Восстановить в правах

Невероятно, но факт: большой (по числу пациентов), важный (по степени сложности лечения) и весьма высокозатратный (по стоимости диагностики и терапии) раздел медицины – онкогематология – оказался вне поля зрения Национального проекта «Здравоохранение» и Федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Впервые на это ещё в мае 2019 г. обратили внимание властей представители общественных пациентских организаций, выступая на расширенном заседании Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, которое было посвящено анализу первых результатов реализации нацпроекта. Конечно, число больных раком крови исчисляется не сотнями тысяч, как со злокачественными опухолями, а «только» десятками тысяч, но эти люди в той же мере нуждаются в помощи и имеют право на внимание к своим проблемам. Обращаясь к депутатам Думы и чиновникам Минздрава России, пациенты назвали онкогематологию «нелюбимой дочерью» национальной онкологической программы, поскольку в документе вообще нет данного раздела. Нет его и в онкологических программах субъектов РФ. «В регионах вообще делают акцент на строительстве и покупке оборудования для онкодипансеров, а больным важнее получить лекарства», – подчеркнули приглашённые общественники.

Депутаты тоже выразили недоумение по поводу данного обстоятельства и высказали намерение сделать всё, чтобы восстановить онкогематологию «в законных правах», внести необходимые дополнения в федеральную онкологическую программу. Повторно Комитет по охране здоровья вернулся к этому вопросу в конце весенней сессии, теперь уже имея полное представление о состоянии онкогематологической помощи в стране и план конкретных действий. Результатом стало обращение законодателей, направленное в Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд ОМС.

Подробнее об этом корреспонденту «МГ» рассказал член Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья, доктор медицинских наук, профессор Валерий ЕЛЫКОМОВ.

– Валерий Анатольевич, наверное, теперь уже не так важно выяснить, почему авторы федеральной программы «Онкология» обошли стороной 30 тыс. онкогематологических больных, как найти возможность оперативно исправить ситуацию, потому что деньги бюджетов и Федерального фонда ОМС на реализацию программы уже вовсю расходуются?

– Вероятно, логика авторов федеральной программы была такой: ряд онкогематологических заболеваний – хронический лимфолейкоз, лимфомы, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь – входят в государственную программу 12 высокозатратных нозологий и, соответственно, имеют приоритетное финансирование.

Однако эти заболевания вошли в данную госпрограмму исключительно сегментом амбулаторно-поликлинического лечения.

Получается, если такой пациент обеспечивается лекарствами в поликлинике, то рассчитывать на стационарное лечение уже не может. Для какой-то части онкогематологических больных с уже подтверждёнными диагнозами и подобранными схемами терапии это допустимо. Но есть другая категория пациентов: человеку, который находится в стационаре совсем по другому поводу, вдруг впервые ставят диагноз «рак крови», и необходимо начинать лечение немедленно. А чем лечить-то, если на эту терапию стационару не выделены деньги?

Когда в 2018 г. проходили парламентские слушания по федеральной программе «Борьба с онкологическими заболеваниями», говорили о необходимости увеличить до адекватного уровня тарифы ОМС на оказание стационарной помощи пациентам онкологического профиля. И по профилю «онкология» тариф действительно резко увеличился. А по онкогематологии этого не произошло. Может быть, в ФФОМС подумали, что стационары как-нибудь самостоятельно «вытянут» лечение данной категории, благо она не самая многочисленная, а на этапе амбулаторного лечения государство поможет? Но том-то и дело, что в группу отдельно финансируемых 12 высокозатратных нозологий вошли не все онкогематологические заболевания. Там нет острых лейкозов, миелобластного, лимфобластного лейкозов и ещё ряда вариантов течения злокачественного процесса, когда больного можно лечить только в стационаре по интенсивным схемам полихимиотерапии. Плюс к этому ситуации, когда пациенту нужна трансплантация костного мозга и, соответственно, пребывание в так называемых чистых палатах – очень серьёзное дорогостоящее лечебное мероприятие.

Соответственно, стационар или отделение гематологического профиля не могут выполнять какие-то сегменты работы великолепно, а какие-то плохо, потому что на них не дали денег. Не могут, но вынуждены, так как

поставлены в такие условия. При этом за плохой результат лечения спросят не с организаторов здравоохранения и финансистов, а с клиницистов.

– Гематология – ваша врачебная специальность. Как эксперт скажите, терапевтические подходы, которые сегодня применяются в России для лечения онкогематологических больных, – это современный уровень?

– Безусловно, да. Если 20 лет назад прогресса в онкогематологии было мало, результаты лечения были в целом невысокие, то сейчас это передовое подразделение и мировой, и российской медицины. Например, именно гематологи раньше других начали применять в терапии рака крови антитела, которые только сегодня берут на вооружение онкологи и ревматологи.

Одним словом, схемы эффективной терапии есть, они зарегистрированы в России, и государство сделало очень правильно, когда включило финансирование лечения онкогематологических заболеваний в программу высокозатратных нозологий. Достигнуты очень высокие результаты: благодаря хорошей терапии пациенты с хроническим миелолейкозом живут уже больше 15 лет. Хотя, как я уже сказал, почему-то не все болезни крови, требующие очень дорогих препаратов, вошли в список высокозатратных.

Что касается организации работы онкогематологической службы, тоже всё продумано. Созданы алгоритмы обследования, постановки и подтверждения диагноза, лечения больных. Самое главное – по большинству заболеваний написаны и утверждены национальные клинические рекомендации.

Правда, возникает вопрос, почему в них нет раздела о трансплантации костного мозга? Потому что данной технологией одни регионы владеют, а другие нет. Между тем, прописывая в НКР какую-либо технологию лечения, мы предполагаем, что она должна применяться повсеместно, а не только в федеральных гематологических центрах.

И здесь мы вновь упираемся в ту проблему, с которой начали разговор: федеральным центрам не всегда удаётся «дотянуть» больных до пересадки костного мозга, потому что порой пациент поступает туда из региона в тяжелейшем состоянии. Именно поэтому необходимо быстро и эффективно начать лечить больного в стационаре по месту жительства. Ещё важнее – вывести пациента в ремиссию сразу, на начальном этапе рака, это ключевая задача региональных клиник. Вот почему принципиально важно решить финансовый вопрос именно стационарного лечения онкогематологических больных.

– В очередной раз обсуждая с коллегами-депутатами «онкогематологический пробел» федеральной антираковой программы, вы обратилиих внимание также на разные возможности регионов в плане диагностики заболеваний крови. Речь шла о сложных, наукоёмких молекулярногенетических, цитогенетических, иммуногистохимических методах исследований: где-то их применяют, где-то нет. Причина тоже в деньгах?

– Нерешённые проблемы здравоохранения в большинстве своём связаны с деньгами, точнее, с их недостаточностью. В частности, что касается лабораторной диагностики онкогематологических заболеваний методами XXI века, она затруднена из-за отсутствия в регионах необходимого оборудования и расходных материалов, и, соответственно, неподготовленности кадров.

Разумеется, в каждом центре амбулаторной онкологической помощи не поставишь дорогостоящее лабораторное оборудование, потому что там оно будет работать не на полную мощность. Зато задача по организации централизованных лабораторий для диагностики онкологических и онкогематологических заболеваний легко решаема при желании.

Кроме того, в регионах, где есть и необходимое диагностическое оборудование, и подготовленные кадры, ряд дорогостоящих методов исследования вообще исключён из оплаты по системе ОМС или оплачивается неадекватно.

И здесь мы подходим к следующему системному вопросу не только для онкогематологии, но и для онкологии в целом. Практически каждый год международное профессиональное сообщество онкологов принимает какую-то уточняющую классификацию: именно благодаря возможностям современной диагностики мы «расщепляем» нозологии на более мелкие, более точные формы. Клиницисты с надеждой ждут от диагностов дифференциальных диагнозов, поскольку это оптимизирует выбор схем лечения пациентов. К примеру, при одной из форм хронического миелолейкоза, если не провести один из тестов, можно не получить результат 15-летней выживаемости.

Но, как показывает опыт отечественной онкослужбы, диагносты не могут использовать весь арсенал молекулярногенетических, цитогенетических, иммуногистохимических методов исследований по той простой причине, что реальная стоимость этих методик в 2,5-3 раза выше того тарифа, который установили для них территориальные фонды ОМС. При таких условиях лечебные учреждения либо должны делать соплатежи из своих бюджетов, либо вынуждены переводить данные виды диагностики в раздел платных услуг и перекладывать решение вопроса на пациента.

Наконец, ещё одна «закавыка», о которой, к сожалению, никто не говорит: ряд реактивов, необходимых для высокоточных лабораторных исследований, лечебные учреждения вообще покупать не могут, потому что они импортные и не зарегистрированы в РФ. Если федеральный научный центр вправе приобрести такие препараты в рамках исследовательских работ, то для регионального медицинского учреждения эта покупка будет нецелевым расходованием средств и финансовым преступлением. Между тем эта лабораторная методика используется во всём мире, и, более того, наши клинические рекомендации написаны с учётом международного опыта. Решение данного вопроса лежит исключительно в юридической плоскости, необходимо пересмотреть отношение к регистрации в России зарубежных медицинских методик и реактивов для них.

Резюмируя сказанное, делаем вывод: если мы хотим по онкологии получить системный результат, то сам подход к диагностике и лечению больных должен быть системным.

Федеральная антираковая программа стала наполняться содержанием и финансовыми средствами, но она требует корректировки.

– Что конкретно предлагает Комитет по охране здоровья, и что уже сделано вами?

– Мы приняли решение и направили его в адрес Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС. Предлагаем в 2020 г. выделить группу из 4-5 пилотных регионов и там отработать оптимальную схему оказания помощи онкогематологическим больным с учётом всех перечисленных аспектов: формирование регистра онкогематологических больных, дифференциальная диагностика, маршрутизация больных, применение высокоэффективных схем терапии в соответствии с клиническими рекомендациями как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения с адекватным финансированием каждого раздела. Как только получим результаты в этих регионах, можно будет пойти на их масштабирование.

– А без этапа пилотного проекта – сразу повсеместно – нельзя начать?

– Нельзя, потому что сначала нужно посчитать стоимость такой онкогематологической программы. Это вопрос государственной важности. Если бы задача изначально была поставлена не в мае, а хотя бы в феврале, наверное, мы бы успели до конца текущего года провести все расчёты и обоснования, чтобы внести изменения в федеральную программу «Борьба с онкологическими заболеваниями» уже на 2020 г. Теперь нам важно не упустить следующий год для реализации «пилота»

и экстраполяции опыта на всю страну, так как через пять лет предстоит показать конечные результаты нацпроекта «Здравоохранение», в том числе по онкологии.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».