Хирургия четырех «Т»

В Дублине (Ирландия) состоялся 19-й Конгресс Европейской ассоциации нейрохирургических обществ (EANS).

Конгрессы EANS  проводятся ежегодно и собирают  около полутора тысяч участников (см. «МГ» № 83 от 3. 11. 2017). Девизом нынешнего  стали четыре «Т» - технология, техники, тренинг и транспарентность (прозрачность). Маленькая  Ирландия, где поголовье  овец  (7 млн.)  превышает число людей (6 млн.), дала миру трех нобелевских лауреатов   по литературе. На церемонии открытия  конгресса  его президент Киаран   Больгер (C. Bolger, Ирландия) процитировал одного из них -  Джеймса Джойса: «Те, которые не могут изменить свой разум (mind), не могут изменить ничего».  Подобные форумы позволяют  пересмотреть  некоторые устоявшиеся представления.

                                                          Овчинка выделки не стоит?

Технология поставлена на первое место, и это, конечно же, неслучайно. Во время конгресса была развернута большая выставка, где более 50 компаний  демонстрировали технические новинки – микроскопы, хирургические инструменты, эндоскопы, аспираторы… Знакомство с ними позволяет увидеть современные тренды в нейрохирургии. Например, несколько производителей представили экзоскопы – цифровые микроскопы, позволяющие хирургу видеть операционное поле на большом экране (как при использовании эндоскопов), а не смотреть в окуляры. Если надеть специальные очки, то  изображение приобретает глубину (3D).  Таким образом, хирург меньше устает, лучше ориентируется в окружающей обстановке, и свободнее общается с операционной сестрой. Изменение угла  и поля зрения называют  сменой парадигм.  Стоимость  экзоскопов  сопоставима  с таковой у обычных операционных микроскопов.

На выставке также можно было увидеть новые операционные микроскопы для нейрохирургии и спинальной  хирургии KINEVO 900 и TIVATO 700, интраоперационный рентгеновский облучатель  Intrabeam 600 и  систему  конфокальной лазерной  микроскопии Convivo.

На  сессии, посвященной новым технологиям, Тимур Ураков (США) рассказал о дополненной реальности (augmented reality)  , позволяющей совмещать реальные  и виртуальные  объекты  во время операции. Используются голографические  методы и  штрих-коды.

Виртуальная  и дополненная реальность также используются для  объяснения больным характера предполагаемого вмешательства. По словам Холли Ёмке  Мадараш (H. Oemke Madarash, США), это позволило привлечь в клинику больше больных и облегчило понимание ими предложенных операций. Такие «симуляционные консультации» проводятся  помощником врача и занимают около 20 минут.  Создана  «симуляционная библиотека» (simulation library) - набор 3D-симуляций  наиболее распространенных  случаев.  

Новые технологии  ставят новые этические вопросы. Например, одна из компаний рекламировала «наномазь» для  местного лечения злокачественных глиом.  Во время операции в ложе удаленной опухоли наносят специальную мазь  (цена одного  флакона -  20 тыс. евро), содержащую микрочастицы железа. Затем  голову больного помещают в  «микроволновку» стоимостью миллион евро.  При этом происходит нагревание мази и окружающих тканей, приводящее к гибели  опухолевых клеток. Проводится несколько   сессий локальной гипертермии.   На симпозиуме   сообщили  о результатах лечения шести больных с глиобластомами. Они  неубедительны – удалось продлить жизнь на несколько недель, причем в большинстве случаев «наномазь» применялась в сочетании с лучевой терапией.  Поскольку   контролировать  рост опухоли с помощью МРТ невозможно (из-за помех, создаваемых  частицами железа), то  больным предлагается проводить  КТ и ПЭТ. На вопрос,  почему   метод лечения, не прошедший  рандомизированных клинических испытаний, был разрешен к применению в Европе, последовал уклончивый ответ. Во-первых,  это крайнее средство  (last resort), так как  больные с мультиформной  глиобластомой  все равно обречены на скорую смерть. Во - вторых,  рандомизация  не проводилась в связи с трудностями  морфологической диагностики глиом. Но, главное,   «наномазь» была зарегистрирована не как лекарство, а  как «устройство» (device). Это  и проще, и дешевле.   Но  этично ли предлагать безнадежным больным и их отчаявшимся родственникам  дорогостоящий метод, в лучшем случае способный  ненадолго отсрочить летальный исход?

                                                               Этика в нейрохирургии

Вопросам этики было посвящено две сессии. В выступлении Марике Брёкман (M.Broekman, Нидерланды) говорилось об этических  проблемах  цифрового  фенотипирования (digital  phenotyping). Современные гаджеты и социальные сети способны рассказать   о нас  больше и объективнее, чем мы сами.   Становится возможным   измерять  исходы нейрохирургических вмешательств. Например, акселерометры и GPS-трекеры позволяют объективно оценить  результаты спинальной хирургии. Однако возникает вопрос  о конфиденциальности получаемой информации. Критики цифровой медицины  вспоминают роман Джоржа Оруэлла «1984»,  в котором описано общество тотальной слежки Большим Братом. Брёкман перечислила  следующие  этические вызовы: 1) сбор и конфиденциальность данных; 2) хранение полученной информации (кому она принадлежит и как долго может храниться); 3) ее использование (первичное и вторичное, валидизация  приложений и т.д.).

Неджи Балак (N. Balak, Турция) осветил юридические и этические аспекты внедрения новых устройств в клинику. Кто  несет ответственность – производитель  или хирург, который  имплантирует  эти  устройства больному? С юридической точки зрения врач защищен письменным согласием больного, но никто не снимает с врача моральной ответственности.  Для оценки имплантируемых устройств проводятся постмаркетинговые исследования, однако хирурги неохотно сообщают об осложнениях. Балак  предлагает  создавать по каждому импланту регистры как на государственном уровне, так и на уровне компании-производителя.  Такие  регистры созданы в Нидерландах.  В Швеции их поддерживают  профессиональные ассоциации.

Кроме того,  во время работы конгресса под председательством вышеупомянутой Марике Брёкман состоялось заседание этического комитета EANS. Обсуждались вопросы обучения  нейрохирургов этике (в спинальной хирургии актуальна проблема конфликта интересов, в нейроонкологии  - исследовательская этика, в сосудистой хирургии  - вопросы эвтаназии (что связано, прежде всего, с  декомпрессивной краниотомией при злокачественном течении инсульта). Как учитывать   культурное  и религиозное разнообразие больных? Что является  этическим вызовом? В чем  принципиальное отличие клинической этики от исследовательской? Прозвучало предложение разработать план  обучения этике в нейрохирургии  и дополнить  европейские экзамены по нейрохирургии  этическими вопросами. В качестве примера неэтичного поведения были приведены  попытки трансплантации головы человека.  Не по всем этическим вопросам удается достичь консенсуса. Например, в Нидерландах легализована эвтаназия, а в других странах она запрещена. Имеет ли  больной право  быть транспортированным в другую страну для продолжения ИВЛ?

                                                                        Глобальные проблемы

Глобальной нейрохирургии были посвящены две сессии и симпозиум под эгидой  Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS). Существует колоссальная диспропорция в уровне оказания хирургической помощи. По данным журнала Lancet,  5 млрд. человек не имеют доступа к безопасной неотложной  хирургии.  Как сообщила Гейл Россо (G. Rosseau, США), ежегодно не выполняется более 10 млн. экстренных нейрохирургических вмешательств. В мире не хватает 23 тыс. нейрохирургов, особенно в Африке. В некоторых странах их вообще нет. С другой стороны в Северной Америке ежегодно на пенсию уходит 500 нейрохирургов.  Почему бы им  не поработать на старости лет в развивающихся странах?  Можно, конечно, готовить  кадры в западных клиниках. Но процесс этот долгий, дорогой, и  многие выпускники вовсе не горят желанием возвращаться на родину. «Помимо максимально возможной заботы о каждом больном, сейчас является нашим долгом отстаивать доступ к высококачественной нейрохирургии для всех и повсюду», -  сказала Россо.

                                                                        Полосатое тело

На сессиях по функциональной  нейрохирургии несколько докладов были  посвящены хирургии эпилепсии. Противосудорожные препараты часто неэффективны и имеют побочные действия. Резекция эпилептического очага не всегда возможна. Преимуществом  местного применения лекарств является их  адресная доставка (куда  нужно и когда нужно) минуя гематоэнцефалический барьер. Электрофоретические устройства  способны доставлять препараты без растворителя. Согласно экспериментальным данным, это позволяет прекращать и предотвращать  припадки. По словам   Г. Маллиараса (G.Malliaras, Великобритания), вскоре мы сможем неинвазивно измерять 10 тыс. корковых нейронов, вмешиваться в локальные электрические  контуры мозга (local circuits), и на нейрональном уровне  коррелировать  метаболизм и электрофизиологию. «Эти новые возможности произведут революцию в нашем понимании мозга и лечении мозговых расстройств», - предсказывает Маллиарас.
Его соотечественник Уильям Грей (W.Grey, Великобритания) задается гамлетовским вопросом: «Способен ли мозг к восстановлению?», и отвечает утвердительно. Но проблема в  воспалительной реакции, которая блокирует нейрогенез у взрослых. Для ее решения предлагается трансплантировать   эмбриональные стволовые клетки - ЭСК (cell replacement therapy – CRT). В настоящее время проводится TRIDENT -  клиническое  испытание  ЭСК при болезни Гентингтона на фоне иммуносупрессии.

Интересным  показалось выступление  М.Аллеви (M.Allevi, Италия)  о  неинвазивном лечении двигательных расстройств (эссенциального тремора и болезни Паркинсона)  фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS). Преимущество такого похода – в лучшей доступности мишени, лучших исходах и снижении риска (меньше вероятность инфекции, отсутствие наркоза, более быстрое восстановление).

Также рассматривались вопросы  психохирургии.   Х. Барсия (J. Barcia, Испания) предложил   воздействовать на персонализированные мишени в полосатом теле для  лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Мишень выбирается в  зависимости  от  симптоматики (патологическое накопительство (hoarding),  страх загрязнения, навязчивые мысли и  т.д.).

                                                                  Движение – жизнь

Одной из основных тем конгресса была черепно-мозговая травма (ЧМТ) – самая распространенная патология, которую лечат  нейрохирурги. В качестве  особого гостя (special guest) на конгресс был приглашен  психолог Барри Уиллер  (B.Willer, США),  прочитавший лекцию о патофизиологии  сотрясении головного мозга. Вопреки традиционным советам  соблюдать  постельный режим, Уиллер, наоборот, рекомендует  активные физические нагрузки.   Ликворные нагрузочные тексты  подтверждают обоснованность такой рекомендации.

Вышеупомянутый Киаран Больгер  рассказал  на сессии по  новым технологиям   о  высокочастотном треморе глаз как  показателе уровня сознания. Все 36  коматозных больных с частотой  глазного тремора при  первом осмотре более 50 Гц выжили,  а 54 из 58 больных c частотой  менее 50 Гц – погибли. Обнаружена линейная зависимость между частотой  тремора глаз и суммой баллов по шкале комы Глазго, а  также между  частотой  глазного тремора и  вестибуло-глазодвигательным рефлексом. Этот показатель  также использовался для диагностики смерти мозга. Только в одном случае у больного с мозговой смертью отмечался  глазной тремор (это был случай  энцефалита).

Накануне официального открытия конгресса состоялась чрезвычайно интересная сессия, посвященная   недавним успехам (latest updates) нейрохирургии.  Алекс Валадка  (A.Valadka) выступил там с обзором новых трендов в ведении больных с  тяжелой ЧМТ.  Согласно стандартам, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) должен проводиться у каждого коматозного больного. На практике же он проводится лишь в 43% случаев. С другой стороны, опубликованное в 2012 г. исследование пришло к выводу, что  ведение больных с тяжелой ЧМТ, основанное на поддержании ВЧД на уровне  равном или ниже 20 мм. рт. ст. не выявило преимуществ по сравнению с  ведением, основанным  на  нейровизуализации и клиническом  осмотре (т.е. без измерения ВЧД). Дебатируется вопрос  о декомпрессивной краниотомии  при  тяжелой ЧМТ. Проведенные исследования (DECRA и RESCUEicp) выявили снижение летальности  и повышение числа больных в вегетативном статусе и тяжелых инвалидов после краниотомии.  Здесь опять-таки возникает этическая дилемма: «А может, и не стоило спасать?».  Большие надежды  возлагаются на  регистры ЧМТ и  биомаркеры.  В США начато мультицентровое  исследование TRACK-TBI с  предполагаемым участием 3 тыс. больных, основной целью которого заявлено улучшение классификации и оценки исходов ЧМТ.  Биомаркеры UCH-L1 и GFAP  в крови позволяют оценить степень мозгового повреждения, и избежать ненужных и дорогостоящих КТ-исследований.  Они уже разрешены FDA к клиническому применению.

С провокационным докладом   «Ликворообращение – реальность или миф?»  выступил  М. Вукич (M.Vukic, Хорватия). Считается, что ликвор  вырабатывается сосудистыми сплетениями  в боковых желудочках, и всасывается пахионовыми грануляциями свода черепа. У.Денди  пришел к такому выводу почти 100 лет назад на основании эксперимента на одной (!) собаке. В многочисленных опытах  Вукич   и его коллеги   показали, что никакого ликвора сосудистыми сплетениями не  секретируется, и   его направленная циркуляция также отсутствует. Ликвор не циркулирует, а пульсирует.  Физиология  ликворной системы нуждается в радикальном пересмотре, считает Вукич.

Сессия завершилась  докладом члена-корр. РАН Николая  Коновалова (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Москва), посвященным  минимально-инвазивной резекции  интрадуральных опухолей спинного мозга. Следует отметить, что  из этого Центра на конгресс  приехало около десятка нейрохирургов.  Почетный  президент Центра  академик РАН  Александр Коновалов был удостоен  награды «За  исключительную  службу на благо европейской нейрохирургии».

Болеслав Лихтерман

Дублин-Москва

На снимке: (слева направо) президент  EANS  Хесус Лафуэнте,   К.Больгер и группа сотрудников НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко  на церемонии вручения награды А. Коновалову (фото Томаса Гаусса).