Проверка эффективности

Диагностическая служба в период пандемии: всё ли сделано верно?

Очередная, XXIX конференция международной Диагностической медицинской ассоциации (ДиаМА) в этом году не могла не откликнуться на злобу дня: традиционное название форума дополнено упоминанием о главном маркёре сегодняшнего времени - «Медицина, управление, экономика. Интеграционные процессы современного клинико-диагностического центра в условиях пандемии».

                                                                               Без остановки, в полную силу

 Результаты работы за 2020 год КДЦ, входящих в Ассоциацию, представил Президент ДиаМА, главный врач Иркутского областного диагностического центра Игорь Ушаков. Прежде всего, он отметил, что пандемия внесла ожидаемые коррективы в финансово-экономические результаты деятельности консультативно-диагностических центров, но ещё большие - в организацию их деятельности.

 Те регионы, где в своё время были созданы диагностические центры, как самостоятельные государственные учреждения здравоохранения, сегодня получили повод в очередной раз убедиться в правильности принятого решения. Именно областные, краевые, республиканские диагностические центры, отлично технически и технологически оснащённые, даже на пике волн инфекции продолжили работать по всему спектру своих медицинских  неапралений, а главное – они взяли на себя основную нагрузку по выявлению коронавирусной инфекции, тогда как в других субъектах РФ амбулаторно-поликлинические учреждения испытывают значительные трудности, пытаясь справиться с возросшим потоком пациентов.     

 Как показал анализ деятельности диагностических центров за 2020 год, в целом структура медицинских  помощи не претерпела серьёзных изменений, но изменилась их востребованность. Значительно выросла доля и ПЦР-исследований и КТ-диагностики. Средняя нагрузка на один лабораторный ПЦР-анализатор выросла с 29 тысяч исследований в 2019 году до 152 тысяч в 2020 году. Средняя нагрузка на один компьютерный томограф в 2020 году составила 9,9 тысяч исследований против 7,5 тысяч годом раньше. В общей сложности в минувшем «пандемийном» году силами КДЦ было проведено свыше 373 тысяч КТ-исследований. Максимальное количество - свыше 30 тысяч на каждое учреждение - в клинико-диагностических центрах Ставропольского и Краснодарского краёв, Новосибирска и Ростова-на-Дону. Минимальное - менее 10 тысяч КТ-исследований - выполнено в КДЦ Москвы, Кемерово, Санкт-Петербурга, Республики Коми. О чём это может говорить? Об особенностях системы здравоохранения регионов: если в столице КТ и МРТ-аппараты есть даже в поликлиниках, то в Ставрополе или Новосибирске доступность такой диагностики оставляет желать лучшего. 

 Что касается диагностической эндоскопии, Президент ДиаМА особо отметил снижение общего количества выполненных в КДЦ эндоскопических исследований примерно на 100 тысяч за прошлый год. Как это отразится на ранней выявляемости онкологических заболеваний, догадаться несложно.

 Ещё сильнее повышает степень онко-тревожности тот факт, что количество  эндоскопических исследований со взятием биопсии составляет лишь 36,6%, и этот показатель понемногу снижается от года к году. Наибольшее количество эндоскопий, во время которых врач берёт биоматериал для гистологии, выполняется в КДЦ Иркутска (94%), Ростова-на-Дону (КДЦ «Здоровье» 87% ГАУ РО «ОКДЦ» 99%), Санкт-Петербурга (61%) и Нижнего Новгорода (57%). Игорь Ушаков обратился к коллегам с просьбой обратить внимание на этот раздел работы: пандемия, конечно, сегодня занимает много сил и ресурсов, но проблема онкологической запущенности также требует неослабевающего внимания со стороны диагностов. Руководитель ассоциации согласен с тем, что  дисбаланс между ростом госзаказа на данный вид исследований и недостаточным тарифом на их выполнение вызывает у КДЦ закономерные сложности, и считает необходимым решать этот вопрос на уровне Федерального фонда ОМС. 

 В разделе «амбулаторная хирургия» тоже по объективным причинам произошло снижение объёмов выполненных операций с 45 тысяч в 2019 году до 28 тысяч в 2020-м. В то же время важность и востребованность работы отделений амбулаторной хирургии в структуре КДЦ (такие отделения есть в 11 диагностических центрах) не вызывает сомнений, о чём говорит неизменная структура оказываемой здесь медицинской помощи: почти 20% оперативных вмешательств приходится на гинекологию, 24% - операции на коже и подкожной клетчатке, 10% - урологические и 9% - абдоминальные. Если такое число пациентов обращается за помощью к хирургам в КДЦ, значит, смысл развивать этот сектор услуг однозначно есть. Среди диагностических учреждений, наиболее активно практикующих амбулаторные хирургические вмешательства, бесспорный лидер - КДЦ Ростова-на-Дону, здесь в прошлом году выполнили 10 тысяч операций.    

 Этот же ростовский КДЦ лидирует в организации работы специализированных медицинских центров в своей структуре, здесь их 12            по широкому спектру профилей: глаукомный, генетический, эпилептологический, противоболевой, по патологии щитовидной железы,             по лечению остеопороза и т.д. Нужно ли говорить, насколько такая форма организации специализированной помощи важна для пациентов? Здесь они могут сразу пройти весь необходимый объём обследования и получить консультацию специалиста. В общей сложности 51 специализированный медицинский центр создан в системе российских КДЦ. В то же время их  создание идёт неравномерно: в Ростове-на-Дону уже 12, в Москве - 6, а в Новосибирске и Ставрополе - по одному.      

 Возвращаясь к первому тезису - об изменении результатов финансово-экономической деятельности консультативно-диагностических центров в связи с пандемией COVID-19, Игорь Ушаков уточнил, что в структуре финансирования КДЦ выросла доля средств ОМС (с 55% до 60%) и немного, на один процент, доля бюджета (с 9,4% до 10,6%). При этом объём поступлений от внебюджетной деятельности сократился в большинстве диагностических центров, что, впрочем, неудивительно. В то же время в трёх регионах - в Ставрополе, Иркутске и Воронеже - доходы КДЦ от платных услуг в этом период заметно выросли, и произошло это в основном за счёт высокого спроса на диагностику коронавирусной инфекции. Почему, выкладываясь по полной программе в рамках госзаказа, эти центры принимают ещё и большой поток пациентов на платную диагностику COVID-19 - вопрос к региональным минздравам и терфондам ОМС, в чьих полномочиях обеспечить доступность медицинской помощи населению.

 Подводя итоги сказанному Президентом ДиаМА, можно сделать вывод:  консультативно-диагностические центры в этот непростой для системы здравоохранения период со своими задачами справились. Итоги их работы во время пандемии - повод для органов управления здравоохранением во всех субъектах РФ ещё раз задуматься о необходимости создания таких мощных диагностических структур с возможностью централизации целого ряда наиболее востребованных видов исследований. Любая ЧС (а пандемия коронавирусной инфекции таковой является) - это проверка эффективности менеджмента. Слабый руководитель воспринимает чрезвычайную ситуацию как наказание, сильный - как урок.

                                                                                По всем фронтам

   В продолжение - конкретный опыт работы нескольких региональных КДЦ во время пандемии.

  Главный врач Кемеровского консультативно-диагностического центра, доктор медицинских наук Глеб Колпинский на примере своего учреждения показал, как диагностический центр может быстро трансформироваться в многопрофильный холдинг, отвечая на вызовы эпидемиологической ситуации.

 Областной КДЦ стал опорным учреждением системы здравоохранения Кузбасса по выявлению коронавирусной инфекции. Отделение лучевой диагностики преобразовано в «красный КТ»: специально для приёма пациентов с подозрением на COVID-19 сюда приобрели 64-срезовый низкодозовый компьютерный томограф. Выделена ПЦР-лаборатория для выполнения большого объёма исследований.

 Здесь же, на базе областного КДЦ центра, организован единый региональный колл-центр по коронавирусной инфекции. 

 Поликлиники диагностического центра (их в его составе пять) также перенацелены на работу в условиях инфекции: обозначены «красные зоны» для приёма пациентов с подозрением на заболевание, организовано диспансерное наблюдение переболевших COVID-19, работа выездных медицинских бригад на дом к маломобильным пациентам для обследования, лечения и вакцинации. Пункты вакцинации от коронавирусной инфекции в поликлиниках КДЦ тоже открыты.   

 Во время подъёма заболеваемости центр медицинской реабилитации Кемеровского КДЦ перепрофилирован в инфекционный госпиталь. Здесь же была организована стационарная и амбулаторная реабилитация пациентов после перенесённой коронавирусной инфекции. На важности постковидной реабилитации профессор Колпинский настаивает особо: с одной стороны, востребованность в помощи реабилитологов у населения очень высокая, а с другой, своевременное начало восстановительного лечения позволяет снизить смертность от последствий COVID-19. 

 По словам Президента ДиаМА Игоря Ушакова, кузбасский консультативно-диагностический центр показал пример системного решения проблемы выявления, лечения и реабилитации в рамках одного учреждения здравоохранения. 

                                                                              Все потоки - сюда  

 Централизованная лабораторная служба - мировой тренд, которому Омский КДЦ следует уже семь лет. О том, как централизация лабораторных исследований в Омской области спасла регион от возможного диагностического коллапса в период эпидемии COVID-19, рассказала главный врач Омского клинического диагностического центра Наталья Орлова.

 Итак, есть как минимум четыре неоспоримых преимущества централизации лабораторных исследований на базе мощного диагностического комплекса: гарантированная точность результатов, высокая скорость их получения

(биохимических - 1 сутки, иммунохимических - от 1 до 3 суток), широкий перечень выполняемых тестов; снижение себестоимости теста за счёт большого объёма исследований.

   В настоящее время в лабораторной службе Омского ДЦ 35 анализаторов, что позволяет справляться даже с резко возросшей нагрузкой. Для оперативного информирования лечебных учреждений региона о результатах анализов создана электронная база. С началом пандемии COVID-19 здесь был принят ряд дополнительных управленческих решений. Так, процедурный кабинет переведён на двухсменный режим работы ежедневно, а количество рабочих мест здесь увеличено до четырёх; открыт кабинет для забора мазков; выделена отдельная ПЦР-лаборатория, которая работает только на определение SARS-CoV-2; приобретён дополнительный амплификатор и экстренно обучены дополнительно двое специалистов.  

   Мощности диагностического центра позволяют проводить ежемесячно          14 тысяч ПЦР-тестов на коронавирус и 30 тысяч ИФА-исследований на иммуноглобулины. По словам главного врача, именно централизация лабораторной службы обеспечивает доступность, качество и оперативность лабораторной диагностики COVID-19 всему населению Омской области. 

Опыт – сын ошибок

   В условиях пандемии все КДЦ, независимо от их статуса, решали одни и те же задачи, как следует из сообщения главного врача Консультативно-диагностического центра Управления делами Президента РФ (Санкт-Петербург) кандидата медицинских наук Георгия Иванова. 

  Здесь, в федеральном учреждении, тоже были перераспределены потоки посетителей, организована вакцинация, выделена «красная зона» для обследования пациентов с подозрением на инфекцию, приведены в полную боевую готовность ПЦР-лаборатория и кабинет компьютерной томографии.

  - Кстати, на своём опыте мы пришли к выводу, что ценность КТ-исследования на вирусную пневмонию раньше четвёртого дня от начала заболевания практически нулевая, поскольку именно после этого срока картина меняется очень серьёзно. Если проводить КТ-диагностику в первые дни, можно получить ложно-отрицательный результат о наличии COVID-19 у пациента, - считает главный врач.

  Пожалуй, единственное отличие федерального диагностического центра (да ещё подведомственного УДП) от областного в том, что в его структуре есть своя служба скорой помощи. Необходимо было организовать работу выездных медицинских бригад по местам работы и жительства приписного контингента для забора материала на ПЦР-диагностику, курации больных COVID-19 в лёгкой форме, а также госпитализации выявленных тяжелобольных.       

 Георгий Иванов высказал ряд важных наблюдений, замечаний и выводов о том, насколько оперативно и эффективно в целом вся система здравоохранения была мобилизована для противодействия. Эксперт считает, что принимать все необходимые противоэпидемические решения на уровне государства необходимо быстрее, чем это было сделано в самом начале пандемии. По его мнению, главные проблемы, с которыми столкнулась медицинская отрасль во время этой ЧС, таковы: ни одно из учреждений, включая диагностические центры, не было исходно спроектировано с учётом возможной инфекционной эпидемии; возник острый дефицит экспресс-тестов для диагностики на входе; решения регулятора зачастую запаздывали или носили половинчатый характер; мешало отсутствие предшествующего опыта работы в условиях эпидемий опасных инфекций.

 Теперь такой опыт есть, и им следует распорядиться правильно, чтобы впредь в подобных ситуациях не допускать тех же ошибок, убеждён Г.Иванов.  

                                                       «Красный КТ»

   Организовать работу центра КТ-диагностики COVID-пневмоний с максимальной проходимостью (не менее 120 пациентов в сутки) и скоростью подготовки результатов не более 3 часов - такая задача была поставлена перед Нижегородским клиническим диагностическим центром в первые же дни после объявления пандемии. Учреждение перешло на режим работы 24/7, чего прежде никогда не было.  

 Заведующий отделением рентгендиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии Игорь Шаленков пояснил, что только у половины инфекционных госпиталей региона есть свои КТ-аппараты, в итоге 22% от всех заболевших COVID-10 в Нижегородской области в 2020 году проходили диагностику в КДЦ. Максимальное количество исследований в сутки достигало 166.

 - Перечислю наши организационные нововведения. Разделили пространство центра на три сектора - красную, жёлтую и зелёную зоны - для разных потоков пациентов: больных COVID-19, сомнительных и здоровых. Приняли решение, что в «красной зоне» у нас не будет никаких бумах, только электронный документооборот. Переучили своих врачей с МРТ и рентген-диагностики на работу с КТ-аппаратом, чтобы не привлекать специалистов со стороны. И ещё важный шаг - для профилактики профессионального выгорания медперсонала подбираем состав медицинских бригад таким образом, чтобы сотрудникам было комфортно работать друг с другом в этот напряжённый период, - рассказал И. Шаленков.  

                                   Новая система контроля в ежедневной практике качественной медицины                                        

 Но не только вокруг пандемии строилась повестка конференции ДиаМА. Обсуждая проблемы сегодняшнего дня, специалисты обратили внимание и на «сквозные» темы, не привязанные к текущему моменту, однако не менее важные для развития диагностической службы.    

 Одна из таких тем - менеджмент качества в диагностическом центре. Зачем и как это работает? Ответ на этот вопрос дал главный врач Ростовского Областного консультативно- диагностического центра, доктор медицинских наук Дмитрий Бурцев.

  Для создания эффективной системы менеджмента качества  мы прошли долгий путь. Десять лет  прошло с момента принятия в 2008 году решения о внедрении системы контроля качества в ДЦ до завершения процедуры международной сертификации по ISO 9001 и создания отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в 2018-м. То есть внешний контроль качества пройден, теперь в силу вступила система постоянного внутреннего контроля на всех этапах и во всех разделах деятельности центра. Сотрудники отдела проводят экспертизу качества медпомощи по медицинским картам пациентов, анализ показателей работы учреждения в целом, учёт и анализ нежелательных событий, готовят информацию для принятия управленческих решений, формируют предложения по развитию учреждения и т.д.    

 Но и это ещё не всё. В 2020 году в КДЦ Ростова-на-Дону решили  усовершенствовать систему, и появилась такая форма работы, как внутренний аудит качества и безопасности медицинской деятельности силами мультидисциплинарной группы. В её состав входят помимо сотрудников отдела управления качеством и безопасностью медицинской деятельности руководители разных медицинских и немедицинских подразделений КДЦ, включая главного инженера, завхоза и специалиста по охране труда. Задачи у этой группы не менее важные: анализ результативности системы менеджмента качества в учреждении, а также  риск-ориентированный аудит, который позволяет обнаружить уязвимости медицинской организации в текущий момент и в случае возможных ЧС. К числу таких рисков и уязвимостей, по словам Дмитрия Бурцева, относятся внутрибольничные инфекции, несвоевременное оказание медицинской помощи, нарушение маршрутизации, нарушение идентификации пациента, нарушения пропускного и санэпидрежима, несвоевременное оформление заявок на ремонт медоборудования, и даже  мокрый пол и скользкие ступени, что может стать причиной падения и травм.   

  Одна из  новых внедренных форм работы - аудит подразделений ДЦ без предварительного уведомления, чтобы оценить текущую ситуацию с в режиме реального времени. Этот метод внеплановых проверок дал один из самых высоких конечных  результатов  по улучшению качества оказания медицинской помощи.      

 Как отметил главный врач Ростовского ДЦ, с появлением системы внутреннего аудита нежелательных событий при работе с историями болезни, маршрутизации пациентов, в медицинском и немедицинском процессах стало меньше. В значительной степени это объясняется тем, что теперь в процесс обеспечения качества и безопасности медицинской помощи вовлечён весь коллектив. А сам показатель качества в этом диагностическом центре достиг 98%.

                                                                          Будущее уже наступило?  

  В рамках конференции была затронута тема, которая сегодня среди самых обсуждаемых в любом экспертном сообществе - роль и место искусственного интеллекта (ИИ) в разных сферах жизнедеятельности человека.

 Положительную оценку перспективам применения ИИ в здравоохранении дал главный врач Ставропольского краевого диагностического центра доктор медицинских наук Геннадий Хайт, опираясь на опыт своего учреждения. По словам докладчика, искусственный интеллект позволяет повысить качество медицинской помощи при одновременном снижении расходов лечебных учреждений, он может быть задействован в диагностике (дифференциация и трактовка медицинских изображений), в хирургии, в разработке лекарств, в технологиях поддержки принятия врачебных решений, в контроле хронических состояний пациентов, для прогнозной аналитики и проч.

 Но и переоценивать значение ИИ не следует, считает Г. Хайт: «До создания искусственного интеллекта, подобного человеческому разуму, ещё очень далеко, и, может быть, этого никогда не произойдёт. Пока все нынешние системы ИИ направлены на выполнение только одной конкретной задачи».  

 В Ставропольском КДЦ интегрировали систему обработки изображений с помощью ИИ в рентгенологии, а также технологию распознавания речи в кабинетах ультразвуковой диагностики и ЭХОКГ. Что касается качества работы системы обработки изображений, поначалу расхождения в диагностических заключениях, которые сделаны врачом и искусственным интеллектом, достигали 30%, но после того, как разработчик её усовершенствовал, сократились до 6-8%.

 А вот программа распознавания голоса, по мнению Г. Хайта, заслуживает высоких оценок. Врач по ходу выполнения УЗ-диагностики надиктовывает результаты, компьютер сам преобразует речь в текст, и медсестре остаётся только оформить протокол исследования. Таким образом, сокращается время на приём одного пациента, благодаря чему пропускная способность кабинетов УЗИ увеличилась на 43%.

 Экономическая эффективность внедрения ИИ в Ставропольском диагностическом центре впечатляет: расходы на программное обеспечение и оборудование составили 1 млн.300 тысяч рублей, а годовая прибыль - 13 млн. 883 тысячи рублей.

 Со своей стороны эксперт в области организации лабораторной службы Дмитрий Фадин выразился ещё более категорично: «В стране идёт цифровая трансформация медицины, но никто не знает, что это такое». Дело в том, что государство видит искусственный интеллект как механизм создания федерального цифрового контура в здравоохранении, и разные компоненты этого контура, обозначенные сложными аббревиатурами ГИС, АМИС, ВИМИС, ЕГИСЗ, ФРМО, РЭМД и т.д. уже работают. Однако пациенты не имеют об этом никакого представления. Для самих пациентов ИИ в здравоохранении ассоциируется с работой медицинских сервисов «онлайн-запись к врачу», «онлайн-консультация», электронная медицинская карта. При этом человек пока не знает, для его эта карта ему нужна. «Сохранить анализы могу, но как их использовать, не придумал», - метко пошутил на этот счёт эксперт.

 Целостная картинка цифровизации здравоохранения не складывается. Возможно, она существует, но не презентована ни медицинскому сообществу, ни пациентскому: к чему идём, и где границы между искусственным и настоящим интеллектами в медицине? Пока, говорит Дмитрий Фадин, очевидна только трансформация диагностического маршрута. Так, путь «аналогового» пациента в системе здравоохранения традиционно начинался с визита к участковому врачу, который, включив клиническое мышление, направлял человека либо в диагностический центр, либо сразу к узкому специалисту. И лишь после этого принималось решение о необходимости лечения в стационаре. Путь «цифрового» пациента становится короче: медицинские яндекс-сервисы с их хранилищами персональной информации сами делают заключение, направить ли пациента к специалисту или напрямик в клинику. Хорошо это или плохо, мы скоро узнаем.

                                                          ***

 Решением Общего собрания членов Ассоциации новым Президентом ДиаМА избран главный врач Ростовского областного консультативно-диагностического центра, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой персонализированной и трансляционной медицины РостГМУ Дмитрий Бурцев. Он отметил, что, несмотря на сложную ситуацию, во время пандемии ДиаМА продолжает активно работать в интересах развития диагностической службы российского здравоохранения.

 На диагностические центры всегда было возложено множество задач, а сегодня их стало ещё больше. Как уже было отмечено во время конференции, задача номер один - диагностика COVID-19. По всей стране лаборатории ДЦ выполняют львиную долю тестирований на коронавирус, исследований иммунологического статуса, коагулограмм, проводят углубленную диспансеризацию переболевших пациентов. Параллельно диагностические центры продолжают в обычном режиме оказывать специализированную помощь: выявляют сложную патологию, помогают пациентам с хроническими заболеваниями, следуя принципам канцеропревенции и индивидуального подхода.

 Дмитрий Бурцев подчеркнул, что считает новой важной задачей ДиаМА  создание единого информационного пространства для врачей и пациентов, используя для этого интернет-ресурсы. Так, для медработников будут организованы – в том числе, в онлайн-режиме - образовательные аккредитованные курсы с начислением баллов НМО и регулярные научно-практические конференции по специализированным направлениям. А для пациентов -  школы, информационные площадки, телемедицинские консультации. В идеале ДиаМА призвана стать объединяющей силой для врачебного сообщества и пациентов.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».