, то понял, что дел здесь невпроворот. Никогда не жалел, что возглавил больницу в Таганроге. Как ни банально это звучит, работать здесь крайне сложно, но интересно. Покидать больничные стены иногда приходиться за полночь.

Кстати, будучи заместителем главного врача по поликлинической работе, а потом и начмедом областной клинической больницы, я неплохо познакомился с работой таганрогской БСМП. Так что, придя сюда, не чувствовал себя «варягом».

- Вы приняли лечебное учреждение в не лучшем состоянии. Каждый руководитель всегда хочет поправить дело, добиться большего. С чего начинали вы?

- Хочу сказать, что я принял «живую больницу». То есть больницу, где спасают людей. Есть клиники с «раздутой» репутацией, но они, образно выражаясь, «мертвые». Там отремонтированные стены, установлено отличное оборудование, и врачи работают в плановом режиме. Им не приходится каждый час принимать ответственные решения, делать все, чтобы спасти больного. Они назначают лечение согласно клиническим стандартам, протоколам, национальным рекомендациям, но все это происходит с крайне редкими экстренными ситуациями. Можно отработать спокойно смену и уйти домой, не перезванивая, как чувствует себя очередной больной в реанимации. БСМП – другая история, здесь и горя много, и счастья много.

Одна из болевых точек, конечно, материальная база нашего лечебного учреждения. Когда меня назначили главным врачом, она оставляла желать лучшего. Особенно, состояние основного лечебного корпуса.  У нас неоднократно за это время побывала министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская. В апреле 2019 был Губернатор и поддержал проект полной реконструкции больницы.  Уже выделены 35 млн. на проектные работы, заключен договор проектирования, исполнитель полным ходом работает. По утвержденным техническим условиям фактически должен быть построен новый корпус. Принимать поток больных и заниматься строительством, не закрывая больницу, крайне сложно. Но другого выхода просто нет. Большинство отделений БСМП являются уникальными в Таганроге и близлежащих сельских территориях.

Существенный штрих к портрету больницы: она не может отставать в диагностическом оснащении, применять устаревшие технологии, ссылаясь на стесненные условия.

В самом начале, встречаясь с коллегами, говорил им, казалось бы, простые вещи: больница должна подняться до уровня нормального крупного многопрофильного центра. В качестве конкретных примеров приводил московские городские больницы. Порою это вызывало улыбку. Но никогда не призывал делать какое-то копирование по образу и подобию. У нас другие задачи и, естественно, возможности не столичные. Но мы, с нашей точки зрения, обязаны, точно так же оказывать весь спектр медицинской помощи, включая и высокотехнологичные методы. Работать, не снижая качество при большом потоке пациентов. Бесспорно, определенные эксклюзивные вмешательства должны выполнять специализированные областные центры, таганрогским хирургам незачем их осваивать. Но, с другой стороны, я не понимаю, почему больница в Москве должна кардинально отличаться от клиники в Ростовской области. По моему мнению, такого просто не должно быть, а деньги решают многое, однако далеко не все. Всегда будет огромное значение иметь умение организовать все лучшим образом, настойчивость, заинтересованность в воплощении задуманного в реальность. 

Я начинал свой путь в медицину в проблемном для нашей страны периоде - 1994 г. в БСМП-2 Ростова – на - Дону. Могу утверждать (без всякой политической ангажированности), что денег на здравоохранение с каждым годом выделяется все больше. Да, часть больниц находится в плачевном состоянии. Стоит начать разбираться, выясняется, что руководство таких клиник особо и денег не просило. Скорее ждали, как говорится, «манны небесной». Бывает и другое. Неадекватно поставили перед коллективом задачи, не смогли документально обосновать необходимые суммы для ремонта и переоснащения. Но в большинстве своем на проекты, которые способствуют развитию здравоохранения, деньги в последние годы, давайте будем честными, выделяются.

- В чем все-таки, Дмитрий Владимирович, особенность работы сегодня такого специализированного лечебного учреждения как БСМП?

- На самом деле БСМП Таганрога выполняет еще функции Центральной городской больницы, но при этом с большой долей оказания скорой медицинской помощи. В Таганроге нет больше отделений хирургии, травматологии, неотложной неврологии, кардиологии. В нашей клинике открыты единственные отделения: урологическое, отоларингологическое, челюстно-лицевой и гнойной хирургии. А основной поток, который поступает в больницу, требует экстренной помощи. 

Объясняется такая тенденция просто. Первичная медико-санитарная помощь в поликлиниках и амбулаториях не всегда оказывается на высоком уровне. Как следствие - больной поступает в стационар не на ранней стадии заболевания, а когда его состояние расценивается уже как крайне тяжелое. Свою роль играет и менталитет российского населения. Не редкость, когда больные даже не пытаются обращаться в поликлиники по поводу серьезных недомоганий. Особенно, когда речь идет о жителях сельской местности. Если говорить предельно честно, не редкость ситуация, когда заболевший обращается к медицинским работникам, только уже сталкиваясь с нестерпимой болью, или, например, просто не может физически больше ходить. «Скорая», зачастую, привозит его в приемное отделение больницы, уже когда он непосредственно приблизился к грани жизни и смерти. Конкретный пример – поступил больной, который на рыбалке порезал ногу. Ходил и не обращался в медицинское учреждение, пока нога чудовищно не распухла и стала вызывать нестерпимую боль, началась банальная анаэробная («газовая») гангрена, ампутация ноги. Но, к сожалению, не успели и с этим, хотя в операционную попал через часы от обращения. И таких историй сотни... Когда правит бал такое отношения к собственному здоровью, неизбежно возрастает количество больных, поступающих по скорой помощи. Госпитализация по этому каналу в стационар достигла 95%.

Плохо это по целому ряду причин. Мы сталкиваемся с тем, что основная больничная летальность регистрируется в первые сутки поступления больного в БСМП. Приемное отделение работает в очень напряженном ритме. Коллегам приходится быстро определить состояние каждого больного, выбрать, кому медицинская помощь требуется в первую очередь. В режиме 24 часа – 7 дней в неделю наши специалисты работают все 365 дней в году. Поэтому одно из первых дел, когда пришел на работу в больницу - это перестроил работу приемного отделения в соответствии с современными правилами и требованиями оказания экстренной помощи. То есть больной не проходит все кабинеты, прежде чем его госпитализируют. Все исследования проводятся в смотровом кабинете (ну, разве, кроме узкоспециализированных – рентген, эндоскопия – для них необходимы специальные условия), а узкие специалисты консультируют его непосредственно в помещении первичного обращения. Здесь же, в приемном отделении, и первый реанимационный зал. Подобная реорганизация является крайне важной – с момента поступления больного в стационар и начала реанимационных мероприятий не может пройти больше нескольких минут. То же касается и доставки бригадами машин скорой помощи пациентов с экстренными показаниями. Исследования в этой области показали, что задержка на каждые 2 минуты в доставке больного в специализированный стационар приводит к увеличению смертности тяжелых больных на 1 %. Промедление для определенных групп больных, как видим, в прямом смысле слова, «смерти подобно…». Но есть и другая правда, часть пациентов обращается самотеком даже с небольшой болью, их состояние у медиков не вызывает особых опасений. Им не требуется неотложная помощь, они могут спокойно подождать своей очереди в приемном покое. Тем не менее, первичный осмотр должен быть проведен в течение 20 минут после поступления или обращения любого больного в приемный покой стационара.

В приемном отделении установлены камеры, чтобы администрация могла оценить в режиме он-лайн поток пациентов. Если возникает конфликтная ситуация, документально, по видео-аудиозаписи, можно проверить, сколько времени больной ожидал консультацию. Сейчас появился такой термин – «потребительский экстремизм». Поступающие больные не всегда адекватны. Есть и такие, которые просидев в очереди 5 минут, будут утверждать, что им пришлось прождать приема около часа… Нам крайне важно не упустить человека, который нуждается в экстренной помощи. Для этого грамотно провести первичную медицинскую сортировку, уделить внимание каждому пациенту, если даже он обратился к нам за помощью не в тяжелом состоянии.

- Каждое лечебное учреждение – это отражение руководителя. Сильный характер, практический опыт и умение работать в команде – вот те качества, которые должны чувствоваться в каждом аспекте работы.  Можно ли сказать, что в Ростовской области и конкретно в БСМП Таганрога удалось выстроить эффективную модель оказания помощи поступающим больным?

- Это, действительно так, о чем свидетельствует тот факт, что наши реаниматологи-анестезиологи, хирурги, врачи других специальностей спасают сотни жизней. В этом году «скорая» привезла двоих пострадавших с ранением в области сердца. В такой ситуации, как понимаете, время для спасения спресованно в очень короткий промежуток.  Ножевые удары повредили левые желудочки сердца в обоих случаях, но мы сумели прооперировать этих мужчин. Понимаете, два молодых человека могли погибнуть, но профессионализм наших коллег позволил им выжить. А ведь при таких ранениях каждая ошибка может стать последней для пострадавшего от ранения в сердце…

– Учитывают ли специфику работы больницы тарифы ОМС?

- Расценки за оказанную медицинскую помощь для больниц, которые называются скорой медицинской помощи, не сильно отличаются от тарифов других клиник. Тарифное соглашение сегодня в большей степени отражает уровень загрузки лечебных учреждений пациентами и применение ими высокотехнологичных методов.

Могу сказать, что существующие тарифы позволяют больнице развиваться, если она работает эффективно. Однако, так устроен человек, ему всегда кажется: денег мало. Если спросить любого руководителя: увеличить или не стоит финансирование вверенной ему организации? Вряд ли кто-то будет отказываться. Наоборот, назовет резонные причины, почему непременно надо платить больше.  

- В вашей больнице функционирует сосудистый центр. Выполняются ли здесь эндоваскулярные операции при инфарктах и инсультах?

- Да, наша эндоваскулярная группа специалистов работает с большой загрузкой. Причем, круглосуточно. К нам прикреплено население города Таганрога, а это около 230-250 тыс. человек. Плюс мы отвечаем за здоровье населения четырех сельских районов: Неклиновского, Матвеево-Курганского, Куйбышевского и Родионово-Несветайского. Если посмотреть общую численность обслуживаемого населения, то она порядка 500 тыс. чел. Помимо этого к нам периодически поступают больные из Мясниковского района.

– Как Вы считаете, удалось ли в Ростовской области выстроить эффективную систему оказания медицинской помощи больным с сосудистыми катастрофами?

- Целостная система выстроена. Но другое дело, что нет предела совершенству. Как специалист, я понимаю, что в модели существуют слабые места. Но то, что формирование ее шло быстро, эффективно и в правильном направлении – не вызывает сомнений.

При сосудистой катастрофе огромное значение приобретает поступление больного в стационар в течение «золотого часа». Подобные нормативы должны выполняться, несмотря на время суток, погоду, какие-то непредвиденные обстоятельства. Больной с инфарктом, где бы он не проживал, должен быть доставлен в стационар в течение 6 часов. Если случился инсульт, то времени для эффективной помощи еще меньше - от звонка в «скорую» до компьютерной томографии и операции, если она показана, должно пройти не более 4 часов. Если больного в этот период удается доставить в сосудистый центр, то риск смерти и наступления инвалидности резко снижается. В большинстве случаев еще можно «отыграть назад», вернуть ему прежнее качество жизни. БСМП обслуживает 100 - километровую зону. В нынешних условиях для машины скорой помощи требуется всего час, чтобы преодолеть это расстояние при включенной мигалке. Кстати, такой же радиус обсуживают клиники в Голландии. Современные автомобили и нормальные дороги позволяют это сделать. В этом случае помощь будет доступной и очень результативной.

«Скорая» из зоны «прямого покрытия» везет больного напрямую в сосудистый центр БСМП, минуя центральные районные больницы. Приведенная модель касается только больных, у которых диагностирована сосудистая катастрофа. Чтобы все это четко работало, мы подписали с соседними районами соглашения о разграничении полномочий. В них прописаны телефоны ответственных специалистов, регламенты взаимодействия. Не потому, что мы не доверяем друг другу, просто правила работы должны быть доведены до каждого медицинского работника. В результате добились того, что в подавляющем большинстве случаев больной своевременно поступает в БСМП. А в больнице – четко выполняются принятые стандарты и клинические протоколы.

Сегодня можно констатировать: в самом городе Таганроге 100 - процентный доезд в экстремальных ситуациях «скорой» до места вызова за 20 минут. Особенно, когда речь идет об оказании помощи детям. Делается это не по старинке, а определяется местоположение ближайшей машины «скорой», она немедленно отправляется на вызов. Исключения, как известно, подтверждают правила. Когда машина попала в пробку, аварию или произошло какое-то другое непредвиденное обстоятельство, диспетчер направляет к месту вызова вторую машину. В основном вызовы «скорой» обслуживаются фельдшерскими бригадами. Я считаю, что при быстрой доставке больного в больницу, это лучший вариант. Врач должен быть высококвалифицированным специалистом. Особенно, если он трудится в стационаре. В его распоряжении рентген, методы ультразвуковой диагностики, даже ангиография. Если же говорить о задачах первой помощи, то они заключаются в том, чтобы предоставить первичное симптомное лечение, провести сортировку больных и доставить их в стационар, как раз то, с чем прекрасно должен справляться квалифицированный фельдшер.

– Принцип любого медицинского коллектива – держать руку на пульсе передового в медицине. Как обстоит дело на практике у вас?

- Мы уделяем огромное значение повышению квалификации, в том числе и фельдшеров скорой помощи. Ведущие специалисты клиники читают лекции об оказании экстренной помощи. Успешно применяются методы первичного системного и селективного тромболизиса, выполняются эндоваскулярные вмешательства. Они могут прекрасно дополнять друг друга, если назначаются строго по показаниям. Не зря же крупные фармацевтические компании создают новые тромболитики, а в Европе названная методика и сегодня не считается устаревшей. Наоборот, когда она применяется в течение «золотого часа», то показывает хорошую эффективность.

- Как Вы оцениваете сегодняшнее положение с обеспеченностью клиники кадрами, существует ли их дефицит?

- Мое мнение: проблема с кадрами несколько преувеличенна, иногда, вероятно, может и осознанно. В большинстве больниц слегка раздутое с советских времен штатное расписание.  То есть часть проблем всегда можно решить, если мотивировать коллектив работать более интенсивно. Плюс требуется меньше специалистов, чем всегда заявляется в отчетах… Я пришел на работу в БСМП Таганрога фактически 1 января 2017 г. Сегодня в клинике трудится физически 199 врачей, более 40 из них уже принимались на работу мной. Это очень много, получается, каждый пятый врач. Но по действующим нормативам наша БСМП теоретически должна комплектоваться 350 врачебными ставками. Фактически же больница нуждается всего в 10 дополнительных специалистах. То есть, если удастся пригласить на работу еще столько (десять) физических лиц – врачей определенных специальностей, то тема дефицита кадров окончательно будет закрыта. Между тем, если следовать штатным нормативам, то вопрос с обеспеченностью врачами затянется надолго.

Есть еще и такой существенный момент. Сегодня не менее важно, какой объем работы поручается каждому врачу. У нас в системе ОМС ряд специалистов зарабатывают около 100 тыс. руб. в месяц и более. Но они же не спят на ходу или не пьют целый час кофе, обсуждая вчерашний фильм или предстоящую рыбалку. Да, работать врачом очень трудно. Но лень должна быть отставлена в сторону. Если пять человек сидит под дверью врачебного кабинета, специалист должен подумать, как принять их быстрее. И тогда проблема с кадрами в здравоохранении не будет выглядеть преувеличенно остро. По крайней мере, таганрогская ГБСМП не испытывает кадровый голод, который нужно было бы решать в режиме - Cito!

Когда мы впервые в Таганроге ставили на поток рентгенхирургические методы лечения, высказывались опасения, что не удастся найти подготовленных специалистов. Но уже за два месяца до открытия отделения, администрация больницы прекратила все поиски, набрав всех, кто требуется. Хотя мы приглашаем на работу, по возможности, лучших специалистов. Они к нам приехали из Москвы, Астрахани, Ростова – на - Дону, Сыктывкара, Кемерово, Донецка, Луганска, Сальска … Очень помогают молодые кадры – на работу вышли практически в полном составе два выпуска сердечно-сосудистых хирургов и рентгенхирургов РостГМУ (с 2017 г. ГБСМП стала клинической базой университетской подготовки и теперь можем добавить в название слово «клиническая»).

- Судя по вашим ответам, вы не тот руководитель, который не строит планы на будущее. Есть ли возможность больнице развиваться дальше, применять новые технологии?

- Мы постоянно внедряем новые технологии. Нам грех жаловаться, за два года, как я здесь работаю, мы уже получили почти на 300 млн оборудования. Сегодня в БСМП установлен один из самых современных аппаратов МРТ в стране, великолепная ангиографическая операционная. Кроме того, были приобретены наркозные аппараты последнего поколения, УЗИ, ИВЛ, следящие мониторы, полностью переоснащена реанимация. Этот год проходит под знаком обновления рентгеновской службы. Чтобы она поднялась на еще одну ступеньку выше, получаем новые рентгенаппараты, компьютерные томографы.

Планка медицинской помощи поднимается. Наша больница стала лауреатом конкурса 100 лучших медицинских учреждений России. Такую высокую оценку я рассматриваю, как очень большой аванс. Но победили мы, поскольку динамика изменений очень показательная. У нас послеоперационная летальность за последние два года снизилась в 2 раза. Хотя объем хирургической помощи существенно вырос. За прошлый год из БСМП выписались 31500 пациентов, сделано 14500 операций. Сложность и качество медицинской помощи достигли нового уровня. 

Например, взять сердечно-сосудистую хирургию. Пациент, попадающий к нам сейчас с кардиологической патологией, получает полный замкнутый цикл диагностики и базового лечения такой, какой получает больной, к примеру, в Германии. Единственное, чего мы не выполняем, это операции «на сухом сердце». Для этого отправляем пациентов в областную больницу, но они едут туда уже диагностированные, обследованные, при показаниях – переводом и на медицинском транспорте. Мы выполняем ангиопластические и стентирующие операции на всех артериях, оперируем сосуды шеи, аневризмы брюшной аорты, нижних конечностей. У нас идет совместная (в том числе и научная) работа с Медицинским научно-образовательным центром МГУ имени М.В.Ломоносова, которая планирует вылиться в прямое соглашение, дающее возможность дистанционного консультирования в сложных ситуациях, проводятся совместные сложнейшие оперативные вмешательства. Все это сделано за очень короткий промежуток времени. В прошлом году мы получили первый объем квот по высокотехнологической помощи, а летом 2017 года установили первый кардиостимулятор. Главное, не потерять темп.

- Расскажите, пожалуйста, немного о себе…

– Учился медицине 12 лет. Сначала - базовое медицинское образование 6 лет с ленинской (была и такая) стипендией, потом ординатура по терапии 2 года, 4-летняя аспирантура по кардиологии. Кроме того, имею несколько медицинских врачебных сертификатов по специальностям: ультразвуковая диагностика, сердечно-сосудистая хирургия, рентгенэндоваскулярная хирургия, функциональная диагностика, а также организация здравоохранения. Самый значимый для меня период формирования как специалиста проходил в стенах Научно-исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Основными своими специальностями считаю три: кардиологию, рентгенэндоваскулярную хирургию и организацию здравоохранения. Кроме этого у меня высшее юридическое образование – бакалавриат и магистратура (тоже с «красным» дипломом) по конституционному праву, и высшее управленческое – президентская программа по управлению народным хозяйством.

- Какие изменения в работе больницы вы считаете наиболее значимыми?

- Конкретные изменения могут происходить, только благодаря сплоченному коллективу специалистов. За длинными рядами цифр и показателей я вижу дни и ночи тяжелейшего труда моих коллег, за каждым успешным клиническим случаем - подробный анализ действий, за каждым успехом – системную работу, что помогает коллективу выигрывать борьбу за жизнь тысяч людей. А в перспективе, конечно же, дальнейшее поступательное развитие больницы скорой медицинской помощи г. Таганрог.

           Беседу вел Алексей Папырин, обозреватель «Медицинской газеты».

Фото Александра Худасова.