Спектр поликлинического действия

 «Анемия и род человеческий идут рука об руку с незапамятных времён. Малокровных барышень воспевали поэты, аристократично бледные лица смотрят на нас с полотен прошлых веков. А как изменилось отношение к этому благородному недугу в наше время?», – открыл очередную научно-образовательную сессию «Амбулаторный приём» её лидер – заслуженный деятель науки РФ, профессор, руководитель терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Аркадий ВЁРТКИН.

Анемия: как много в этом синдроме…

- Дефицит красной крови выявляется у 4% мужчин и 8% женщин, но особенно высока заболеваемость анемией среди пожилых людей, у которых в гендерной сумме составляет 17%. Зачастую снижению гемоглобина врачами не придаётся вообще никакого значения, а вместе с тем анемический синдром связан с высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости, когнитивными нарушениями, повышенным риском падений и переломов, снижением физической производительности, работоспособности и качества жизни, более длительными госпитализациями, также анемия может является ранним признаком онкологических заболеваний, - отметил, ссылаясь на выступление главного столичного гематолога профессора Вадима Птушкина (см. «МГ» №16 от 25.04.2018 г.), профессор А.Вёрткин. - В терапевтической практике, как правило, встречаются анемии, вызванные дефицитом железа и/или анемия пожилых; анемия опухолевого или хронического заболевания; последствие внутреннего кровотечения. Каждый пациент, имеющий даже незначительное снижение гемоглобина, требует особого внимания и тщательного обследования, - подчеркнул эксперт, открывая клинико-анатомическую конференцию, посвящённую разбору истории болезни пациента с ОНМК на фоне хронической анемии.

Итак, больной 69 лет, поступил в многопрофильный стационар по «03» с жалобами на слабость в левых руке и ноге, которая появилась и нарастала в течение двух дней. Долгие годы страдал артериальной гипертензией с максимальным значением АД до 220/100 мм рт.ст., сопровождающимся головной болью. Постоянной антигипертензивной терапии не получал. В течение последнего месяца беспокоила давящая боль за грудиной при ходьбе, которая купировалась в покое. Полгода назад было выявлено снижение уровня гемоглобина, цифры не помнит, не лечился. В анамнезе жизни: хронический подагрический артрит суставов правой стопы. Периодически принимал НПВП.

При осмотре: пациент в сознании, левосторонний гемипарез. Кожные покровы бледные, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке, ЧСС 90 в мин. АД 160/95 мм рт.ст. На ЭКГ данных за острую очаговую патологию не выявлено, гипертрофия левого желудочка.

В общем анализе крови – микроцитарная анемия (гемоглобин 92 г/л, MCV 62), в биохимическом – повышение креатинина до 132 мкмоль/л; по заключению проведённого КТ головного мозга выявлены изменения, соответствующие инфаркту головного мозга. Пациент был госпитализирован в отделение нейрореанимации. На следующие сутки появилась боль за грудиной, анализ крови на тропонин – положительный, гемоглобин снизился до 81 г/л. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, на ЭКГ зарегистрирована фибрилляция желудочков, развилась гипотония, проведённые реанимационные мероприятия – без эффекта. Заключительный клинический диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда. Инфаркт головного мозга от 25.09.18 Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии высокого риска. Осложнения: острые эрозии желудка, микроцитарная анемия. Сопутствующие заболевания: подагрический артрит.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: ишемический инфаркт головного мозга в области правых височной, теменной долей и подкорковых ядер правого полушария. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга. Сочетанное заболевание: атеросклеротический кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь 3 стадии: эксцентрическая гипертрофия миокарда. Атеро-артериолосклеротический нефросклероз. Осложнения основного и коморбидных заболеваний: острые эрозии и язвы желудка, состоявшееся желудочное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая микроцитарная анемия. Общее малокровие внутренних органов. Инфаркт миокарда 2-го типа в заднебоковой стенке левого желудочка. Отёк легких и головного мозга. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты с пристеночными тромбами в брюшном отделе. Хронический атрофический хеликобактерный антральный активный гастрит (гистологически). Подагрический артрит.

- Проанализировав результаты вскрытия и гистологического исследования мы видим, как гипоксические изменения вследствие хронической анемии усугубляют течение других заболеваний. Кроме того, очевидным становится тот факт, что анемия сама по себе является фактором риска смерти от сердечно-сосудистых катастроф, -   прокомментировал результаты заключения морфологов заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, профессор, заслуженный врач РФ Олег Зайратьянц.

Зона повышенной резистентности

О возможных проблемах, подстерегающих терапевтов при выборе антибактериальной терапии (АБТ), рассказал профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, заместитель главного врача по терапии ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы Сергей Зырянов.

- В своей практике врач-терапевт встречается с самыми различными инфекциями, - обратился к коллегам С.Зырянов, - и всё-таки, наиболее частыми поводами к назначению антибактериальных препаратов (АБП) являются инфекции дыхательных путей (ДП) и мочевыводящих путей (МВП), а для того, чтобы выбранная АБТ была эффективна, «врага» (возбудителя заболевания) нужно знать в лицо.

Давно известно, что в этиологии инфекций дыхательных путей – как верхних, так и нижних, ведущую роль играет пневмококк и, традиционно, при лечении пневмококковой инфекции используются 3 основных класса АБП: пенициллины, макролиды и респираторные фторхинолоны. Однако за последние годы ситуация с чувствительностью пневмококка к основным классам АБП драматически изменилась. Так, по последним данным, чувствительность пневмококка к макролидам не превышает 80%, так что АБП этой группы на сегодняшний день перестали быть препаратами выбора при лечении пневмококковой инфекции. В то же время прослеживается чёткая тенденция к снижению чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам. В частности, чувствительность к цефалоспоринам не превышает 90%, а к аминопенициллинам данный возбудитель резистентен в 16% случаев. Кроме того, важно отметить, что в этиологии инфекций ДП возросла роль золотистого стафилококка. Присоединения стафилококковой инфекции можно ожидать у больных с СД, ХОБЛ и другими заболеваниями лёгких. Также роль стафилококка возрастает во время эпидемии гриппа.

В группе инфекций мочевыводящих путей наибольшее значение отводится кишечной палочке, которая действительно в 70% случаев является возбудителем заболеваний. Однако резистентность этого микроорганизма к пенициллинам увеличилась до 65%, а к фторхинолонам до 50%.

- Касаясь вопроса безопасности АБП важно понимать, что проблемы, вызванные антибиотиками выходят за рамки традиционных представлений о нарушении микробиоты кишечника и аллергических реакциях, - отметил С.Зырянов. - Некоторые группы АБП (фторхинолоны и макролиды) обладают проаритмогенным действием. Кроме того, при всей своей уникальности фторхинолоны (ФХ) могут вызвать ряд проблем со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, желудочно-кишечного тракта. Также одной из частых проблем при использовании ФХ является фотосенсибилизация.

Спикер добавил, что крайне важно соблюдать дозу и кратность введения препарата, учитывать лекарственное взаимодействие. Неправильный выбор АБП на старте изменяет течение и клинические исходы заболеваний, ведет к повышению смертности, длительности назначения в/в антибиотиков и длительности госпитализации.

  Рак пятится вперёд?

Профессор, заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ Гелена Генс в рамках «онкологического часа» сделала доклад, посвященный раку молочной железы (РМЖ).

- О РМЖ мы знаем почти всё, однако эта патология держит печальное лидерство среди злокачественных заболеваний у женщин в России и во всём мире, - заявила Г.Генс.

На сегодняшний день РМЖ – это 5 разных болезней с абсолютно разным молекулярно-биологическим портретом и разными подходами в лечении. И, несмотря на большие успехи в терапии, вызывает недоумение факт роста смертности женского населения от РМЖ за 2007-2017гг. на 18%. Причина ранней гибели женщин от РМЖ в России банальна: поздняя диагностика.

- Стадия онкологического заболевания равняется жизни. А 60% женщин обращаются к онкологам уже на 3 и 4 стадии злокачественного процесса, - констатировала Г.Генс. - Каждый специалист, в особенности амбулаторный терапевт, к которому обратилась женщина по любому поводу, должен проводить осмотр молочных желез и лимфоузлов, уметь выявлять симптомы и признаки РМЖ (к которым относятся уплотнение, втяжение, эрозия, стянутость или покраснение кожи, втяжение или выделения из соска, деформация, припухлость молочной железы, усиление венозного рисунка, асимметрия молочных желез и невидимая/непальпируемая опухоль). Каждый специалист должен выявлять женщин из группы высокого риска посредством тщательного сбора наследственного (РМЖ в возрасте до 45 лет у члена семьи 1 или 2 степени родства; онкологические заболевания у 3 и более кровных родственников), а также гинекологического анамнеза (раннее менархе <12 лет; поздняя менопауза >55 лет; поздние первые роды, приём гормональной заместительной терапии). К группе высокого риска относятся здоровые женщины с РМЖ в анамнезе, травмами и повреждениями тканей молоччных желёз, доброкачественными новообразованиями, хроническими заболеваниями органов малого таза в анамнезе. Следует не забывать и об общих факторах риска: курение, частое употребление алкоголя, высококалорийная диета, ожирение и избыточная масса тела, инфекции, профессиональные вредности. Ежегодный скрининг (маммография) после 40 лет позволяет на 40% сократить женскую смертность. Именно профилактика и ранняя диагностика рака являются главными компонентами снижения смертности от онкозаболеваний, - заключила Г.Генс.

На курорт – по показаниям

Тому, как терапевту профессионально выбрать и направить своих пациентов на санаторно-курортное лечение было посвящено выступление заместителя директора НМИЦ реабилитации и курортологии профессора Андрея Рачина.

- В минувшем столетии санаторно-курортное лечение практиковалось очень активно, но после распада СССР далеко не все санатории относятся к Министерству здравоохранения РФ. Нужно рассматривать исключительно те санатории, которые принадлежат к определенным ведомствам, - сказал А.Рачин.

На сегодняшний день в РФ насчитывается более 1,6 тыс. санаториев, из которых к федеральному Минздраву относятся лишь 37. Оставшиеся санатории не выполняют профессиональных санаторно-курортных функций. «Минздравовские» санатории получают государственный заказ, и пациент, имеющий соответствующие показания, может попасть на санаторно-курортное лечение.

- В настоящее время существует ведомственная программа, целью которой является создание в нашей стране современного санаторно-курортного комплекса, обеспечивающего развитие лечебно-оздоровительных местностей и курортов, эффективное использование природных ресурсов, развитие материально-технической базы санаторно-курортных организаций, - акцентировал внимание аудитории А.Рачин. – На будущий год полноценно заработает реестр курортов, который поможет врачам подобрать необходимый для конкретного пациента курорт. Весь комплекс этих мероприятий поможет оказать пациентам получить качественное и своевременное санаторно-курортное лечение, - добавил он.

Мы – то, что мы едим

- Питание является неотъемлемой частью здорового образа жизни. Коррекция питания имеет чрезвычайно важное значение, так как может изменить ход эпидемии неинфекционных заболеваний (НИЗ) и увеличить продолжительность жизни населения, - познакомила аудиторию с основными аспектами здорового питания пациентов главный диетолог ДЗМ, заместитель директора по научной и лечебной работе Федерального исследовательского центра питания, биотехнологии и безопасности пищи, профессор Антонина Стародубова.

В настоящее время существуют убедительные факты, указывающие на связь между ростом распространенности ожирения и других алиментарно-зависимых НИЗ (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и некоторых видов онкологических заболеваний) с высококалорийными рационами питания, чрезмерным потреблением насыщенных жиров, транс-жиров, простых углеводов (сахаров) и соли, а также низким потреблением фруктов и овощей. В свою очередь, оптимальное питание является основой профилактики большинства хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия, заболевания сердца и сосудов, ожирения, сахарного диабета, подагры, некоторых видов онкологических заболеваний, болезней суставов и остеопороза.

- Основной целью «оптимального» питания является достижение энергетического баланса и «здоровой» массы тела. Для этого рекомендуется ограничить потребление энергии за счёт общих жиров; снизить потребление насыщенных жиров, заменив их на ненасыщенные; исключить прием транс-жирных кислот; повысить потребление фруктов, овощей, бобовых, продуктов из цельного зерна и орехов; ограничить потребление сахаров, ограничить потребление соли из любых источников и следить, чтобы соль была йодированной, - пояснила А.Стародубова.

    Не только каждый врач, но и каждый пациент должен знать законы питания: 1. Умеренность или «сколько съел, столько изволь и потратить» (необходимо соблюдать равновесие между поступающей с пищей энергией и энергией, расходуемой человеком во время жизнедеятельности). Оптимальное питание должно быть разнообразным и преимущественно растительного происхождения. 2. Разнообразие и сбалансированность. Удовлетворение потребностей в основных пищевых веществах (белков, жиров, угловодов, минеральных веществ и воды). 3. Режим питания (необходимо соблюдать определенное время приема пищи и определенное количество пищи при каждом приеме). 4. Достаточная физическая активность согласно возрасту и состоянию здоровья».

                                         Юлия ШЕВЧУК

На снимке: выступает профессор А.Вёрткин