Изменить парадигму

 Лазерная офтальмохирургия должна выйти за рамки косметологии   

Специалисты Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Фёдорова обосновали возможность расширить показания к применению лазерных технологий в хирургии аномалий рефракции и показали преимущества конкретной оперативной методики в комплексной коррекции сложного миопического астигматизма.

Заведующая отделением лазерной рефракционной хирургии Краснодарского филиала МНТК кандидат медицинских наук Ольга Клокова убеждена: в интересах пациента, если все офтальмологи, вне зависимости от места их работы - будь то федеральные центры, учреждения общей лечебной сети или частные клиники - станут придерживаться единых подходов к определению показаний для лазерной коррекции зрения. И это не личное мнение одного врача, а совокупная позиция всей команды рефракционных хирургов Краснодарского филиала. Отметим, что Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» является референсным центром по применению технологии SMILE, оснащён полным набором лучшего оборудования для лазерной офтальмохирургии и обладает одним из самых больших в России опытом выполнения операций лазерной коррекции зрения.   

Стереотип как помеха

Более тридцати лет в офтальмологии применяются хирургические лазеры. Особенно убедительно эта технология зарекомендовала себя в исправлении нарушений рефракции - миопии, гиперметропии, астигматизма. Фактически лазерная хирургия оказалась лидирующим лечебным подходом в данном разделе офтальмологической помощи. В то же время с ростом «популярности» лазерных методик отношение к ним постепенно стало как к исключительно косметической процедуре, позволяющей избавиться от ношения очков и контактных линз. Этот стереотип в совокупности с общепринятыми возрастными границами для лазерной коррекции зрения лишает значительное число людей возможности получить своевременную и адекватную офтальмологическую помощь.

- К сожалению, приходится признать, что у многих специалистов, особенно у окулистов первичного звена здравоохранения, сформировалось однобокое представление о возможностях лазерных технологий и показаниях к их применению. Итогом этого становится несвоевременное направление пациентов с различной степенью миопии к офтальмохирургам и более того - попытки отговорить пациента от лазерной коррекции зрения по необоснованным причинам. В качестве аргументов «против» и во врачебной среде, и в общественном мнении тиражируются сведения, не основанные на доказательствах, - поясняет Ольга Клокова.       

Результаты двух научных исследований, проведённых в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», и опубликованные в профильных российских и зарубежных журналах призваны изменить неверное и неполное представление части профессионального сообщества, а вслед за ними и населения о возможностях лазерных технологий в коррекции нарушений рефракции.

Медико-гуманитарный вектор 

Первый постулат, который отстаивают краснодарские офтальмологи, таков:  лазерная коррекция миопии и астигматизма - это не только косметическая операция, но также хирургическое вмешательство, способное предопределить профессиональную и социальную траекторию жизни человека. Ни больше - ни меньше.

Известно, насколько строги требования медицинских комиссий при отборе кандидатов в определённые сферы деятельности, а именно, абитуриентов  учебных заведений Минобороны, ФСБ, МЧС, лётных училищ, а также  желающих поступить на службу в силовые структуры либо заниматься профессиональным спортом. Нарушение рефракции может оказаться препятствием для этого, то есть фактически закрыть человеку путь в профессию. Но данное препятствие преодолимо, настаивают специалисты Краснодарского филиала МНТК, опираясь на свой большой опыт лечения именно этой категории пациентов.

- Приведу в пример один из самых сложных клинических случаев. Молодой человек перенёс травму глаза и последовавший за этим кератит, в результате чего у него произошла индуцированная деформация роговицы и выраженное нарушение рефракции. Жизненные планы юноши, связанные с профессиональной воинской службой, оказались под большим вопросом. Запрос пациента мы решили с помощью современных безопасных технологий, гарантирующих высокие результаты. После лазерной коррекции состояние роговицы значительно улучшилось, острота зрения тоже, и у медкомиссии учебного заведения не осталось никаких объективных причин для отказа ему в приёме, - рассказывает О. Клокова.

При этом может быть снижен возрастной порог, установленный на отметке 18 лет, для выполнения рефракционных лазерных операций при условии, что близорукость не прогрессирует в течение минимум последних двух лет. Стабильность рефракции, сохраняющаяся в течение длительного времени, - важное и одно из необходимых условий для выполнения лазерной коррекции миопии, считают краснодарские специалисты. Допустимость лазерной коррекции миопии у детей и подростков по медицинским показаниям ещё несколько лет назад обосновал академик РАН Сергей Аветисов, и многие в профессиональном сообществе поддержали его точку зрения. В свою очередь Краснодарский филиал МНТК обратил внимание на показания к применению методик лазерной коррекции зрения у юношества моложе 18-ти лет. 

- При стабильной рефракции мы выполняем лазерную коррекцию и пациентам в 17 лет, которым предстоит медкомиссия перед поступлением в учебные заведения силовых ведомств либо они занимаются профессиональным спортом. Считаем очень весомым аргументом снижение возрастных ограничений не только по медицинским, но и по гуманитарным показаниям, - продолжает О. Клокова.

Другая когорта пациентов, которым зачастую отказывают в лазерной коррекции зрения по возрастному принципу - молодые женщины, планирующие в будущем рожать детей. В Краснодарском филиале МНТК считают это необоснованным: даже при миопии высокой степени оперативное вмешательство на глазах с использованием современных, микроинвазивных лазерных технологий не вызывает впоследствии осложнений в результате родовой деятельности. Тем более, что при необходимости перед лазерной коррекцией им проводится профилактическая лазеркоагуляция сетчатки.

- Мы должны учитывать объективные изменения, происходящие в общественной жизни. Возраст деторождения у женщин заметно сдвигается вправо, сегодня не только последующих, но и первых детей рожают в более позднем возрасте - после тридцати и даже после сорока лет. Привязывая показания к лазерной коррекции зрения к некоей абстрактной «программе материнства», мы на многие годы вперёд лишаем женщину возможности комфортной жизни без ношения очков. Не забуду слова нашей молодой пациентки с близорукостью минус восемь, которая сказала, что, когда она снимает линзы, для неё и день, и жизнь фактически заканчиваются, потому что без линз она ничего не видит. Имеем ли мы моральное право отказывать таким женщинам в лазерной коррекции под предлогом того, что их детородная функция ещё не завершена? - Недоумевает Ольга Клокова. 

Выбор хирурга

Теперь о результатах двух научных исследований, проведённых в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

В одном из них  специалисты изучали отдалённые результаты операции  SMILE при различной степени корригируемой миопии. Как пояснила заведующая отделением лазерной рефракционной хирургии, на протяжении двадцати лет основной лазерной технологией была операция LASIK, и многие небольшие клиники до сих пор продолжают её применять.

- В своём исследовании мы показали, что во время операции LASIK очень часто кератом срезает роговичный лоскут толщиной не запланированные 100 микрон, а значительно больше. То есть, нельзя при использовании ножевой технологии гарантировать безопасность формирования роговичного поверхностного лоскута, - подчёркивает О.Клокова.

Краснодарские офтальмологи сравнили результаты FemtoLASIK (более современной модификации технологии LASIK) с технологией SMILE, причём, не в коротком - 3-6 месяцев - интервале времени, а в длительном, через два года после операции. В статье, которая опубликована по результатам данного научного проекта, сказано, что в отличие от технологии FemtoLASIK (лазерный кератомилёз in situ с фемтосопровождением) при проведении операции SMILE используется только фемтосекундный лазер. С его помощью из передних слоёв роговицы вырезается лентикула, которую затем с помощью пинцета удаляют через микроразрез роговицы.

- Это чрезвычайно важное различие двух методик. Фемтосекундный лазер позволяет учесть анатомические особенности глаза пациента, и мы можем во время операции SMILE даже при высокой степени аномалии рефракции гарантированно отделить поверхностный слой роговицы толщиной 100-110  микрон. Ни рука хирурга, и никакой нож этого сделать не могут, только фемтосекундный лазер. Для будущих мам и людей, которые планируют прыгать с парашютом, погружаться на глубину, заниматься другими видами деятельности, сопряжёнными с высокими физическими нагрузками, это наиболее подходящий вариант коррекции нарушений рефракции, так как после такого вмешательства роговица остаётся фактически интактной, никаких рубцовых изменений нет, - обращает внимание Ольга Клокова.

Авторы научной работы подчёркивают, что выполнение фемтолазерной микроинвазивной экстракции лентикулы через микроразрез роговицы лишено риска смещения клапана в послеоперационном периоде, врастания эпителия под клапан роговицы, а также значительного долговременного усиления синдрома сухого глаза. Все эти положительные аспекты обеспечены именно отсутствием большого разреза роговицы - главным  технологическим преимуществом операции SMILE по сравнению с операцией LASIK.

Кстати, и сами пациенты субъективно более высоко оценивают свои ощущения после операции по первой методике, нежели после второй. Об этом свидетельствуют результаты другого научного проекта краснодарских  лазерных офтальмохирургов - «Качество жизни после рефракционных операций ReLEx SMILE и Femto-LASIK». Статья с этими данными, опубликованная за рубежом, вызвала огромный интерес и одобрение в мировом профессиональном сообществе. Анализ анкетирования пациентов показал, что особенности технологии SMILE обеспечивают высокое качество зрения: низкий уровень аберрации, отсутствие оптических гало-эффектов, которые являются неприятными побочными зрительными эффектами после коррекции миопии, выполненной по другим методикам. То есть достигается максимально высокий эффект не только в плане остроты зрения, но и в плане комфорта жизни после лечения, поэтому пациенты делают выбор в пользу конкретной операции. Рефракционные хирурги системы МНТК следуют  этому же выбору.

Наконец, что касается отдалённых рефракционных и визуальных результатов рефракционной фемтолазерной микроинвазивной экстракции роговичной лентикулы через микроразрез при коррекции миопии различной степени, проспективное исследование краснодарских специалистов показало, что через два года и дольше после операции SMILE эффект продолжает быть  стабильным. А возможный регресс даже при высокой степени близорукости составляет всего 0,25-0,5 диоптрии, что является очень низким показателем.

- Это важная информация, которая адресована в первую очередь нашим коллегам из общелечебной сети, которые могут и должны доносить её до своих пациентов. Бытует ошибочное мнение, будто после лазерной коррекции зрения регресс неизбежен, положительный итог  оперативного вмешательства сохраняется лишь в течение года, а затем миопия возвращается к прежним значениям. Наши данные полностью опровергают это утверждение, - говорит эксперт.

Ольга Клокова напоминает, что учреждения системы МНТК «Микрохирургия глаза» открыты для образовательных проектов, поскольку  одна из важнейших задач национального медицинского исследовательского центра - своевременно и в полной мере информировать коллег обо всех новациях «большой» офтальмологии и делиться опытом.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».