Главное не опоздать!

Как грамотно решить задачу профилактики детской слепоты

В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Фёдорова разработана методология ранней диагностики и лечения ретинопатии недоношенных (РН), реализация которой показывает 100-процентную эффективность в профилактике слепоты у недоношенных детей. 

С момента открытия в 1988 году, в этом учреждении занимаются лечением всего спектра глазной патологии у детей, но именно ретинопатия недоношенных стала его «визитной карточкой».  Почему так случилось?

- Мы «ушли в раннее детство», можно сказать, случайно. Первый ребенок с РН, родители которого обратились к нам за помощью, был, как ни странно, из Германии. Дело в том, что Калужский филиал всегда занимал среди всех филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» первое место по объёмам оказания помощи иностранным гражданам. И вот в один прекрасный момент тридцать лет назад к нам начали приезжать на лечение из Европы не только взрослые, но и дети. В нашей стране в те времена ещё не было сети перинатальных центров, и система выхаживания недоношенных ещё не была на столь высоком уровне, как сегодня. Поэтому с РН у российских малышей мы не сталкивались. А за рубежом недоношенных выхаживали уже хорошо, и коль скоро такие пациенты начали приезжать к нам, мы стали вникать в эту проблему и увлеклись ею. В итоге наработали самый большой в России диагностический и хирургический опыт, а также создали полноценную систему лечения ретинопатии недоношенных, - рассказывает директор Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» доктор медицинских наук Александр Терещенко.

Поиск по всем направлениям

Прежде всего, надо было наладить взаимодействие со службой родовспоможения и выхаживания недоношенных, чтобы информация о таких детях сразу же поступала в МНТК «Микрохирургия глаза». Ведь поначалу сюда приезжали дети уже с последней, 5-й рубцовой стадией ретинопатии, бесперспективной для восстановления зрительных функций. Справедливости ради надо отметить, что и из Европы поначалу приезжали дети с таким же запущенным процессом. В те годы калужским офтальмологам не удалось найти в зарубежной научной литературе указаний на конкретные сроки начала манифестации этой патологии, вот почему здесь приняли решение самим выявить эти сроки. Такова была тема первого научного исследования Калужского филиала по ретинопатии недоношенных.  

- Договорились с областным родильным домом и стали осматривать всех недоношенных новорождённых. Самыми маловесными выхаживаемыми детьми тогда, двадцать пять лет назад, были рождённые в 28-35 недель гестации и имевшие вес от 1200-1500 граммов и выше. Осмотр с помощью бинокулярного офтальмоскопа в первые две недели жизни не показывал ничего, кроме незрелого глазного дна. Наконец, установили, что начальные признаки патологического процесса при ретинопатии становятся заметны с третьей-четвертой недели жизни ребёнка, - продолжает мой собеседник.

А далее перед специалистами один за другим начали вставать новые вопросы. Обследуя всё большее число малышей, они накапливали опыт диагностики, но что делать с этими детьми, как им помочь, ещё не знали. В зарубежной литературе превалировали недозированные методики лечения, в частности, криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки - грубая и травматичная технология. Калужские офтальмологи решили адаптировать для новорождённых лазерные методики с использованием щелевой лампы, которые в этом филиале в то время активно применяли в лечении взрослых пациентов. Для этого предстояло, во-первых, выбрать оптимальную дозу энергетической нагрузки на сетчатку глаза новорождённого, и, во-вторых, отработать новые методики лечения ретинопатии недоношенных на ранних её стадиях, а не на пороговых, как делают за рубежом.

- Но это ещё не весь путь научного поиска, который нам пришлось пройти. Дело в том, что не всегда ретинопатия прогрессирует: процесс может развиться до 2-й стадии, остановиться, а затем регрессировать. В этой ситуации делать лазерную коагуляцию не нужно. И мы поставили перед собой самую, пожалуй, важную задачу - определить диагностические критерии прогрессирования заболевания и, соответственно, показания к применению той или иной лечебной методики, - поясняет Александр  Терещенко. 

Это было масштабное научное исследование. Для его проведения в Калужском филиале разработали компьютерную программу, с помощью которой собирали и анализировали морфометрические характеристики всех сосудов глаза. Анализу подвергались цифровые фотографии глазного дна недоношенных детей, полученные на ретинальной системе «RetCam». Это, кстати, был первый в России прибор такого уровня, его Александр Терещенко увидел в Париже на выставке международного конгресса офтальмологов и сразу же договорился о покупке. Выполняя снимки главного дна у детей в динамике, исследователи могли наблюдать весь процесс развития патологического ангиогенеза на протяжении одного-двух месяцев. Сравнение со снимками нормального ангиогенеза у недоношенных показало, что ретинопатия развивается у 22-27% недоношенных детей. Такие данные были получены в соседних регионах - Туле, Брянске, Орле и Смоленске.

- Уже тогда мы обнаружили корреляцию показателя ретинопатии с тем, насколько налажены технологии выхаживания недоношенных новорождённых. Напомню, первые данные были получены двадцать лет назад. На сегодняшний день, когда во всех субъектах РФ есть перинатальные центры и внедрены современные технологии выхаживания недоношенных, в том числе, маловесных, уровень прогрессирующей ретинопатии, требующей лечения, не превышает 3-4%. Это соответствует мировому стандарту. Таким образом, можно с уверенностью говорить, что уровень заболеваемости ретинопатией недоношенных является показателем качества всей неонатальной помощи, - акцентирует Александр Терещенко.

  В помощь хирургам

Итак, проанализировав огромный массив данных морфометрии параметров сетчатки, специалисты Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» определили прогностические факторы течения РН, на основе чего разработали свою классификацию и дополнили мировую классификацию характеристиками рисков благоприятного и неблагоприятного течения ретинопатии. Дети из первой группы не нуждаются в лечении, необходимо только периодическое наблюдение, тогда как все дети с неблагоприятным прогнозом должны быть под постоянным контролем офтальмологов.

- Если строго следовать этому правилу, не должно быть слепых детей. Почему в Калуге мы достигли таких великолепных результатов - здесь нет случаев слепоты у детей с ретинопатией недоношенных? Потому что все до единого недоношенные дети находятся у нас под контролем благодаря хорошему взаимодействию с неонатологами и, что немаловажно, с родителями таких детей, - подчёркивает директор филиала.    

Выявив прогностические критерии характера течения заболевания, калужские офтальмологи определили показания к началу лечения РН, в том числе, выполнению хирургических вмешательств при неблагоприятном прогнозе. До этого традиционным, признанным в мире показанием к началу лечения считалась третья, пороговая стадия ретинопатии, в надежде, что начнётся самостоятельный регресс.

Между тем, как уточняет специалист, третья стадия - это состояние, когда у ребёнка уже сформировались грубые изменения сетчатки и её сосудистой системы, на грани отслойки сетчатки. Имея собственные убедительные научные данные, здесь высказали мнение, что ждать третьей стадии ретинопатии нецелесообразно, поскольку точно известно, что она неизбежна. Какой смысл тянуть время до опасной черты? И калужские офтальмохирурги стали оперировать детей на второй стадии ретинопатии, то есть раньше на 2-4 недели. Преимущества такого подхода очевидны:  чем раньше выполняется хирургическое вмешательство, тем меньший уровень энергетического воздействия на глаза требуется, что немаловажно.

Плюс к этому, в филиале МНТК «Микрохирургия глаза» разработали абсолютно новый подход к лазерной коагуляции при РН. Во-первых, отказались от использования налобного лазера, который применяли зарубежные офтальмологи, в пользу стационарной лазерной установки во всех случаях, когда маленького пациента можно перевести из реанимационного кювеза и операционную. Калужские специалисты даже разработали для операционной специальное детское место с тем, чтобы малышу удобно было лежать, а хирургу - работать. 

Кроме этого, они отошли от традиционной методики лазерной хирургии «один импульс - одна точка коагуляции» в пользу паттерного воздействия. При точечном воздействии средний объём лазерной коагуляции в аваскулярной зоне предполагает нанесение около тысячи импульсов. Это длительная - 40-45 минут - и очень напряжённая работа для хирурга, а главное - слишком долгий наркоз для ребёнка. Как только появилась первая зарубежная лазерная установка, способная работать паттернами (когда одним импульсом лазера наносится не одна точка коагуляции, а решётка из нескольких - от 4 до 25 - точек), в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» решили апробировать её в детской офтальмохирургии, хотя изначально это оборудование было предназначено для лазерной коагуляции сосудистых поражений глаз у взрослых пациентов с сахарным диабетом.

- Мы первыми в мире использовали такой лазер в хирургии недоношенных детей. Длительность операции сократилась до 18-20 минут при сохранении высоких клинических результатов. Мы данную технологию постоянно модернизировали, в том числе, моделируя форму паттернов. Пришли к заключению, что самая  рациональная решётка в виде шестигранника, такие шестигранники великолепно укладываются в любом пространстве и рельефе сетчатки. А увеличив размер шестигранника, мы уменьшаем количество необходимых паттернов, и тем самым снижаем энергетическую нагрузку на глаз, - говорит А.Терещенко.

Следующей задачей, логично вытекающей из предыдущего достижения,  стала необходимость определить оптимальные энергетические параметры предстоящего объёма лазерной коагуляции в зависимости от стадии РН и от площади аваскулярной зоны сетчатки. Офтальмохирурги Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» подобрали минимальную энергетическую нагрузку на сетчатку глаза, которая приводит к стабилизации патологического процесса.

- Параллельно наши специалисты начали проводить комплексную оценку состояния сосудистой системы глаза, в частности, рассчитывать процент аваскулярной зоны. Выяснилось: чем он больше, тем тяжелее течение РН. Наряду с результатами морфометрии это тоже является важным и достоверным прогностическим фактором развития заболевания. Наша идея такова: все новейшие диагностические технологии должны работать на прогноз, что позволит принимать правильные клинические решения. К числу диагностических технологий, которые, по нашему мнению, непременно следует использовать – оптическая когерентная томография-ангиография сетчатки. В детской офтальмологи её никто не применяет из-за трудоёмкости, но наши доктора овладели этим методом в совершенстве и впервые начали выполнять исследование макулярной зоны у недоношенных детей методом ОКТ-ангиографии. Данные, которые мы получили, абсолютно подтвердили правильность всех наших предыдущих подходов к прогнозу течения заболевания и раннему началу хирургического лечения, - резюмирует Александр Терещенко.

Новый день - новые идеи

В настоящее время в филиале разрабатывают очередные направления в лечении РН. В частности, возможность перехода от щадящих и менее рискованных хирургических технологий к более сложным. Заняться этим вынудила объективная реальность.

В Калугу приезжают по поводу РН дети со всей России, которым по каким-то причинам не помогли в своих регионах. Чаще всего такой причиной оказывается недостаток опыта и знаний о заболевании, иначе чем объяснить, что калужские офтальмологи нередко видят иногородних пациентов с третьей-четвертой стадией ретинопатии, у которых уже началась отслойка сетчатки?

- В таких ситуациях лазерная коагуляция не всегда позволяет стабилизировать процесс. Это заставило нас пересмотреть весь алгоритм лечебных мероприятий, хотя раньше рука не поднималась применять более рискованные технологии в отношении новорождённых. Теперь же мы пришли к выводу, что лазерная коагуляция у таких детей не даёт ожидаемого результата, и начали апробировать витреоретинальную хирургию как первый этап лечения данной категории детей. Никто до нас этого не делал. Мы отработали новый подход к лечению задней агрессивной ретинопатии с использованием первичной ранней витрэктомии, - говорит А. Терещенко.    

Ещё одним смелым шагом стало внедрение анти-VEGF терапии в практику лечения ретинопатии недоношенных. Первыми начали вводить такие препараты детям в США и Европе, тогда как в России был запрет на их применение в детской офтальмологии. Калужские специалисты считают оправданным использование данного подхода в лечении РН. Филиал принимает участие в проведении международных клинических исследований и показывает высокие результаты терапии. Во многих случаях бывает достаточно одной инъекции, чтобы решить огромную проблему слепоты, угрожающей ребёнку.

- Главная идеология в лечении ретинопатии недоношенных на сегодняшний день такова: монотерапия не всегда является успешной, только в комбинации разных технологий лечения залог успеха, - подчёркивает А. Терещенко.

И тут же добавляет: чтобы эта идеология стала определяющей, нужно создать условия для комбинированного применения методик в любой офтальмологической клинике, которая занимается проблемой РН. Одним из таких условий является специально подготовленная команда специалистов: детские диагносты, детские анестезиологи-реаниматологи, детские офтальмологи - группа лазерных и витреоретинальных хирургов. Именно так организована работа в Детском центре офтальмологии Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». А что касается чётко выстроенного алгоритма выявления и мониторинга заболевания с учётом всех параметров прогноза, а также применения разных лечебных технологий, калужане готовы делиться этим алгоритмом не только с коллегами из других филиалов, но и общей лечебной сети.

- Мы хоть и являемся федеральным учреждением, не имеем цели быть  монополистами в лечении ретинопатии недоношенных детей. Создавая систему МНТК«Микрохирургия глаза», академик Фёдоров ставил задачей не концентрацию всех больных в наших филиалах, а тиражирование нашего опыта во все офтальмологические клиники страны. За тридцать лет эта идеология не изменилась, мы по-прежнему открыты и для пациентов, и для специалистов, - резюмирует Александр Терещенко.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».