Кто работать-то будет?

Реализация нацпроекта «Здравоохранение» под большим кадровым вопросом

 В Комитете Госдумы России по охране здоровья обсудили самую больную тему российской медицины - кадры: их дефицит и дисбаланс, качество подготовки и систему оплаты труда. За стол переговоров сели депутаты ГД РФ, члены Совета Федерации, представители Минздрава, Минфина, Минэкономразвития, Федерального фонда ОМС, надзорных органов, медицинских вузов, общественных врачебных организаций и лечебных учреждений. Каждая из сторон имела возможность высказать своё мнение о причинах сложившейся ситуации и путях выхода из неё.

 Как подчеркнул, открывая встречу, член Комитета, руководитель Рабочей группы по законодательному сопровождению и мониторингу реализации национального проекта «Здравоохранение» Борис Менделевич, кадровое обеспечение - вообще главная задача на пути реализации Нацпроекта, без её решения все остальные задачи решить невозможно в принципе. При этом в настоящее время дефицит медкадров огромен (участники встречи называли разные цифры, от 36 до 200 тысяч - авт.), из-за чего нагрузка у врачей и среднего медперсонала слишком велика, особенно в сельской местности.  

 Между тем, согласно Нацпроекту, к концу 2024 года кадровая обеспеченность в отрасли должна достичь 95%. И как это сделать? Какие законодательные инициативы необходимы, чтобы отечественная медицина имела надёжный кадровый ресурс?

 Забегая вперёд, скажем, что не у всех участников диалога совпали не только предложения по преодолению кадрового кризиса, но даже оценки нынешней кадровой картины и её причин.  

 Отток больше притока   

 Первое слово - начальнику отдела обеспечения отрасли квалифицированными специалистами Минздрава России Роману Журавлёву. Он представил промежуточные итоги реализации федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций кадрами», который стартовал в январе 2019 года и тоже является компонентой нацпроекта «Здравоохранение». Как теперь оказывается, главной и определяющей.

 По информации Минздрава, к концу 2024 года планируется увеличить число врачей на 41 тысячу, среднего медперсонала - на 120 тысяч. Где их взять? Привлечь. Сначала через систему профориентации школьников - в медицинские вузы. Затем помочь выпускникам медуниверситетов найти работу, чем должны заняться вновь созданные при вузах центры содействия трудоустройству. В тех местах, которые вряд ли можно назвать привлекательными, региональные власти должны задействовать особые меры привлечения - предоставление молодому доктору жилья или компенсация его найма, оплата коммунальных услуг и т.д. Медработников профицитных специальностей необходимо привлекать на переобучение по дефицитным направлениям.

 Такова идеология федерального проекта. А что удалось сделать за прошедшие 9 месяцев? В справке федерального министерства упоминаются  издание многочисленных приказов, создание некоего проектного офиса по организации подготовки квалифицированных кадров, разработка методички по профориентации школьников и модернизация портала непрерывного медицинского образования (НМО). Вообще о, якобы, невероятном значении портала НМО в решении кадровой проблемы отрасли представитель ведомства упоминал так часто, что впору задаться вопросом: а как нашей стране раньше удавалось без этих магических трёх букв готовить прекрасных врачей и иметь лучшую в мире систему охраны здоровья населения?

 Ну а есть ли какие-то конкретные, измеримые и реально полезные результаты проекта? Есть. Правда, они вряд ли положительные. Согласно информации федерального Минздрава, на 1 августа 2019 года принято на работу во все медицинские организации страны 6900 врачей и 9450 специалистов со средним медобразованием. А, если учесть, какое число медработников к этому времени вышли на пенсию или оформили инвалидность, умерли или просто сменили род деятельности, то чистый прирост кадров составил всего полторы тысячи врачей и столько же медсестёр. Вдумайтесь: отрасль потеряла с начала года более пяти тысяч врачей и почти восемь тысяч медсестёр, на смену которым пришли всего по полторы тысячи тех и других. Кто закроет возникшие вакансии?

 Кстати, о вакансиях. Роман Журавлёв подчеркнул, что в 23-х регионах количество незанятых рабочих мест, указанное на сайтах местных минздравов и на специальных порталах по поиску работы, в два и более раз ниже реальной потребности территории в медицинских кадрах. Замечание абсолютно справедливое. 

 Далее он указал на отрицательную, по сравнению с 2018 годом, динамику заявок на целевое обучение в вузах и ординатуре. При том что в нынешнем году Минздрав России распределил высокую квоту целевого приема - 60% бюджетных мест в вузах и ординатуре отведено именно для целевиков. Почему же «хромает» система целевой подготовки? Это чиновнику потом популярно объяснили другие участники совещания.

 - Ну и, конечно, от субъектов РФ ожидается совершенствование системы оплаты труда медработников. Речь идёт о повышении доли оклада в структуре зарплаты. Это особенно заметно отражается на интересах  молодых специалистов, поскольку в первые годы работы они не имеют квалификационных категорий и стимулирующие надбавки у них минимальны, - напомнил заместитель директора департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России.

 И это замечание тоже справедливо. Чтобы избежать существенных не только межрегиональных, но и внутрирегиональных различий в размерах заработной платы специалистов одного профиля и квалификации в однотипных учреждениях (а такие различия в границах одной территории могут достигать три и более раз!), Минздрав рекомендовал зафиксировать долю оклада в структуре «получки» на уровне не ниже 55-60%. Между тем, в настоящее время более чем в половине субъектов РФ доля оклада в зарплате врачей не превышает 40%. Манипуляции, к которым прибегают руководители лечебных учреждений, чтобы выполнить майские указы Президента и создать видимость роста оплаты труда медиков, продолжаются. 

 Миллион - уже не стимул 

 Дошла очередь и до программы «Земский доктор», говорить об эффективности которой уже не приходится. Кстати, данные о системном сбое «Земского доктора» на совещании в Думе привёл именно сотрудник  федерального Минздрава Р.Журавлёв.

 Отрицательную динамику программы «Земский доктор» проследить несложно. В 2018 году в ней приняли участие 3,8 тысячи врачей. В 2019 году с помощью единовременной выплаты в один миллион рублей запланировано привлечь на работу 4 643 врача, но по состоянию на 1 сентября желание поехать на работу в сёла и малые города проявили лишь 652 специалиста с высшим медицинским образованием. У «Земского фельдшера» дела не лучше, в этой программе тоже провал: в нынешнем году надеялись солидной денежной выплатой привлечь на работу в сельские больницы 1,6 тысяч специалистов со средним  медицинским образованием, но пока заявления подали всего 353 человека.

 Тему продолжила депутат Госдумы, член Комитета по охране здоровья Татьяна Соломатина. По её мнению, программа «Земский доктор» требует корректировки.

 - В некоторые территории, в частности, северные, специалисты не едут даже за миллион рублей. Пора вводить повышающие районные коэффициенты к этой выплате. Что конкретно нам нужно сделать на законодательном уровне, чтобы помочь Минздраву решить эту задачу? - обратилась Т.Соломатина к представителю ведомства. Ответ чиновника был неутешительный: быстрого решения ожидать не стоит.

 Кстати, география программы «Земский доктор» сузилась в принципе: её участники соглашаются работать в 30-60-тикилометровой зоне от областного или районного центра, но не дальше. Почему? Потому что жилья нет, льготной ипотеки для врачей нет, да и профессионального роста нет. В ходе совещания были приведены цифры: с начала текущего года из143 врачей,  которые согласились поехать на работу в сельские населённые пункты и получили за это обещанный миллион рублей, 82 уже расторгли контракт. В рабочих посёлках ещё хуже: 15 «земских докторов» прибыли, 12 убежали.

 Обучение со скидкой   

 Ректор Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Дмитрий Сычёв указал на недоработки высшей медицинской школы, как одну из причин кадрового голода в здравоохранении. 

 - Хотелось бы начать с профориентации. Сегодня большое число поступающих в ординатуру плохо ориентировано по поводу тех специальностей, которые востребованы в отрасли. Например, выпускники вузов слабо представляют, чем занимаются радиолог, радиотерапевт, клинический фармаколог. И, конечно, «аховая» ситуация с набором в ординатуру по специальностям «гериатрия» и «патологическая анатомия». Необходима системная профориентационная работа на старших курсах вузов, иначе в ординатуру будут поступать случайные люди, которые затем не станут работать по этим специальностям, и существующий кадровый дефицит сохранится, - поясняет Д.Сычёв.

 Он также обратил внимание Минздрава России на систему повышения квалификации врачей. А именно на сложившуюся порочную практику, когда такие программы повышения квалификации реализуются не только в государственных учебных заведениях, но и в частных немедицинских образовательных организациях - разного рода АНО и ООО.

 - Можно ли говорить о качестве подготовки специалистов, когда предлагается со скидкой за 15 тысяч рублей дистанционно в течение трёх месяцев подготовить клинического фармаколога, который потом будет определять лекарственную политику лечебного учреждения? - задал риторический вопрос ректор РМАНПО.

 Дмитрий Сычёв высказал надежду, что Минздрав, наконец, примет меры,        и специалисты, прошедшие такое «обучение», не будут допущены к работе.  

 От количества - к качеству

 Начальник Управления контроля реализации госпрограмм в сфере здравоохранения Росздравнадзора Алла Самойлова привела конкретные данные по кадровому обеспечению в ряде регионов страны, чем наглядно подтвердила: повод для тревоги есть, по отдельным профилям пациенты не могут получить не то что качественную медицинскую помощь, а вообще никакую. Из сказанного следует, что план, согласно которому регионы должны «вынь да положь» обеспечить 80%-ую укомплектованность кадрами учреждений первичного звена, пока не выглядит реальным.  

 Так, в Республике Адыгея дефицит учреждений стоматологического профиля. Укомплектованность онкологами составляет всего 64%, а детских онкологов нет вообще.

 Та же проблема в Севастополе: занято только 71% штатных должностей онкологов. Из пяти открытых первичных онкокабинетов лишь в одном есть онколог.

 В Костромской области открыли 16 первичных онкологических кабинетов. Штатным расписанием предусмотрены 56 врачей, а работают всего 5 сертифицированных онкологов и 7 совместителей, хотя. Ну и какая польза населению от этих кабинетов? Хорошая идея оказалась плохо проработана на старте. Это относится не только к Костромской области, а ко всем регионам, которые вынуждены были по команде «сверху» в авральном порядке открывать первичные онкологические кабинеты, не имея возможности обеспечить их специалистами.  

 В Приморском крае перегружены участковые терапевты: при нормативе 1700 прикреплённого населения на одном участке здесь есть поликлиники, где на врача приходится от 3300 до 4300 пациентов. И таких, работающих с гигантской перегрузкой, участковых терапевтов в Приморье 407.

 В Калужской области та же картина: у 181 участкового врача число прикреплённых пациентов превышает норматив, а у «рекордсменов» даже зашкаливает, достигая 7500 человек. Таким же анти-рекордом отметилась Псковская область, здесь есть участки с численностью прикреплённого населения 7200 человек. А 63 тысячи псковитян вообще не имеют своего участкового врача - их физически нет в поликлиниках.

 - Проверка в Оренбургской области показала, что здесь довольно хорошая обеспеченность врачами, неплохая техническая оснащенность учреждений, по некоторым позициям даже выше, чем в среднем по РФ. Однако за последние три года выявляемость онкологических заболеваний на 1-2 стадиях неуклонно снижается, а на 3-4 стадиях растёт. В чём проблема? В квалификации врачей. Образовательным организациям нужно провести анализ качества подготовки медицинских кадров и последипломного обучения, - считает Алла  Самойлова.        

 Специалист Росздравнадзора обратила внимание аудитории ещё на одну тенденцию нашего времени: нарастающий диспаритет между государственными и негосударственными медицинскими учреждениями, увы, не в пользу первых. Если в Краснодарском крае соотношение количества частных клиник и государственных - два к одному, в Калининградской и Свердловской областях - три к одному, в Пермском крае и Воронеже - четыре к одному, то в Москве - уже десять к одному. 

 - В настоящее время на территории РФ работают 31 087 медицинских организаций государственной формы собственности и 71 287 - негосударственных. При этом первые имеют высокую нагрузку  преимущественно низкодоходными работами и услугами, что приводит к ухудшению экономики учреждения, невозможности его модернизации и развития. А в негосударственных клиниках концентрируется избирательный перечень «выгодных» работ у услуг, здесь отказываются от предоставления «невыгодных», - подчеркнула А.Самойлова.  

 Развитие частной медицины, как неотъемлемого элемента рыночной экономики, в нашей стране стало миной замедленного действия, заложенной под государственную систему здравоохранения. Почему так? Да потому что в России эти две системы и, соответственно, работающие в них специалисты, находятся в заведомо неравных условиях. Надо ли удивляться тому, что врачи и медсёстры уходят из госучреждений в частные, а для населения снижается доступность бесплатной медицинской помощи, о чём прямо сказала представитель Росздравнадзора?

 Очевидно, что не может быть и речи о принудительном сокращении доли частного сектора медицины. Но продумать возможность создания равных конкурентных условий для государственного и негосударственного секторов здравоохранения давно пора. И это - как раз задача законодателя.  

 Услышьте нас

 Ну а что думают по поводу кадровой проблемы те, кто ежедневно сталкивается с её проявлением и последствиями? Министр здравоохранения Саратовской области Наталья Мазина с горечью констатировала:  медицинское образование, в том числе целевое, обесценилось.

 - По итогам 2018 года всего 25% целевиков пришли в отрасль. Надо повысить ценность целевого направления и ответственность за невыполнение условий договора, если у нас нет системы обязательного распределения выпускников. Аналогично в отношении ординатуры: целевое направление сюда выдавать только после трёх лет отработки по окончании вуза. Деньги, затраченные государством на обучение целевиков, должны окупаться, - предлагает министр.   

 Ещё одной причиной формирования дефицита врачебных кадров, особенно в первичном звене, по мнению Натальи Мазиной, являются утверждённые Минздравом порядки оказания медицинской помощи, а системой ОМС - объёмы её оказания.    

 - У нас не будет в районах анестезиологов, акушеров, хирургов, патолого-анатомов, судебно-медицинских экспертов, и других специалистов. Почему? Потому что, согласно порядкам, в районах сегодня практически не принимают роды, хирурги не делают ничего сложнее аппендэктомии и грыжесечения. У нас не будет в сельских больницах кардиологов и неврологов, потому что расчёт штатных единиц этих специалистов ведётся на 20 тысяч населения, - говорит глава регионального министерства.  

 Замкнутый круг. Мы говорим о необходимости укрепления первичного звена - а сельская медицина к нему относится, - и создаём условия, которые этому препятствуют. Об этом же сказа главный врач Переславской ЦРБ Ярославской области Кирилл Харчиков.

 - Резкое снижение популярности программы «Земский доктор» связано с недостаточностью материального стимулирования. Кроме того, реформа местного самоуправления идёт вразрез с госпрограммой «Земский доктор»: сельские территории объединяются в городские округа, численность населения формально возрастает, и не это не даёт прибывшему в район специалисту участвовать в программе «Земский доктор». Именно так произошло в Переславле-Залесском, где самая отдалённая деревня в 120 километрах от города теперь - городской округ, - привёл убедительный пример главный врач.

 Как же привлечь специалиста для работы в сельской местности? По мнению Кирилла Харчикова, если вопрос об отмене интернатуры решён окончательно, то имеет смысл рассмотреть возможность обучения на втором году ординатуры непосредственно на рабочих местах, причём, не только в крупных городских больницах, но и в ЦРБ. Более того, главврач считает, что было бы целесообразно проводить промежуточную аттестацию ординаторов после первого года обучения с возможностью их самостоятельной врачебной работы в первичном звене.  

 Что в итоге?   

 Выслушав всех, заместитель директора Департамента медицинского образования и кадровой политики Минздрава России Артём Журавлёв заверил, что в срок до 1ноября МЗ РФ проведёт анализ ситуации по всем обсуждаемым аспектам кадровой проблемы, все поступившие предложения обобщит, и представит решение. На это вице-президент Национальной медицинской палаты Сергей Дорофеев заметил, что, прежде чем принимать очередное решение и в готовом виде доводить его до тех, кому предстоит это решение исполнять, министерству здравоохранения неплохо было бы сначала обсудить его с профессиональным сообществом. Его поддержали генеральный секретарь Общества врачей России Эрик Праздников и другие участники встречи.  

 Директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович обратила внимание Минздрава на существенную разницу между статистикой и реальностью.  

 - Согласно представленной нам сегодня информации, ежегодно министерство выпускает в профессию 35 тысяч аккредитованных специалистов. При этом в отрасль в этом году пришли только 2 тысячи. Спрашивается, куда делись 33 тысячи подготовленных врачей? Нехорошо, что министерство не анализирует, куда и почему уходят специалисты из медицины. Это - первое. Второе - если сами врачи называют один размер своей зарплаты, а в официальных отчётах декларируется другая, то как мы можем проанализировать истинную ситуацию с оплатой труда медиков на местах? - заметила Л.Попович.

 В комментарии для «МГ» по итогам совещания руководитель Рабочей группы по законодательному сопровождению и мониторингу реализации национального проекта «Здравоохранение» Комитета по охране здоровья  Госдумы России Борис Менделевич высказал сожаление о том, что участники встречи не услышали от Минздрава России о конкретных шагах и мерах, которые предпринимаются или будут предприниматься для улучшения кадровой ситуации.

 - Сейчас, исходя из доклада министерства, ответственность лежит лишь на регионах, и именно регионы должны сделать всё для решения проблемы. Нас - депутатский корпус, экспертов отрасли - не устраивает такая позиция. На совещании многие эксперты отметили, что Минздрав во время обсуждения хода реализации Нацпроекта не привлекает тех, кто непосредственно работает на земле, с людьми. В итоге они вынуждены высказывать своё мнение постфактум, хотя должно быть наоборот. Именно подобная выборка позволит создать картину, максимально приближенную к реальности. Потому что никто лучше врачей, руководителей медучреждений не сможет рассказать об основных проблемах в конкретных организациях или в отрасли в целом, - резюмировал депутат.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»

ФОТО пресс-службы Госдумы России.