Золотая середина в подготовке хирургов

 Заведующий кафедрой факультетской хирургии N1 Первого МГМУ им. Сеченова доктор медицинских наук Роман Комаров - из немногочисленной когорты поливалентных хирургов. При этом он не считает, что все хирурги непременно должны быть универсальными, однако сосредоточенность на узком профиле работы тоже имеет свои минусы, так как сужает кругозор врача и периодически ставит его в затруднительное положение. Так где же золотая середина?   

- Роман Николаевич, всех аортальных хирургов, с которыми мне довелось познакомиться, я первым делом спрашиваю, почему их привлёк именно этот раздел хирургии, самый трудоёмкий? Пытаюсь выявить некую закономерность.

- До того, как заняться сосудистой, аортальной и кардиохирургией, я долго - почти десять лет - занимался онкологией. И, честно говоря, про операции на сердце вообще не задумывался, а с сосудистой хирургией вынужден был познакомиться потому, что периодически приходилось оперировать онкологических пациентов, у которых опухоль инвазировала магистральные сосуды. Поскольку сосудистого хирурга в нашей больнице не было, пришлось осваивать эту науку самому. Однажды сложный случай – у пациента опухоль лёгкого проросла в аорту - заставил меня обратиться за консультацией к гуру сосудистой хирургии в Российский научный центр хирургии имени Петровского к академику Юрию Белову. И после знакомства с ним я заинтересовался сначала хирургией аорты, а затем и сердца. В итоге стал его учеником и начал заниматься разделом, который связывает в один узел и сердечно-сосудистую хирургию, и онкохирургию. Она, кстати, ещё более трудоёмкая, чем даже хирургия аорты.

- Понятно… закономерность опять не вырисовывается. Есть хирурги,  которые просто предпочитают трудности, а есть такие, кто предпочитает трудности в квадрате. Но насколько велико число пациентов с сочетанными хирургическими патологиями, чтобы ради них хирург овладевал двумя-тремя специальностями?

 - Их на самом деле много. В нашей университетской клинике мы оперируем таких пациентов раз в неделю. И это лишь малая доля от числа тех, кому такие операции на самом деле необходимы. Причина - крайне низкая осведомлённость не только больных, но и врачей о том, что это в принципе оперируется.

  Пару лет назад я был в одном из регионов Центрального федерального округа, недалеко от Москвы. С местными онкологами рассматриваем клинический случай: у пациента опухоль почки большого объёма, и ситуация осложняется паранеопластическим тромбозом, то есть опухоль выходит из почечной вены и в виде тромба растёт по нижней полой вене, достигает трёхстворчатого клапана, затем уходит в правый желудочек сердца. И мои коллеги абсолютно искренне были убеждены, что эта ситуация не подлежит хирургическому лечению, возможна только симптоматическая терапия, то есть, паллиатив.

   Аналогичная история в другом регионе: у пациента рак левого лёгкого инвазировал магистральные структуры сердца, нисходящую аорту и пищевод. Онкологи ссылаются на пособие по хирургии местнораспространённого рака лёгкого, которое было написано до 2000г. Там сказано, что, если рак лёгкого хотя бы чуть-чуть инвазировал аорту, вероятность того, что вы оставите пациента  на операционном столе, огромна. Иными словами, больной обречён, не надо даже пытаться. А что можно убрать лёгкое вместе с аортой и выполнить её протезирование, ряд специалистов даже не предполагают. Налицо дефицит информации.

   В итоге складывается неблагоприятная ситуация: не у каждого онколога есть возможность позвать в помощь сосудистого хирурга, сам онколог сделать  резекцию сосудов в большинстве случаев не может, и куда направить больного на лечение, не знает. Поэтому чаще всего случай представляется ему как «неоперабельный».

       - А на самом деле…

     - На самом деле очень даже операбельный. Вот один из клинических случаев, который запомнится мне на всю жизнь. Пациент приехал к нам в университетскую клинику из Самарской области. У него опухоль печени, которая инвазировала печёночные вены, и опухолевый тромб пророс по вене в правый желудочек. Больному по месту жительства упорно проводят химиотерапию в надежде уменьшить объём новообразования, но оно не уменьшается. Проводят химиоэмболизацию сосудов - результата нет. Обратились к нам. А что нужно было делать в этой ситуации? В условиях искусственного кровообращения выполнить гемигепатэктомию с пластикой и протезированием нижней полой вены на отрезке от печёночных вен до правого предсердия - убрать и заменить все, что было поражено опухолью. Мы вместе с прекрасным хирургом-гепатологом Русланом Алихановым прооперировали пациента, уже более четырёх лет он жив. После этого её провели уже серию подобных вмешательств.  

   Что касается опухолей почек, осложнённых сосудистой инвазией и образованием опухолевых тромбов, таких операций сделано уже около сотни. Иными словами, у современной хирургии есть решения даже в самых, казалось бы, невероятных ситуациях. И обидно, когда врачи не знают об этом.

    А бывают состояния, когда нет опухолевой инвазии в сосуды, но у больного  одновременно два тяжелейших диагноза - рак желудка и аневризма брюшного отдела аорты. Они не взаимозависимы, просто параллельны. И поскольку оба образования находятся в брюшной полости, логично было бы выполнить симультанную операцию - убрать и опухоль, и аневризму одномоментно. Однако, если резекцию желудка в региональном онкодиспансере могут выполнить, то оперировать аорту не готовы.

   У онкологов, к сожалению, недостаточная подготовка в реконструктивной хирургии сосудов. Между тем, радикальная онкология – это, прежде всего, красивое обращение с сосудами. Сделать лимфодиссекцию несложно, но когда опухоль прорастает в сосуды, и встаёт необходимость их резецировать, это резко осложняет работу, а порой и связывает руки хирургам. 

     - На хирургических конференциях эта тема обсуждается?

   - Конечно, обсуждается. Но, видимо, недостаточно. Данное направление хирургии – лечение сочетанной онкологической, кардиохирургической и сосудистой патологий - нужно популяризировать и в виде монографий, и в виде пособий для хирургов, и в виде газетных или телевизионных новостей, и даже сообщений в социальных сетях. Все информационные каналы надо задействовать.

   Важно также разъяснять врачам, работающим в учреждениях разного уровня, насколько важно обращать внимание на онкологический анамнез больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и наоборот. Я до сих пор помню одного из первых пациента, которого нам довелось десять лет назад оперировать в РНЦХ по поводу сочетанной патологии. Он приехал из Карелии на операцию аорто-коронарного шунтирования. При банальном осмотре живота - методом простой пальпации, а не УЗИ или КТ - я у него обнаружил опухоль сигмовидной кишки. То есть диагноз «рак» был поставлен просто руками и затем подтвержден КТ и колоноскопией.

    К чему я это говорю? Поскольку онкологические и сердечно-сосудистые заболевания конкурируют между собой в структуре причин смертности населения, мы провели анализ и выяснили: у больных с ССЗ вероятность опухолей разных локализаций составляет от 5 до 10%, и такова же вероятность того, что у пациентов с раком желудка, лёгкого, почки мы находим сердечно-сосудистую патологию. Чтобы установить более точную ассоциативную связь и её обусловленность, необходимо организовать специальные научные исследования. Но уже тех данных, которые мы обнаружили на своих пациентах, дают основания учитывать их при организации диагностических скринингов.   

   - Сколько в нашей стране хирургов, готовых проводить симультанные вмешательства по поводу опухолей , сочетанных с сосудистыми поражениями или заболеваниями аорты?

   - Тех, кто активно этим занимается, единицы. Это не потоковая тема. Поэтому такие пациенты должны оперироваться в клиниках, где есть мультидисциплинарная команда специалистов, хорошая реконструктивная сосудистая хирургия, аортальная хирургия и сильная онкохирургия.

   Кстати, именно такими - универсальными - хирургами были академики Б.Петровский, Ф.Углов, C.Юдин, из наших учителей - академики М.Давыдов, Ю.Белов. А сегодняшняя хирургия, к сожалению, превращается в чрезмерно узкопрофильную. Например, есть кардиохирурги, которые специализируются только на аорто-коронарном шунтировании, а чтобы прооперировать клапан, зовут специалиста по клапанной хирургии.

   - Это дефект нынешней системы подготовки врачей или следствие такой организации здравоохранения, при которой хирургия вынужденно стала узко-профильной?

    -  Теперь уже сложно определить, что здесь причина, а что - следствие. Начать с того, что, когда в структуре вузовского образования была субординатура, знакомство с будущей врачебной специальностью начиналось ещё со студенческой скамьи.И в ординатуру люди приходили не по окончании вуза, а после пяти-семи лет стажа общим хирургом, зато по окончании ординатуры могли сразу стать заведующими отделениями.

   Я считаю, что субординатуру следовало бы вернуть. Студенты должны понимать, что хирургом нельзя стать в результате экспресс-подготовки, эта специальность требует учёбы на протяжении минимум десяти лет, прежде чем ты начнёшь из себя что-либо представлять. И эти десять лет постдипломной подготовки хирурга требуют от него полной самоотдачи с дежурствами, выполнением оперативных вмешательств разной степени сложности.

    И было бы правильно, если бы в узкие специальности - нейрохирургию, кардиохирургию, онкологию - врачи шли, имея опыт общей хирургии. Чтобы они могли отличить апоплексию яичника от аппендицита, умели справиться с ургентной патологией : прободной язвой, желудочным кровотечением, кишечной непроходимостью. А уже после того, как освоят экстренную хирургию, могут углубляться в кардио- или нейрохирургию, специализированную онкологию.

    Почему это важно? Представьте: человек со студенческой скамьи приходит в торакальную хирургию, хорошо это или плохо? С одной стороны, может показаться, что хорошо: врач выбрал свой раздел и пошагово будет его осваивать всю жизнь. С другой стороны, у такого хирурга изначально происходит сужение кругозора. И когда возникает форс-мажорная ситуация, он теряется.

    То же самое касается сердечно-сосудистой хирургии. Здесь движение врача по пути профессионального развития должно быть поступательным. Как в абдоминальной хирургии: обычно первая операция, которую осваивает молодой специалист - аппендэктомия, затем холецистэктомия, далее ему доверяют выполнять резекцию желудка, гастрэктомию и, наконец, вершина мастерства - панкреато-дуоденальная резекция. Проводим параллель: обучение в сердечно-сосудистой хирургии должно начинаться с хирургического лечения варикозной болезни, с умения различать восходящий тромбофлебит и глубокий венозный тромбоз, с перевязки большой подкожной вены при тромбофлебите и эмболэктомиии при эмболиях. Это база, которую должны освоить все без исключения врачи, выбравшие для себя сердечно-сосудистую хирургию, а не сразу пытаться оперировать на сердце или тем более аорте.     

    - Но ведь впоследствии они всё равно расходятся по профилям и, соответственно: кто-то становится сосудистым хирургом, кто-то - кардиохирургом. И даже внутри кардиохирургии они занимаются ИБС, другие клапанной патологией и т.д.

   - Верно. Но после хорошей подготовки у них будет более широкий набор знаний и навыков. Для чего это надо? Поясню. В специализированных медицинских центрах пациента с ИБС лечат в одном отделении, пациента с поражением клапанов сердца - в другом, а когда возникает пограничная ситуация - мультифокальное поражение и сонной артерии, и сосудов сердца, что в принципе свойственно людям старшего возраста, - начинается суета.

   Как раз недавно у нас был такой пациент. Его направили из другого региона, где не смогли определиться, кто именно должен оперировать 70-летнего больного, у которого значимый двусторонний стеноз сонных артерий, стеноз аортального клапана, множественные коронарные поражения и вдобавок синдром Лериша - окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон. С учётом роста продолжительности жизни людей частота встречаемости подобной коморбидности будет нарастать, и это необходимо учитывать при подготовке кадров и планировании развития хирургии.

   В лечебных учреждениях России около 250-ти отделений кардиохирургии, среди них многие выполняют 100 и больше операций коронарного шунтирования в год, то есть работают с высокой интенсивностью и закрывают потребность в данном виде медицинской помощи в регионе. Но при этом не делают операции на клапанах сердца, на восходящей аорте. Куда деваться пациенту с сочетанной патологией? Ехать в федеральный кардиоцентр или, к примеру, в нашу клинику.

  - Вы бы предпочли, чтобы тяжёлые и сложные пациенты равномерно по стране оперировались, а не направлялись в столицу? То есть создавать такое отделение, как ваше, в каждом субъекте?

   - Хороший вопрос, но на него нет однозначного ответа. Создавать в каждом российском регионе условия для высокотехнологичной онкологии, сосудистой или кардиохирургии в условиях искусственного кровообращения, разумеется, не целесообразно. Но не для всех операций требуется такое оборудование. Поэтому в большей степени при выборе векторов развития хирургии в регионе надо ориентироваться на наличие специалистов. Если в городской больнице работают опытные хирурги, и у них нормальные результаты, я не вижу никакой проблемы, чтобы они оперировали трудоемких пациентов на месте, а не направляли их в федеральные центры.

   Что касается реконструктивной сосудистой хирургии, лет пятнадцать назад я даже написал статью о её целесообразности в условиях центральной районной больницы, где есть сосудистые койки и сосудистые специалисты.

   - Она там действительно целесообразна?

   - Да. Но опять же эта целесообразность складывается из двух компонент – потребности в данном виде медицинской помощи и в наличии хирургов, способных такие операции выполнять.

   Высокая ампутация конечности имеет по стране показатель летальности 25%. Ежегодно таких операций выполняется примерно 50 на 100 тысяч населения. И все они - результат того, что пациента вовремя не прооперировали по поводу синдрома Лериша. А почему его не прооперировали? Потому что, если пациент живёт в пятистах километрах от федерального кардиоцентра или даже в ста пятидесяти километрах от областной больницы, он может элементарно не иметь возможности туда добраться и попасть в поле зрения сосудистого хирурга. Отсюда высокая запущенность сосудистой патологии. Так, может быть, продумать возможность выполнения сосудистых операций не только в областных и городских, но и в центральных районных больницах?

   Исключение - хирургия аорты. Здесь, напротив, необходима централизация. Если в отделении выполняется меньше 50-ти операций на грудной аорте в год, это говорит о том, что потока пациентов нет и, соответственно, опыт у хирургов не накапливается, следовательно, осложнений будет много. Заниматься аортальной хирургией в этой больнице не надо. Направьте этих пациентов в те клиники, где аортальная хирургия на потоке. Я считаю, что искусственно плодить отделения хирургии аорты не нужно. Аортальная хирургия - это вершина сердечно-ссудистой хирургии, и если в клинике не отработана коронарная и клапанная хирургия, браться за восходящую аорту категорически нельзя! Это будет псевдодоступность, она не обеспечит качества оказания помощи больному.       

    - Но мы говорим о плановой хирургии. А что касается экстренной помощи при расслоении или разрыве аорты?

  - Пациентов с разрывом брюшной аорты доставляют в скоропомощные стационары, и там всё более-менее  налажено. А вот с расслоением грудной аорты гораздо сложнее. Как правило, таких больных везут в ближайшее отделение кардиологии с подозрением на инфаркт или ТЭЛА. Привезли, выполнили диагностику, увидели расслаивающуюся аорту - что делать? По-хорошему, нужна экстренная операция. Но пациент в городской больнице, а ближайший кардиоцентр в соседнем регионе. Теоретические есть два варианта: либо мы везём больного с риском для его жизни, либо хирург прилетает санавиацией из кардиоцентра и оперирует на месте. Но тогда желательно, чтобы в городской больнице был АИК, что в большинстве случаев практически нереально.

   Вот такая сложная у нас логистика с экстренной хирургией аорты, и по-другому она пока не представляется. Кстати, схема централизации аортальных больных практикуется в Китае, Японии и других странах.  

   - По-вашему, можно ли в принципе изменить соотношение плановости экстренности в аортальной хирургии в пользу первой, и тем самым если не полностью, то существенно решить проблему высокой летальности при аортальных катастрофах?

  - Откуда экстренность? Из-за вовремя не выявленной асимптомной проблемы. Уменьшить число экстренных больных можно одним способом - за счёт скрининга аневризм аорты. Сразу про КТ я не говорю, но хотя бы включить в программу диспансеризации УЗИ брюшной полости и грудной клетки, на котором можно посмотреть брюшную и грудную аорту. Такую диагностику нужно проводить людям старше 40 лет раз в один-два года. Метод неинвазивный, недорогой и доступный. И если есть подозрение на патологию аорты, тогда уже надо выполнять КТ-исследование.

   Далее, надо повысить осведомлённость врачей первичного звена. Что я имею в виду? Все пациенты, которые находятся на стационарном лечении в общехирургических стационарах по поводу ишемии артерий нижних конечностей, должны быть проконсультированы сосудистым хирургом. Одной лекарственной терапией в этих случаях чаще всего дело не ограничится.

  - Роман Николаевич, в заключение: правда ли, что аортальная хирургия непопулярная специальность, молодые врачи не стремятся идти в эту область из-за очень высокой сложности работы?

  - Я бы слово «сложность» в хирургии вообще не применял. Простой или сложной хирургии не бывает. Бывает интересная хирургия и готовность либо неготовность врача к работе с интересными клиническими случаями, для чего ему надо осваивать одну, вторую, третью специальность.

  Действительно, дефицит аортальных хирургов есть, и лучше всего привлекать в эту область хирургов, уже имеющих опыт работы в профессии. Хотя и среди ординаторов встречаются особо одарённые, из таких получаются фантастические хирурги при условии, если ты, увидев в них  искру, не загасишь её бумажной работой, а будешь позволять им оперировать. 

  - У вас много учеников?

  - Много. Как они приходят к желанию оперировать на аорте? Их мотивирует… любовь к искусству.  

Подготовила Елена БУШ,

обозреватель «МГ»