Деньги и ничего кроме?...

 Какие задачи решает новый правительственный документ

 Туман вокруг Приказа Минздрава России № 116-н от 19.02.2021 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» не то что не рассеивается, а, напротив, сгущается по мере приближения даты, с которой этот документ вступает в силу - 1 января 2022 года.

 Между тем, времени на тщательную подготовку обновлённого Порядка онкопомощи в такой версии, которая устраивала бы все стороны, было предостаточно. Потому что сама эта история - распределение зон влияния между учреждениями собственно онкологического профиля и остальными, которые тоже оказывают данный вид медицинской помощи - началась давно. Не в ноябре 2020 года, когда была разработана основа нынешнего варианта Порядка, и не в апреле 2021 года, когда Минздрав России утвердил документ с некоторыми изменениями, а много лет назад.    

                                                                            По формальным признакам

 Обновлённый федеральный Порядок оказания онкологической помощи вызвал массу вопросов и претензий со стороны и медицинского сообщества, и пациентского. И те, и другие не удовлетворены нормой о формировании в каждом регионе перечня медицинских организаций, которые вправе будут заниматься оказанием онкологической помощи в системе обязательного медстрахования и, соответственно, получать оплату своих расходов из территориальных фондом ОМС.

 Принцип отбора исключительно формальный, к показателям качества оказания того или иного вида онкопомощи отношения не имеющий: даже те стационары, которые имеют сегодня лицензию на онкологическую деятельность, но не удовлетворяют принципу полного цикла оказания онкопомощи - хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия - в этот перечень не попадают. Иными словами, в большинстве субъектов РФ в заветном перечне, вероятнее всего, окажется одно-единственное учреждение - региональный онкодиспансер.

 Кроме того, обновлённый Порядок предусматривает требования к минимальному коечному фонду для ряда отделений онкодиспансеров, что будет сложно выполнимым уже для самих «узаконенных» учреждений региональной онкослужбы. Очевидно, что совершить скачок в развитии коечного фонда готов далеко не каждый диспансер, особенно это касается территорий, которые не вошли в федеральный проект строительства онкоцентров, и где онкологические диспансеры находятся в весьма скромных и даже стеснённых «бытовых» условиях.   

 Ряд экспертов указывает на то, что предложенная в новом Порядке оказания онкологической помощи маршрутизация пациентов лишает человека права выбора медицинской организации, что откровенно противоречит Федеральному закону N323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Сюда же можно добавить нарушение главного правила рынка медицинских услуг - здоровую конкуренцию между лечебными учреждениями, которая, собственно, и является стимулом к повышению качества медицинских услуг.

                                                                           Фатальная ошибка

 Национальная торакальная секция Российского общества хирургов (РОХ) и Ассоциация торакальных хирургов России (АТХР) первыми сформулировали и публично обозначили свою коллективную позицию в отношении Приказа МЗ РФ о новом Порядке оказания онкопомощи.

 Лидеры российской торакальной хирургии, авторитет которых в российской и мировой медицине непререкаем, направили письмо на имя заместителя Председателя Правительства России Татьяны Голиковой, по поручению которой данный Порядок и был разработан. В обращении перечислены замечания к документу, отмечено, в противоречия с какими действующими нормативными актами вступает Приказ Минздрава России N116-н. Кроме того, письмо сопровождается аналитической запиской о современном состоянии проблемы рака лёгкого в РФ и о тех сложностях его диагностики и лечения, которые неизбежно возникнут на фоне действия нового Порядка оказания онкопомощи.

 О том, насколько эти материалы убедительны и в какой мере заслуживают внимания вице-премьера, говорит список их авторов: Президент Национальной торакальной секции РОХ член-корреспондент РАН Владимир Паршин; академик РАН Герой Труда России Владимир Порханов; Учёный секретарь Национальной торакальной секции РОХ доктор медицинских наук Кирилл Жестков; Президент Ассоциации торакальных хирургов России доктор медицинских наук Пётр Яблонский. Это специалисты, которые строят прогнозы, исходя не из теории рационального распределения финансовых средств, а из собственного десятилетиями накопленного опыта лечения пациентов со сложнейшими формами злокачественных новообразований лёгких.

 В своём обращении к Т.Голиковой эксперты подчеркнули, что рак лёгкого сегодня является и в будущем останется ведущей причиной смерти онкологических больных в мире и в России тоже. Такое положение дел обусловлено сложностями диагностики, которые для нашей страны особенно актуальны: на уровне созданных ЦАОПов невозможно                   провести полноценное онкологическое обследование, выполнить биопсию выявляемых изменений в лёгких также затруднительно, в итоге это обусловливает низкий уровень дооперационной верификации диагноза при периферических новообразованиях и либо гипо-, либо гипердиагностику злокачественных заболеваний лёгких.

 Как следствие - часть торакальных операций в онкологических отделениях оказываются напрасными и, напротив, во время хирургических вмешательств в неонкологических стационарах специалисты обнаруживают недиагностированный рак лёгкого. И уж если сегодня, когда рак лёгкого разрешено оперировать в учреждениях неонкологического профиля, здесь встречают сверх-тяжёлые запущенные или коморбидные варианты течения болезни, то что будет после того, как эти клиники официально исключат из системы онкопомощи, представить несложно.

                                                                           Менять или не менять?

 С просьбой прокомментировать ситуацию мы обратились к одному из авторов письма, направленного в адрес вице-премьера Т.Голиковой, заведующему кафедрой торакальной хирургии РМАНПО доктору медицинских наук, профессору Кириллу Жесткову.

 По словам специалиста, аналогичных попыток монополизировать онкологическую хирургию на его памяти, по крайней мере, пять. И все попытки строятся по одной схеме предлагаемых ограничений: оперировать злокачественные опухоли должны только онкологи в специализированных учреждениях. А в хирургических отделениях многопрофильных стационаров хирургам дозволено выполнять исключительно паллиативные операции по жизненным показаниям, например, вывести колостому пациенту при острой кишечной непроходимости на фоне рака, при этом дальнейшее лечение этого больного, в том числе, хирургическое, должно проводиться исключительно в учреждениях онкологической службы. Всякий раз инициируя очередной нормативный акт на эту тему, главные онкологи страны обосновывали своё предложение обеспокоенностью качеством лечения онкобольных в непрофильных стационарах, отсутствием преемственности в оказании онкопомощи между разными учреждениями.

 - Со временем онкологам самим становилось понятно, что в одиночку переварить весь объём онкологической помощи для них нереально, и вводимые ограничения постепенно снимались. Предыдущие приказы Минздрава России на эту тему хоть и не были официально отменены, но как-то растворились в общем объёме документов, - напоминает «уроки истории» Кирилл Жестков.

 У нового же Приказа МЗ РФ N116-н о Порядке оказания онкологической помощи, по словам профессора Жесткова, к сожалению, очень неприятная подоплёка - сугубо экономическая, а вовсе не связанная с задачей повышения качества оказания онкологической помощи. Как уже сказано, органам управления здравоохранением в субъектах РФ будет поручено самим составить реестр медицинских организаций, куда должны быть направлены онкологические больные на диагностику и лечение по полису ОМС. Туда и только туда. Иными словами, если пациент по каким-либо причинам не хочет проходить лечение в региональном онкодиспансере, куда его направляют, то получать онкологическую помощь там, где бы он хотел, ему придётся исключительно платно, даже если это государственное учреждение здравоохранения, работающие в системе ОМС.

 - Соответственно, стационары, которые не войдут в региональный перечень, пусть даже они владеют лицензией на оказание онкологической помощи, и там работают специалисты, обладающие высочайшей квалификацией по онкологии, будут вынуждены отказывать таким пациентам в бесплатном лечении, потому что их затраты не будут покрыты средствами ОМС. Это опасный прецедент не только конкретно для онкослужбы, но для системы здравоохранения в целом, так как подобная дифференциация в целях финансовой «оптимизации» впоследствии может начаться и по другим профилям медицинской помощи, - считает профессор Жестков.

 В данном же случае, полагает эксперт, пострадают все медицинские организации: не только многопрофильные стационары, где годами нарабатывался опыт и технологическая база онкохирургии и химиотерапии, но также крупные онкологические клиники федерального уровня, потому что регионы и сегодня не очень-то настроены направлять туда пациентов, а со вступлением в силу данного Порядка это станет для них фактически правилом. Принцип «деньги идут за пациентом», который провозглашался в отечественной системе медстрахования в течение многих последних лет, теперь отменяется: деньги должны оставаться в территориях, и не просто в территориях, а конкретно в узком круге учреждений, определённых в приказном порядке. О какой здоровой конкуренции, о каком праве пациента на выбор медицинской организации и о какой доступности онкологической помощи после этого можно говорить?

 - К сожалению, в перспективе это приведёт к самым отрицательным результатам. Я вовсе не говорю о том, что в региональных онкодиспансерах нет высококвалифицированных специалистов по торакальной хирургии: они есть, и я видел их в работе. Но, к сожалению, таких учреждений не так много. Замкнув на себя весь объём торакальной онкохирургии, очень многие региональные диспансеры с ним просто не справятся. Это - первое, что тревожит меня, как торакального хирурга. Второе: с точки зрения экономики, онкодиспансеру гораздо выгоднее лечить больного химиотерапевтически, он на этом заработает гораздо больше средств ОМС, чем развивая хирургическую помощь. При этом онкодиспансер ещё и улучшит свои показатели - количество осложнений и летальных исходов, которые неизбежны при хирургическом лечении запущенных форм рака. По этой причине хирургия в скором будущем будет вытеснена химиотерапией, что не может не сказаться на показателях выживаемости онкологических больных. Безусловно, при возможности выполнения радикального вмешательства с последующей адъювантной химиотерапией и лучевой терапией результаты лечения рака лёгких гораздо лучше, - настаивает К. Жестков.  

 Ещё одним слабым местом предлагаемого Порядка эксперт считает требование к учреждениям, которые могут войти в региональные списки, иметь условия для оказания полного цикла онкологической помощи - химиотерапии, хирургии и лучевой терапии. Это правильно в глобальном смысле: оперируя онкобольного, хирург должен быть уверен в том, что после операции пациент при необходимости абсолютно точно будет получать химиотерапию и курс лучевой терапии, то есть принцип преемственности в лечении будет соблюдён. Однако требование, чтобы все эти подразделения непременно были в структуре одного учреждения, представляется профессору Жесткову избыточным и несбыточным.

 В целом ряде субъектов РФ подразделения региональных онкологических диспансеров находятся не то что в разных зданиях, а в разных районах города. И это почему-то не смущает организаторов здравоохранения. Так в чём разница, если пациент будет эффективно прооперирован в многопрофильном стационаре, а на химиотерапию и радиологический этап лечения направится в специализированную клинику лучевой или химиотерапии, тем более, если порой они между собой находятся ближе, чем разные корпуса самого онкодиспансера?

 - Если авторы инициативы действительно руководствуются необходимостью соблюдать принцип преемственности и непрерывности в оказании онкологической помощи, то правильнее было бы сформулировать эту идею таким образом: пациенту с подтверждённым онкологическим диагнозом следует в обязательном порядке проводить онкоконсилиум в составе  хирурга, радиолога и химиотерапевта, и для обеспечения полного объёма комбинированного лечения учреждение, где выполняется хирургическое вмешательство, должно иметь договоры с клиниками лучевой терапии и с клиниками химиотерапии. С моей точки зрения, этого абсолютно достаточно. Тем более что в рамках информатизации медицинской отрасли в регионах уже созданы единые цифровые контуры, сформированы канцер-регистры. Это позволяет выстраивать и отслеживать маршрутизацию онкобольных, контролировать соблюдение принципа преемственности оказания онкологической помощи и её результаты на каждом из этапов. Вот что действительно следует прописывать в Приказе Минздрава, - считает профессор Жестков.

 Так что же было бы разумнее сделать сейчас - отозвать утверждённый Порядок оказания онкопомощи и оставить всё как есть, или внести в документ какие-то коррективы? Завкафедрой торакальной хирургии РМАНПО считает, что правильнее будет внести изменения в готовый документ. Это ещё не поздно сделать. Собственно, письмо вице-премьеру Т.А.Голиковой как раз и содержит конкретные предложения от секции торакальных хирургов РОХ.

 Кирилл Жестков подчёркивает, что необходимо обратиться к мировому опыту, взять рациональное зерно в европейской, азиатской, американской моделях медицины и следовать им, поскольку эти модели себя оправдали высокими онкологическими результатами. При этом нигде в мире не существует специализированных онкодиспансеров.

 - Создание сугубо онкологических учреждений, равно как выделение субспециальности «хирург-онколог», хотя хирургия делится исключительно по органному принципу - чисто советское изобретение. За рубежом онкологических пациентов оперируют в обычных многопрофильных или университетских клиниках. И явное преимущество такого подхода заключается в том, что именно в таких стационарах у операционного стола может максимально быстро собраться мультидисциплинарная бригада специалистов в случае, если у пациента сложная форма опухоли, затрагивающая не один, а несколько органов, сопровождающаяся инвазией сердца и магистральных сосудов. В региональных онкодиспансерах нет не только возможности выполнять операции в условиях искусственного кровообращения, но нет даже сосудистых хирургов, они там по штату не предусмотрены! А как можно провести в условиях онкодиспансера операцию по поводу опухоли лёгкого и, скажем, жизнеугрожающего нарушения ритма сердца? Большинство больных раком лёгкого - люди в возрасте старше 60 лет с серьёзным «букетом» сопутствующих заболеваний. Этим пациентам часто требуется специализированная высокотехнологичная помощь рентген-эндоваскулярных хирургов, аритмологов, кардиохирургов, в ряде случаев -экстракорпоральная мембранная оксигенация. Всё это невозможно в узкоспециализированных онкологических учреждениях, - перечисляет эксперт.

 Профессор Жестков предостерегает: не надо искусственно усугублять и без того неблагоприятную ситуацию. Совершенствование онкологической помощи, соблюдение её принципа полного цикла абсолютно необходимо, но речь должна идти о включении высококвалифицированных онкологов в работу многопрофильного хирургического стационара, а не о выделении онкохирургии в отдельную специальность, замкнутую в узкоспециализированных учреждениях.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»