Бактериальный пейзаж в отделении реанимации

III      Московский городской съезд анестезиологов-реаниматологов носил междисциплинарный характер. В течение двух дней состоялся 21 симпозиум по различным аспектам обезболивания и интенсивной терапии при поражениях сердца, лёгких, мозга, почек в акушерстве, неонатологии и педиатрии. Один из симпозиумов был посвящён сепсису у хирургических больных, а другой – нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НПИВЛ) или вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Модератором обоих симпозиумов был главный врач городской клинической больницы им. С.С.Юдина, главный специалист Департамента здравоохранения Москвы по анестезиологии и реаниматологии, кандидат медицинских наук Денис Проценко, а ключевым спикером – один из ведущих специалистов по антимикробной терапии доцент Маттео Бассетти (Удине, Италия).

Необходима деэскалация

Первым выступил кандидат медицинских наук Борис Белоцерковский (Больница Святителя Алексия, Москва), рассказавший об изменениях в тактике ведения сепсиса у хирургических больных. Сепсис определяется как «генерализованное воспаление в ответ на инфекцию в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции или микробной диссеминации». В его патогенезе ключевую роль играет дистантное (от очага инфекции) повреждающее действие цитокинов на эндотелий с увеличением сосудистой проницаемости, коагуляции и апоптоза, миграции лейкоцитов в интерстиций с последующим повреждением органов и тканей. Для подтверждения диагноза сепсиса, определения его этиологии, патогенеза, тяжести, выбора режима антимикробной терапии и оценки её эффективности необходимо микробиологическое исследование крови. Маркёром неблагоприятного исхода является снижение более чем в два раза содержания прокальцитонина (PCT) в сыворотке в первые 72 часа после поступления в отделение реанимации. У хирургических реанимационных больных возрастает риск политопного и полимикробного, синхронного и метахронного, эндогенного и экзогенного инфицирования. Если в США наиболее частой причиной нозокомиальных инфекций является золотистый стафилококк (S.Aureus), то в стационарах России, по данным исследования ЭРГИНИ (Экспертная Рабочая Группа по Изучению Нозокомиальных Инфекций), наиболее распространена лёгочная клебсиелла (K.Pneumoniae).

В      настоящее время возрастает этиологическая роль условно-патогенных возбудителей, появление резистентных форм и их выход за пределы стационаров. В частности, отмечается устойчивость к карбапенемам и продукция карбапенемаз нозокомиальными грам-отрицательными возбудителями. Рекомендуется начинать внутри-венную антимикробную терапию (АМТ) сепсиса не позднее часа пос-ле постановки диагноза одним или несколькими (например, у больных с септическим шоком) препарата-ми для перекрытия всего спектра предполагаемых возбудителей. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности спектр АМТ сужается. Существуют различные варианты комбинированной АМТ. При неэффективности АМТ первой линии, жизнеугрожающих или проблемных для лечения инфекций, выявлении полирезистентных микроорганизмов, продлении сроков терапии сверх установленных для данной нозологии и развитии нежелательных реакций необходима консультация клинического фармаколога. По данным одного мультицентрового исследования, летальность при сепсисе за последние два десятилетия снижалась на 3% в год.

Тему продолжил профессор Сергей Яковлев (Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва). Он отметил, что сейчас число смертей от антибиотикорезистентых микроорганизмов превышает смертность от онкологических заболеваний. Предполагаемое ежегодное количество нозокомиальных инфекций в российских стационарах составляет 2,3 млн случаев, причём преимущественно она распространена в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (26,3%), на втором месте неожиданно оказались неврологические отделения (13,7%) (за счёт больных с инсультом с урологическими проблемами), а в хирургических стационарах она составляет 4,1%. Каждый пятый случай антибиотикорезистентности вызван клебсиеллой, что во многом объясняется действием карбапенемаз. Как повысить эффективность лечения инфекций, вызванных карбапенем-резистентными энтеробактериями? Необходимо комбинированное лечение антибиотиками в максимальных дозах. В 2018 г. опубликована стратегия контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи. Госпитализированные больные разделены по риску антибиотикорезистентности и инвазивного кандидоза на 4 типа. Маттео Бассетти поделился опытом лечения инвазивного кандидоза у тяжёлых больных. В 40% случаев причиной сепсиса в ОРИТ Европы является золотистый стафилококк, в 20% – кандида (дрожжеподобные грибы), и в 21% – псевдомонады (такие как синегнойная палочка). По данным автора, летальность при интраабдоминальном кандидозе достигает 27%. Если кандидемия манифестирует септическим шоком в 13-30%, то при абдоминальном кандидозе его частота достигает 35-50%. Снижение уровня PCT в крови является надёжным маркёром кандидозного септического шока. Ключевым фактором успешного лечения является адекватная антимикробная терапия и устранение очага инфекции (source control) – удаление катетера, установка дренажа, хирургическая обработка раны и т.д. Летальность при противогрибковом лечении септического шока, начатом в первые 12 часов, почти втрое ниже, чем при более позднем введении фунгицидов. Рекомендованными лекарствами первой линии при кандидозе являются эхинокандины. Они обладают широким спектром фунгидной активности, хорошей фармакокинетикой и мало взаимодействуют с другими лекарствами. Когда больной находится в стабильном состоянии и выделенный штамм чувствителен к флуконазолу, рекомендуется деэскалация (переход на внутривенное или пероральное введение флуконазола). По данным исследования AmarCAND2, деэскалация не повлияла на 28-дневную летальность, но позволила существенно удешевить лечение (1743 и 2835 евро соответственно).

С точностью до запятой

Второй симпозиум открылся докладом Д.Проценко с провокационным названием «НПИВЛ: лечить сложно предотвратить». Как в известной сентенции («казнить нельзя помиловать»), всё дело в том, где поставить запятую. За последние годы изменилась чувствительность возбудителей ВАП к антибиотикам, появились новые антибиотики, были уточнены режимы и способы их введения, внедряются новые методы диагностики патологии лёгких и плевры (например, ультразвуковые), совершенствуются методы респираторной терапии, изучена морфологическая картина пневмоний, вызванных различными возбудителями. НПИВЛ определяется как «пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации». Выделяют клинические (гипертермия, лейкоцитоз или лейкопения, гнойная мокрота, влажные хрипы), радиологические (появление новых лёгочных инфильтратов) и микробиологические критерии НПИВЛ.

Данные официальной статистики о    заболеваемости внутрибольнич-ными инфекциями в РФ занижены. Если ей верить, то в 14 субъектах Российской Федерации госпитальная пневмония отсутствует. Причины две: во-первых, отсутствие чётких диагностических критериев и, во-вторых, опасение дополнительных проверок и штрафных санкций со стороны Роспотребнадзора. Факторами риска полирезистентных возбудителей являются: предшествующее применение антибиотиков, длительность госпитализации и перевод из другого стационара. Лечение больных с приобретённой резистентностью должно включать комбинацию из 3-4 антибиотиков. Рекомендуется использование антимикробных препаратов через небулайзер у больных с НПИВЛ, вызванной полирезистентной флорой, как дополнение к системной антимикробной терапии. Поскольку лекарственное лечение является сложным и дорогостоящим, акцент предлагается делать на профилактике НПИВЛ – постоянной аспирации из ротоглотки и её обработке хлоргексидином, мытьё рук, полусидячем положении больного, предотвращении перерастяжения желудка и т.д. Также рекомендованы ранняя трахеостомия, преимущественное использование оротрахеальной интубации и применение эндотрахеальных трубок из материалов, препятствующих формированию биоплёнки (анти-Q.S.-эффект).

Второй доклад М.Бассетти был посвящён перспективам лечения ВАП. Ключевую роль в исходах септического шока играет раннее начало антибиотикотерапии. Каждый час задержки начала лечения повышает летальность на 12%. По мнению докладчика, при карбапенемаз-продуцируюших штаммах клебсиеллы предпочтительнее комбинированное лечение антибиотиками, если больной находится в тяжёлом состоянии. Преимуществом комбинации цефтазидима и авибактама является предсказуемая фармакокинетика, быстрое накопление антибиотиков в лёгких, профиль безопасности и сбережение карбапенема. Ограничениями данной комбинации являются: неэффективность в отношении В и D энзимов, акинетобактерии Баумана и   анаэробов. При аллергии на бета-лактамы (примерно в 10% случаев) комбинация цефтазидима и ави-бактама противопоказана. Лучшие результаты получены при добавле-нии к комбинации цефтазидима/ авибактама или цефтолозана/ тазобактама третьего антибиотика (ципрофлоксацин, левофлокса-цин, гентамицин, амикацин и т.д.). В зависимости от определения чувствительности и клинического состояния режим антимикробной терапии должен быть изменён. Чем она короче, тем эффективнее (для начального лечения ВАП антибиотики должны назначаться в высоких дозах).

Симпозиум завершился выступлением профессора Сергея Зырянова (Российский университет дружбы народов, Москва), посвящённым фармакоэкономике лечения ВАП. В Европе ежегодно диагностируется более 400 тыс. случаев данной патологии. Это приводит к удлинению госпитализации в среднем на 10 дней. При синегнойной палочке летальность увеличивается втрое, а стоимость лечения существенно возрастает. Успехи антибиотикотерапии пневмонии несомненны: если в 1920 г. в США летальность при данной патологии составляла 15 на 100 тыс. населения, то в 2000 г. – менее 1 случая на 100 тыс. Однако для оптимального выбора антибиотика необходимо знать бактериальный пейзаж. Иначе возникает антибиотикорезистентность, которая приводит к неэффективности лечения.

Путь по неверной дороге

В       перерыве между симпозиумами доктор Маттео Бассетти дал краткое интервью корреспонденту «МГ». «Проблема антимикробной резистентности особенно актуальна в России, где, как мы слышали на сегодняшнем симпозиуме, выдаются антибиотики. Такие больные чаще выживают, дольше находятся в         отделениях реанимации, и кандидоз – это та цена, которую мы вынуждены платить.

– На одном из ваших слайдов речь шла о предупредительном назначении противогрибковых препаратов. Что имеется в виду?

– Речь идёт о том, что мы должны более точно воздействовать на грибки. Эмпирический подход означает, что вы подозреваете у больного грибковую инфекцию, но у него на самом деле может быть бактериальное или вирусное поражение. Предупредительное назначение противогрибковых препаратов является более избирательным благодаря использованию биомаркёров, таких как -D-глюкан и PCT.

– Насколько надёжны эти биомаркёры?

– Вы должны назначать противогрибковые препараты, основываясь на факторах риска. Затем, если -D-глюкан отрицателен, они должны быть отменены.

– Вы также привели цифры расходов на лечение. Почему оно оказывается таким дорогим?

– С появлением дженериков стоимость противогрибковой терапии снизится. Так же, как в случае с антимикробной терапией, нельзя назначать только один класс антибиотиков. Речь идёт о рациональной стратегии лечения.

– Создаётся впечатление, что мы идём по тупиковому пути. Бактерии подстраиваются под антибиотикотерапию быстрее, чем появляются новые антибиотики. Не проще ли повсеместно выводить на какое-то время (полгода или год) определённый антибиотик? Можно ли ожидать, что за это время чувствительность микробов к данному антибиотику повысится?

– Такую «ротацию» антибиотиков уже пробовали, но ожидаемых результатов она не принесла. Мы продолжаем тот путь, по которому шли последние 70 лет. По-видимому, это неверная дорога. Мы создаём новые антибиотики, механизм действия которых такой же, как у старых антибиотиков. Нужны лекарства с новым механизмом действия. Возможно, это будут не антибиотики, а минералы или что-то ещё. Также необходимо лучше применять имеющиеся антибиотики с помощью биомаркёров, подбора дозы, мониторинга и т.д. Нужно назначать антибиотики с разным механизмом действия с учётом особенностей больного. К сожалению, концепция их рационального применения во многих больницах существует лишь на бумаге, а не на практике. Не назначайте антибиотики тем, кому они не нужны.

Борис НИЖЕГОРОДЦЕВ, Москва.