Мужское и женское

Отомстит ли коронавирус будущим поколения?

Коронавирусы известны давно. Есть ссылки на 9-12 век, но особенно они заявили о себе в последнее десятилетие нынешнего столетия, а SARS-Cov-2 и вовсе усадил весь мир на карантин. Мы сегодня мечтаем о  том времени, когда сменим  тему пандемии на другие. Однако жизнь показывает, как отметил академик РАН Геннадий Сухих, что, к сожалению, новый коронавирус занимает существенную часть  медицинской и научной активности. О некоторых аспектах этой активности и шла речь на заседании Научного совета РАН "Науки о жизни", обозначенном как  "COVID-19  и репродуктивное здоровье". Большой ясности в понимание проблемы онлайн-собрание академиков  не внесло, что, в общем ожидаемо. Нужны дальнейшие серьезные исследования. Но очертило векторы научных изысканий.

                       Нельзя ничего исключать

-Потенциальный риск инфицирования как мужских гонад, так и органов женской репродуктивной системы достаточно высок, - заявил директор Национального медицинского исследовательского центра  акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, академик Г.Сухих.

Довольно-таки велико  влияние этой инфекции  на проведение вспомогательных репродуктивных технологий. Почему и были остановлены во всем мире программы ВРТ.

Не исключена вероятность половой передачи SARS-Cov-2.

-Обнаружение вируса в образцах спермы у 5% мужчин с активной формой заболевания или находящихся на стадии выздоровления может указывать на возможность передачи инфекции половым путем, хотя это предположение требует дальнейшего изучения, - считает академик.

К счастью, SARS-Cov-2 оказывает менее серьезное влияние на течение беременности, чем другие коронавирусы. Наиболее характерными осложнениями для пациентов с этой инфекцией  являются преждевременные роды, дистресс плода, задержка внутриутробного развития, возможное прерывание беременности в виде выкидыша и мертворождение. Материалы мета-анализа с охватом более 950 новорожденных показывают, что детекция генома вируса была возможна в одном случае из 34  в пуповинной крови, в двух случаях из 26 на территории плаценты. В амниотической жидкости пока не обнаруженf. Но это не значит, по выражению Г.Сухих,  что не может случиться буквально завтра.

Следовательно, все этапы репродукции должны быть под пристальным контролем и вниманием, потому что могут служить причиной неблагоприятных воздействий.

По словам Г.Сухих, экспрессия генов ACE2 и протеазы TMPRSS2  в клеточных линиях ранних эмбрионов повышает вероятность вертикальной передачи  инфекции и указывает на необходимость дальнейших изысканий для понимания потенциальных рисков для имплантации,  для здоровья плаценты и плода. Работы в этом направлении имеют право на существование,  и каждый из обозначенных периодов должен находиться в фокусе научного и клинического исследования.

-Мы не имеем права декларировать, что вертикальной передачи не может быть, потому что многое зависит от массы других событий, сочетание которых может позволить это сделать, - заявил академик и привел случай из собственной практики.

Месяц назад в клинику НМИЦ им.В.И.Кулакова поступила беременная на 26-27-ой неделе гестации, которая в 21 неделю перенесла COVID-19. Несмотря на все предпринимаемые усилия,   избежать преждевременных родов не удалось. Ребенок родился массой тела 393 грамма с обширным кровоизлиянием в легкие, в перивентрикулярную область головного мозга.

-Его рост остановился в 21 неделю гестации, то есть в момент инфицирования. Мы потеряли ребенка на вторые сутки, - поведал Г.Сухих.

На территории плаценты был идентифицирован N-белок,  нуклеокапсид коронавируса. Сама плацента весила значительно меньше нормы. При микроскопии обнаружены участки инфарктов ворсин, отложения фибрина и другие повреждения. Иммуногистохимические реакции с антителами, специфические на этот вирус, и нуклеокапсид, а также масс-спектрометрия позволяют убедиться в наличии инфекции. Поэтому  утверждать, что вертикальной передачи не существует, нельзя.

По словам заместителя директора по научной работе НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии академика РАН Лейлы Адамян, на сегодняшний день неопровержимой доказательной базы вертикальной передачи  нет, но, возможно, все впереди.

Она остановилась на акушерских аспектах влияния COVID-19, заметив, что из-за опасности потерять беременность врачи чаще стали прибегать к операции кесарева сечения у тяжелых пациенток.

Сообщение Л.Адамян дополнила заместитель директора по научной работе НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Наталия Долгушина, посетовав, что до сих пор ни  у акушеров-гинекологов, ни у репродуктологов нет четкого понимания, как все-таки влияет данная инфекция на женское и мужское здоровье.

На основании экспериментальных данных можно предположить,  что есть несколько путей поражения женской репродуктивной системы. Первый - инфицирование SARS-Cov-2  тканей  яичников. Второй - поражение ооцитов, что может способствовать получению инфицированных анеуплоидных ооцитов или ооцитов с метаболическими нарушениями,  не способных к фертилизации. Третий - инфицирование ранних эмбрионов. Четвертый - поражение клеток эндометрия, что может приводить к нарушению имплантации эмбрионов, и беременность просто не будет наступать или будет происходить её потеря  на ранних сроках.

В НМИЦ им. В.И.Кулакова начато собственное  исследование по влиянию вируса на женскую репродуктивную систему, оно рассчитано на полтора года и позволит ответить на  ряд вопросов, например, как проводить программы ВРТ. Планируется также изучение влияния вакцин на женскую и мужскую фертильность.

                       Не просто тестостерон

Кстати, разговор  на заседании  шёл больше о мужской фертильности, нежели о женской.  В мире много исследований  посвящено поиску вируса в эякуляте, влиянию на гормональный фон мужчин, на сперматогенез.

Как отметил Г.Сухих, провоспалительные цитокины, стрессорная ситуация  вносит дополнительный  эффект на территорию сперматогенеза. В НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии закончено несколько работ по влиянию семенной плазмы на фертильность и было доказано, что совершенно недостаточно классического исследования эякулята. Сейчас большое внимание уделяется качеству, протеомике семенной плазмы.

Директор Университетской клиники МГУ им. М.В.Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины, академик РАН Армаис Камалов подчеркнул гендерные предпосылки заболеваемости COVID-19. Женщины менее восприимчивы к вирусу в силу различия во врожденном иммунитете, стероидных гормонах, наличия факторов, связанных с половыми хромосомами. На каждые 10 заболевших  женщин приходится 11 случаев заболеваемости мужчин, 12 случаев   госпитализации, 18 случаев пребывания в отделении реанимации. Мужчины умирают на 30% чаще. У женщин обычно отмечается более высокий уровень защитных  антител, которые дольше циркулируют.

А.Камалов остановился на роли андрогенов в течении  этой инфекции, объяснив, что активный метаболит тестостерона - дигидротестостерон активирует андрогеновые рецепторы. Их активация необходима для запуска транскрипции с последующим биосинтезом трансмембранной сериновой  протеазы TMPRSS2.  Это в свою очередь приводит к протеолизу S-протеина SARS-Cov-2 с последующим образованием плотного контакта с АПФ-2, что способствует внедрению вируса в клетку.

Чувствительность к андрогенам может быть решающим фактором в определении тяжести заболевания COVID. Итальянские ученые  показали, что пациенты, которые получали андрогенную депривацию, находясь на лечении рака предстательной железы, в меньшей степени болеют коронавирусом, чем те, у кого высокий уровень тестостерона. Но есть исследования, где утверждается  наоборот,  что риск тяжелого заболевания коррелирует  с низким уровнем тестостерона. Мнения на сей счет разнятся. Так существует  ли зависимость заболеваемости COVID-19 от уровня тестостерона у пациентов?

-Да, - не сомневается А.Камалов. - По нашим данным, высокий тестостерон как раз коррелирует с повышением риска заболеваемости.

По мнению академика, необходимо дальнейшее изучение влияния COVID на мужское здоровье с определением антиспермальных антител, оксидантного стресса сперматозоидов, фрагментации ДНК, состава ядерных белков сперматозоидов. Очень важно определение гормонального профиля у мужчин, как на фоне заболеваемости, так и после нее,  а также понимание  являются ли  обратимыми (и в течение какого времени)  нарушения, вызванные коронавирусом. И, конечно, важно изучение  влияния вакцин  на мужскую репродуктивную систему.

Главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина, член-корреспондент РАН Олег Аполихин призвал обратить внимание на  молодых мужчин. По его словам, мы как бы забыли тот основной камень, который оказался краеугольным, больше обращаем внимания на пожилых людей. Система здравоохранения работает пока реактивно, а не предиктивно, действует вслед за свершившимся фактом. Нет пока риск-ориентированного подхода, чтоб изначально  выделять группы риска по принципу так называемого  светофора.

Что касается пожилых людей, то в этом плане научный интерес представляет не просто тестостерон или дигидротестостерон, а так называемый тестостерон, связанный с кортизолом, который возникает у пожилых с учетом особенностей, так называемого закисления тканей. Именно поэтому  пожилые люди  болеют более тяжело.

Во главу угла, уверен О.Аполихин, следует ставить профилактику, обращая внимание на  молодых мужчин и тех, у кого имелись воспалительные заболевания  мочеполовой системы до заболевания ковидом, на мужчин, которые находятся в программам ЭКО и ИКСИ (среди них больше всего людей с теми или иными нарушениями сперматогенеза). Должен преобладать именно риск-ориентированный подход, когда не всех сразу охватывать, а четко выделять группы риска: красные, желтые, зеленые. Это будет способствовать сохранению репродуктивного потенциала.

                     Демографические последствия

На  сентябрьском форуме "Мать и дитя"  женщинам и мужчинам после перенесенного COVID-19 рекомендовалось воздерживаться от зачатия ребенка в течение 3 месяцев. Изменилась ли точка зрения сегодня?

-Четких ограничений по срокам нет, - объяснила Н.Долгушина. -  Пациент должен восстановиться, хорошо себя чувствовать,  то есть при вступлении в беременность иметь нормальное соматическое здоровье. На реконвалесценцию в общем-то и уходит до 3 месяцев.

-Три месяца воздержания нужны не потому, что это период реконвалесценции, а  потому что столько длится период сперматогенеза (обновление происходит примерно через 3 месяца), - утверждает О.Аполихин.

Учитывая широкую распространенность новой коронавирусной инфекции и ее последствий, вовлеченность в эпидпроцесс молодых, сам собой напрашивается вопрос: не возникнет ли  демографическая яма в связи с этим?

По мнению Г.Сухих, сценарий будет следующим.

- Какое-то время будет небольшая пауза, - считает академик. - А потом, я полагаю, синусоида пойдет вверх. Ведь мотивы сохранения жизни фундаментальны. Думаю, это обязательно должно проявиться.

Наталья Долгушина  предполагает, что демографический спад уже присутствует, ведь полгода в нашей стране не проводились циклы ВРТ (поскольку не было понятно, как влияет данная инфекция на гаметогенез, на ранний эмбриогенез), поэтому не наступило порядка 10-20 тыс. новых беременностей, значит, не родилось примерно 5 тыс. детей.

                                                Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ", Москва.