Великие маскировщики

В последнее десятилетие стали активно выхаживать  недоношенных детей с экстремально низкой массой тела и забыли о такой группе как поздние недоношенные (это - дети, рожденные в 34-36 недель гестации). Ранее их называли "почти доношенные". Считалось, что раз ребенок родился незадолго до срока, то ему необходим только рутинный неонатальный уход. Исследования показали, что это не так.  Такие дети нуждаются  в пристальном внимании, ведь все-таки они недоношенные.

Как известно, развитие мозга имеет нелинейный процесс. Как раз в сроки с 34 до 40 недель объем мозга увеличивается на 40%,  и поэтому эти дети уязвимы по всевозможным неврологическим  аспектам. Также они рождаются на незрелой стадии развития легких, и поэтому в сравнении с доношенными  имеют  дыхательные проблемы. В 20% случаев у этих детей развиваются  всевозможные респираторные нарушения, которые требуют как искусственной вентиляции легких (в том числе неинвазивной), так  и введения сурфактантов. До 30% таких детей нуждаются в пребывании в отделении реанимации.

-Это - особая категория пациентов, - подчеркивает доцент кафедры неонатологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского  Людмила Малютина. - Внешне, по росту и весу они могут не отличаться от обычных доношенных детей. Но у них масса особенностей.

Как отмечает главный неонатолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующий отделением  патологии новорожденных ГКБ им. М.П.Кончаловского Валерий Горев, поздних недоношенных  не зря называют великими маскировщиками. Несмотря на то, что  они могут иметь антропометрические данные, схожие с доношенными детьми,  все же физиологически, метаболически  они незрелы и, следовательно,  находятся в зоне риска.

В 2010 году  в Республике Чувашия решили проанализировать, какие дети становятся инвалидами.

-Для нас было удивлением, что 34% детей-инвалидов - это поздние недоношенные, - рассказала на одной из конференций доктор медицинских наук Ирина Виноградова. - Многие учреждения родовспоможения считали, что поздние недоношенные  - это чуть-чуть недоношенные дети и им не требуется ни респираторных технологий, ни особого наблюдения.

Только в Москве рождается около 5 тыс. поздних недоношенных в год. Можно представить, какое количество таких детей появляется на свет в масштабах страны. К тому же эта группа малышей, по словам В.Горева,  имеет тенденцию к увеличению, что объясняется  многими факторами, и в частности, как ни странно, значительным улучшением качества акушерского наблюдения. Во всех регионах страны произошла централизация беременных группы высокого риска. Это привело к тому, что в отношении женщин с угрозой преждевременных родов проводится все больше различных фетальных измерений, пренатальной утрасонографии, электронного фетального мониторинга, в результате стали выявляться нарушения со стороны матери и плода, соответственно у специалистов возникает больше поводов для более ранних акушерских воздействий. Это может ассоциироваться с ростом числа родоразрешений  по медицинским показаниям, в том числе индуцированных родов и кесарева сечения.

Наблюдается увеличение доли беременностей, наступивших в результате применения ВРТ, в первую очередь ЭКО. Ни для кого не секрет, что именно эти технологии связаны с  большим числом преждевременных родов.

Начиная с 90-х годов происходит увеличение материнского возраста до 30 и более лет, что также ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов по сравнению с женщинами 21-24 лет. ( За 10 лет почти в 2 раза выросло количество родильниц  35 лет). У тех, кому за 30, чаще, чем у молодых, происходит спонтанное зачатие многоплодных беременностей (процент таких родов возрос с 0,7 до 1,2% в структуре всех родов).

Кроме того, регистрируется увеличение доли ожирения среди матерей. А у женщин с избыточным весом более вероятны преждевременные роды, в том числе по медицинским показаниям, например, в связи с  диабетом, гипертонией,  многоплодной беременностью.

-Совершенно очевидно, что если  ребенок появляется на свет даже на несколько недель раньше срока, это не может не отразиться на его здоровье. Подчас все внимание и родителей и врачей концентрируется только на массе тела: сколько он набрал за день, за неделю.  А ведь основным  фактором является срок гестации, - считает председатель исполкома Союза педиатров России, академик РАН Лейла Намазова-Баранова.

Дети, рожденные в 34-36 недель, характеризуются как минимум трехкратным увеличением уровня младенческой смертности по сравнению с доношенными. У них большая частота повторных госпитализаций после выписки на первом году жизни.

Исследования показывают, что заболеваемость у поздних недоношенных в 7 раз выше по сравнению с доношенными, причем удваивается на каждую недостающую неделю. Её уровень тем выше, чем ниже срок гестации и чем больше факторов риска имела мама (артериальную гипертензию, кровотечения, инфекции, экстрагенитальные заболевания). У этих детей чаще встречается гипотермия, метаболические нарушения  (особенно в виде гипогликемии), респираторный дистресс-синдром, апноэ, гипербилирубиномия.

Все эти симптомы зачастую проявляются запоздало, после 48-72 часов жизни. И  сегодня, когда пропагандируется тенденция к ранней выписке из роддома, эта группа еще  в большей степени обязывает врачей быть более внимательными, потому что симптомы могут манифестировать уже после выписки.

По сравнению с доношенными детьми, у поздних недоношенных в 8 раз чаще  встречается гипербилирубинемия, требующая лечения, в 10-15 раз чаще - гипогликемия, в 10 раз -  сепсис и респираторный дистресс-синдром. У этих детей в 2,5 раза чаще возникает потребность в ИВЛ.

-Выбирая стратегию стабилизации респираторной функции у поздних недоношенных детей, мы должны к ним относиться точно также, как к группе крайне незрелых, глубоко недоношенных детей, - подчеркивает В.Горев, ориентируя коллег. - В отношении ведения детей с респираторным дистресс-синдромом эти группы практически не будут отличаться. Подходы в зависимости от степени недоношенности не меняются. Более того, наша задержка с переходом на следующий этап респираторной терапии зачастую приводит к тому, что эти дети  показывают большую частоту осложнений, связанных с ИВЛ. Поэтому  данная группа ведется аналогично, как все недоношенные новорожденные в случае респираторного дистресс-синдрома.  На сегодняшний день в рамках согласительных рекомендаций Европейского консенсуса от 2019 года в случае потребности этих детей в кислороде более 30%, находящихся на спонтанном дыхании с респираторной поддержкой в виде постоянного положительного давления в конце выдоха на уровне минимум 6 см, необходимо рассмотреть вопрос о сурфактантной терапии. Европейские рекомендации предполагают, что должны вводиться сурфактанты животного происхождения.

К сожалению, в клинической практике зачастую встречается запоздалое лечение респираторной недостаточности, потому что врачи надеются на бОльшую зрелость поздних недоношенных. Между тем, эти дети рождаются тогда, когда легкие еще  дозревают.

Остается открытым вопрос относительно антенатальной профилактики РДС-синдрома кортикостероидами. Она легитимна  только до 34 недель. А применительно к поздним недоношенным  ясности нет. Проводятся исследования.

-Мы пока еще не знаем долгосрочных эффектов по осуществлению профилактики респираторного дистресс-синдрома антенатально  в данной группе, соответственно на сегодняшний день эта технология  не рекомендована к рутинному применению.  Хотя если посмотреть протокол по  РДС-синдрому, то  там указана возможность её применения в селективной группе, когда планируется родоразрешение оперативным путем. В акушерском протоколе данная технология на сегодняшний день  вообще не прописана, - поясняет В.Горев. - В Европейских рекомендациях пересмотра 2019 года в отношении антенатальной кортикостероидной терапии у детей от 34 недель и выше рутинно  такой рекомендации нет.

Что касается центральной нервной системы, то ее развитие не происходит линейно в зависимости от срока гестации. На 35-ой  неделе беременности мозг новорожденного весит всего лишь 65% от мозга  доношенного ребенка,   а внешняя поверхность имеет меньше борозд.  Эта незрелость может увеличить уязвимость мозга к повреждению в долгосрочном периоде.

Такие дети имеют большую частоту и вероятность появления церебральных параличей, задержку интеллектуального развития, изменения психического здоровья, расстройства, связанные с психологическим и когнитивным поведением, риск  инвалидности,   школьные проблемы. У них  ниже  показатели по чтению, по математике, меньше  шансов окончить среднюю школу или вуз.

Врачи, работающие с детьми, рожденными в 34-36 недель, должны знать  все риски, информировать родителей о  возможности их возникновения, обучать, как правильно действовать, если появились какие-то осложнения, и, конечно, помнить, что эти дети находятся в особой зоне риска нутритивных дефицитов и неадекватности энтерального питания, подчеркивалось на конференции по перинатологии "Сложный случай". По сравнению с доношенными в этой группе   более высокая частота  оперативного родоразрешения, а, следовательно, становление энтерального питания затруднено. Первое, с чего следует начинать, - с грудного молока, которое является своеобразным  сурфактантом для желудочно-кишечного тракта, оно должно вводиться как можно раньше.

Много вопросов возникает  у врачей и по поводу иммунизации.

-Данная группа детей на этапе отделения патологии новорожденных  может с успехом вакцинироваться. И не просто может, но и должна, - утверждает В.Горев. - К сожалению, амбулаторное звено чересчур осторожно относится к таким детям и не всегда поступает  объективно, назначая медотвод. Призываю всегда помнить о том, что это - уязвимая группа, а уязвимую группу надо прививать в первую очередь. Когда ребенок выписывается из стационара, мы рекомендуем  его вакцинироваться по Национальному календарю группы риска.

-Эти дети при выписке из стационара должны заслуживать особого внимания со стороны неонатальной и педиатрической службы,  - полагает Л. Малютина.

У поздних недоношенных, помимо всего прочего, есть особенности водно-электролитного баланса, что при уходе за таким ребенком может привести к патологическому развитию ситуации, поэтому необходимо пристальное наблюдение на участке за весовой кривой, за объемом усвоения пищи, за  уровнем билирубина, за термолабильностью. Изменения в этих факторах  могут привести к фатальному состоянию ребенка после выписки из стационара. Возможно, следует разработать некий индивидуальный патронаж  этой категории пациентов для того, чтобы не получить те осложнения, которые  могут развернуться дома.

-Появившись преждевременно, ребенок имеет проблемы по разным направлениям, прежде всего связанные с недостаточным формированием микрососудистого русла, а отсюда сложности с терморегуляцией, с защитными функциями. Согласна с  предложением,  что нужно сделать клинические рекомендации по амбулаторному ведению детей, появившихся на свет на таких сроках гестации, - высказывает точку зрения Л.Намазова-Баранова.

-Обязательно надо обращать внимание и на крупных к сроку гестации недоношенных, - добавляет профессор Антонина Чубарова. -  Мы как-то про них забываем, радуемся, что масса  тела большая, хотя на этом сроке она не должна быть таковой. Это тоже -  дети высокого риска.

-Кстати, и по патологии сердца и сосудов дети не просто с избыточной массой тела, а именно высокорослые, в конечном итоге первые претенденты на ранние сосудистые катастрофы,  - дополняет коллегу Л.Намазова-Баранова. - Поэтому европейское сообщество репродуктологов  сегодня особенно озабочено тем, что в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий рождается немалое  количество детей как раз с большой массой тела к сроку гестации.  Это рассматривается как один из вариантов порочного развития внутриутробного ребенка. Не на массу тела, а на срок гестации надо  обращать внимание и быть особенно внимательными к этой категории детей.

Тем более, что во многих случаях  физиологические осложнения  не дают о себе знать до тех пор, пока пациент не выписывается из стационара.  К сожалению, в нашей стране нет четких критериев, когда можно выписать этих детей. И это, наверное, должно стать предметом дальнейшего обсуждения и изучения.

                                                         Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.