Вариации на амбулаторную тему

«Столетие назад, когда уже близилась к концу Первая мировая война, человечество потрясла пандемия «испанки». Болезнь охватила буквально пол мира. В её смертоносном огне погибали взрослые и дети, нищие и вельможи. Унеся приблизительно от 50-100 млн человеческих жизней, «испанка» стала одной из самых чудовищных катастроф за всю мировую историю. Но и в наш век знаний и высоких технологий, эпидемии гриппа и других вирусных заболеваний продолжают пожинать плоды», - открыл очередную научно-практическую образовательную сессию «Амбулаторный приём» её неизменный лидер – руководитель терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, профессор Аркадий ВЁРТКИН.
    
                   В сопровождении морфолога
   
На клинико-анатомический разбор была представлена история пациента 61 года, поступившего в столичный многопрофильный стационар по каналу «03» с направительным диагнозом «Внебольничная пневмония». Больной жаловался на малопродуктивный кашель, одышку, лихорадку до 39С. Из анамнеза известно, что пациент заболел остро, в течение трёх дней принимал жаропонижающие средства, однако за медицинской помощью обратился только после появления одышки.
 
После сбора эпиданамнеза выяснилось, что за два дня до появления первых симптомов мужчина прилетел из Испании. Контакт с лихорадящими больными отрицает. От гриппа привит не был. Состояние больного при осмотре тяжелое, при аускультации легких отмечается ослабление дыхания в нижних отделах справа. На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка. На рентгенографии органов грудной клетки инфильтративных изменений выявлено не было. В общем анализе крови: лейкопения, тромбоцитопения. На КТ органов грудной клетки – картина двусторонней полисегментарной бронхопневмонии, лимфаденопатия ВГЛУ. По результатам экспресс-теста «РЭД» подтвержден грипп А.
 
Учитывая тяжесть состояния пациент был переведен в инфекционный стационар с диагнозом «Грипп А, тяжелое течение; двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2; гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 2 ст.»
   
- Зачастую прогноз при гриппе определяется фоновыми заболеваниями, - прокомментировал историю болезни заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, профессор Олег Зайратьянц. - Неблагоприятному течению способствует беременность, ожирение и связанные с ним нарушения вентиляции, также оно характерно для мужчин молодого возраста. Классическая патоморфологическая картина гриппа включает геморрагический и некротический трахеобронхит, большое пестрое гриппозное легкое, гриппозную очаговую пневмонию и геморрагический отёк легких, - сказал он.
 
Как известно, коварство вирусной пневмонии заключается в ее внезапном развитии как на 1-3 сутки, так и во «втором пике», на 14-16 сутки, в нетипичной для пневмонии рентгенологической картине, тяжелом повреждении легких вследствие тромбозов, кровоизлияний и инфарктов, быстром нарастании дыхательной недостаточности.
 
Профессор Зайратьянц добавил, что диагноз гриппа устанавливается только при наличии вирусологического подтверждения. К основным морфологическим проявлениям высокопатогенного гриппа относят вирусную пневмонию, генерализованную вирусную инфекцию и инфекционно-токсический шок. Бактериальная инфекция присоединяется менее чем в трети наблюдений.
 
                       Антибактериальная памятка
 
В своем выступлении, посвященном эффективности и безопасности антибактериальной терапии при респираторных инфекциях в амбулаторной практике профессор кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Сергей Яковлев подчеркнул, что в настоящее время отмечается неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение устойчивых штаммов микробов во всем мире.
 
- Всё начинается с амбулаторной практики, и первая неэффективность антибиотика тоже. Если рост резистентности к этим препаратам не удастся замедлить, то от неизлечимых инфекций каждый год будет умирать до 10 млн человек, - акцентировал внимание аудитории спикер.  
 
Между тем, эксперты ВОЗ предлагают рационально использовать антибиотики с учетом их деления на 3 группы: 1 группа – это массово доступные антибиотики для лечения наиболее распространенных инфекций; 2 группа – антибиотики, значительно повышающие риск развития устойчивости к АБП, применяются для лечения узкого спектра заболеваний и 3 группа – антибиотики резерва, применяются они только в крайних случаях.
 
- В амбулаторной практике стратегические вопросы использования антибиотиков сводятся к ограничению их назначения при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, а тактические – к выбору антибиотика с учетом состояния резистентности и безопасности, адекватному дозированию и длительности лечения, - поведал коллегам С.Яковлев. - При внебольничной инфекции дыхательных путей, с которыми, как правило, сталкивается врач первичного звена, существует тактика отсроченной на 2-3 дня антибиотикотерапии. Если доктор всё-таки принимает решение о назначении антибиотика, он должен использовать препарат первой линии, куда относятся аминопенициллины, макролиды и респираторные фторхинолоны, также к 1-2 линии можно отнести пероральные цефалоспорины. Однако согласно Евразийским рекомендациям, и с учетом высокой резистентности в России к макролидам, применение антибиотиков этой группы следует максимально ограничить, - указал эксперт.
 
Резонно предположить, что препараты, которые широко применяются в амбулаторной практике должны быть максимально безопасны. К сожалению, назначая тот или иной антибиотик, врачи зачастую не задумываются о возможном риске серьёзных нежелательных лекарственных реакций. К ним относятся как фармакологические (гепатотоксичность, нейротоксичность, аллергия, кардиотоксичность), так и экологические (нарушение микробиома, селекция резистентных штаммов) НЛР. Таким образом, наиболее эффективными и безопасными препаратами первой линии, по мнению эксперта, являются аминопенициллины.
 
                        Взгляд «изнутри»
   
Выступление заведующего отделением эндоскопии МНИОИ им. П.А.Герцена – филиала НМИРЦ Минздрава России к.м.н. Сергея Пирогова было посвящено ранней диагностике и лечению предраковых заболеваний пищевода и желудка в амбулаторной практике.
 
- Терапевты и врачи общей практики – своего рода форпост в борьбе со злокачественными новообразованиями, - заявил С.Пирогов. - Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных процессов пищевода и желудка, своевременное выявление и лечение этих патологий на ранних стадиях, связано с тем, что мы научились диагностировать предраковые заболевания, и это, главным образом, заслуга амбулаторных терапевтов. Взять, к примеру, пищевод Барретта (ПБ) – ведущее предраковое заболевание пищевода. В основе его патогенеза, как правило, лежит ГЭРБ, смешанный кислый и желчный рефлюкс. ПБ – это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующееся эндоскопически и морфологически подтвержденной кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки пищевода длиной более 1 см. ПБ – это предраковое заболевание для аденокарциномы пищевода, частота которой уже превысила плоскоклеточный рак, - заявил он.
 
В случаях выявления при эндоскопическом исследовании эрозивного эзофагита С.Пирогов порекомендовал назначать терапию эффективными ингибиторами протонной помпы (ИПП) на 8-12 недель – после эпителизации эрозий, проводится повторное исследование для исключения ПБ и раннего рака на его фоне, которые ранее могли скрываться под фибринозным налетом.
 
-Дисплазия и ранний рак очень часто пропускаются при первичном эндоскопическом исследовании у больных с длинным сегментом ПБ, не получавших терапию эффективными ИПП, - посетовал С.Пирогов. - Клинически ПБ может проявляться проблемами с глотанием, болевыми ощущениями, но главный признак метаплазии, это прекращение изжоги после упорной многолетней борьбы с этим симптомом. Мнимое благополучие связано с тем, что пищевод становится менее восприимчив к кислоте и изжога прекращается, но канцерогенез – нет. Тактика ведения больных с ПБ – это постоянная консервативная терапия ИПП и эндоскопический мониторинг. Активное выявление ПБ проводят у больных с длительно существующей ГЭРБ (более 5 лет) и наличием факторов риска (мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение и наличие ПБ или аденокарциномы у родственников).
    
Эксперт-эндоскопист также напомнил аудитории, что заболеваемость раком желудка до 80% связана с инфицированием Helicobacter pylori и развившимся на его фоне хроническим атрофическим гастритом.
   
- Для своевременного выявления предраковых состояний необходимо развитие профилактической онкологии (предупреждение возникновения злокачественных опухолей). Первичная профилактика рака – это улучшение экологии, отказ от вредных привычек, уменьшение воздействия канцерогенов, правильное питание и ЗОЖ. Вторичная профилактика рака – это анкетирование лиц, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, лиц с хроническими воспалительными заболеваниями, формирование групп риска по онкопатологии, выявление предраковых заболеваний, ранняя диагностика скрытых и бессимптомных форм рака. И наконец третичная профилактика – это предотвращение развития онкологического заболевания, метастазов и появления новых очагов у излеченных больных, заключил С.Пирогов.
 
                                Удар по женственности
    
В продолжении темы раннего выявления онкопатологии прошло выступление заведующей кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ профессора Гелены Генс, посвященное раку яичников (РЯ).
  
- РЯ находится на третьем месте среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов после рака шейки и тела матки. Заболеваемость возрастает после 40 лет, но пик приходится на 50-69 лет. Для РЯ характерна низкая выживаемость больных, связанная, главным образом, с поздней диагностикой (в России чаще всего на 3 стадии). Только на первом году после установления диагноза каждая третья женщина погибает (20,9%), - отметила Г.Генс. - Клинически РЯ может долгое время никак себя не проявлять либо давать неспецифическую картину: слабость, ночные поты, отсутствие жизненной энергии, тошнота, снижение аппетита, извращение вкуса (стойкое отвращение к красному мясу), вздутие, ощущение тяжести, боли внизу живота, спине, проблемы со стулом, частое мочеиспускание, увеличение живота в обьеме (за счет жидкости), которое ошибочно принимается за абдоминальное ожирение, отеки ног, нарушения менструального цикла, - подчеркнула она.
 
У РЯ, заметила Г.Генс, существуют общие и специфические факторы риска (наследственный анамнез, избыточный вес, раннее менархе, поздняя менопауза, бесплодие, эндометриоз, поликистоз яичников, длительная ГЗТ, мутации в некоторых генах, возраст). В морфологическом аспекте РЯ чаще всего представлен серозной аденокарциномой.
    
- Для диагностики проводятся исследования на онкомаркеры СА-125 (вырабатывается клетками эпителиальной ткани, обладает низкой специфичностью, чувствителен на поздних стадиях, в 80% повышается на 3-4 стадии) и НЕ4 (чувствителен на ранних стадиях). Большое значение имеет и индекс ROMA – соотношение этих двух онкомаркеров. Важно помнить, что повышение онкомаркеров отмечается не только при злокачественных опухолях, но и при воспалительных реакциях, доброкачественных образованиях в матке и придатках, при СКВ и других аутоиммунных болезнях. Также проводят УЗИ, КТ, МРТ и/или ПЭТ/КТ органов малого таза, пояснила Г.Генс. - При операбельных опухолях на первом этапе комплексной терапии проводится хирургическое лечение. Характер операции определяется степенью распространённости ракового процесса и общего состояния пациентки. Обычно выполняют экстирпацию матки, яичников и резекцию большого сальника. Опухоли, ограниченные яичником, иногда возможно удалить лапароскопически. Химиотерапия после операции при РЯ показана всегда, - резюмировала профессор, перечислив факторы, снижающие риск возникновения РЯ: рождение ребенка в возрасте до 25 лет, кормление грудью, лекарственная контрацепция в течение трех и более лет, профилактические операции (овариоэктомия).
 
                                 И снова – инфекция
     
На сессии обсуждался также новый междисциплинарный консенсус «Ведение пациентов с гриппом и ОРВИ». Некоторые аспекты этого документа, с позиции инфекциониста, прокомментировала доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Кристина Дудина.
 
- Начинать всегда нужно со сбора эпиданамнеза и проведения оценки факторов риска. Клиническая картина и температурная реакция при гриппе и ОРВИ может быть различна. Грипп – это не всегда повышение температуры до фебрильной и наличие катаральных явлений. Но для гриппа более характерен нейротоксический синдром. Этиотропная терапия должна применяться только при подтвержденном лабораторно диагнозе «Грипп». При неадекватном назначении этой группы препаратов к ним (как и к антибиотикам – Ю.Ш.) может развиться резистентность.
   
В разборе консенсуса принял участие заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Первого МГМУ профессор Валерий Свистушкин. По словам учёного, дискуссию вызывают вопросы, связанные с наличием при гриппе катарально-респираторного синдрома и необходимостью включения назального смыва для определения РНК вируса методом ПЦР в спектр обязательных лабораторных исследований, также включения в этот список ЭКГ.
 
-Любое острое респираторное заболевание в 97% случаев, уточнил профессор-ЛОР, - сочетается с воспалением околоносовых пазух (синуситом). Поэтому ОРЗ почти всегда сопровождают катаральные симптомы. А для назначения этиотропной терапии просто необходимо проводить ПЦР-диагностику, особенно у лиц группы риска (беременных, детей, пожилых и пр.), - заключил эксперт.
 
                             Немного ревматологии
   
Заведующий лабораторией патофизиологии боли и клинического полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний НИИ Ревматологии им. В.А.Насоновой доктор медицинских наук Андрей Каратеев в своём докладе раскрыл тему фенотипов мышечной боли, как одной из самых частых причин обращений в первичное звено.
 
- Существуют различные фенотипы скелетно-мышечной боли, требующие дифференцированного лечебного подхода. Это «воспалительный» фенотип боли – артрит, в т.ч. подагрический артрит и остеоартоз, для которого характерна боль ночью и в покое; уменьшение после начала движения «стартовая боль», скованность, рецидивирующий синовит; «механический» фенотип боли – боль возникает только при движении или нагрузке и значительно уменьшается ночью и в покое; энтезит при ОА и энтезопатическая боль; а также боль, связанная с центральной сенситизацией. Однако одним из главных направлений лечения ОА следует считать противовоспалительную (пероральные и инъекционные МДПВС) терапию, - заявил А.Каратеев.
    
О проблеме коморбидности в ревматологии рассказала заведующая лабораторией системных ревматических заболеваний НИИР им. В.А.Насоновой профессор Татьяна Попкова.
 
- На протяжении последних 15-20 лет у пациентов первичного звена отмечается рост коморбидных заболеваний. У больных ревматическими заболеваниями – это депрессия, поражение почек, остеопороз, злокачественные новообразования, желудочно-кишечные заболевания. У пациентов с хроническими воспалительными артритами, остеоартритами, системными заболеваниями соединительной ткани очень высокий риск сердечно-сосудистых катастроф и раннего развития атеросклероза. Наиболее частые коморбидные состояния при РА: артериальная гипертензия, дислипидемия, ИБС, язвы ЖКТ, сахарный диабет, инфаркт и инсульт. Коморбидная патология влияет на течение и прогноз, выбор тактики лечения и качество жизни таких пациентов, - завершила многочасовое мероприятие она.
Юлия ШЕВЧУК, внешт. корр. "МГ", Москва.