Диагностическая визуализация у детей

Своевременная и качественная диагностика - залог успешного лечения

Морозовская детская городская клиническая больница – крупнейший в России и Москве скоропомощной детский стационар. Четверть от общего числа госпитализированных детей в столице приходится на эту клинику. Как известно лечение начинается с правильного диагноза. Служба лучевой диагностики  Морозовской больницы ведет свою историю с 1905 года, когда был установлен первый рентгеновский аппарат, а в 1981 году здесь впервые в детской клинике в СССР  был установлен компьютерный томограф. Развитие цифровых технологий, внедрение новых методов исследований и постоянный поиск инновационных решений – все это вывело службу на качественно новый уровень. Об особенностях диагностики у детей, уникальном опыте и достижениях этой непростой, но очень важной отрасли медицины рассказала заведующая отделением лучевой диагностики Морозовской ДГКБ, кандидат медицинских наук Ксения Хасанова.

- Ксения Андреевна, в чем заключаются основные отличия проведения КТ и МРТ диагностики у взрослых и детей?

- Одна из основных сложностей проведения лучевых исследований у детей, особенно младшего возраста, заключается в необходимости сохранения неподвижности во время исследования. Но дети не умеют терпеть, незнакомая больничная обстановка, введение внутривенного контрастирования также являются дополнительным стрессом для ребенка. С детьми более старшего возраста, как правило удается договориться, но детям раннего возраста компьютерную и магнитно-резонансную томографию проводят под наркозом.

Другой важный момент касается интерпретации полученного изображения.  В детской диагностике существует масса тонких моментов, которые подчас не видит рентгенолог, который работает со взрослыми пациентами. Например, компьютерная томография грудной клетки у взрослых проводится на задержке дыхания, а в детской практике часто это сделать невозможно. В результате, изображение может быть неверно интерпретировано специалистом как течение инфекционного процесса. Но на самом деле выявляемые изменения будут лишь погрешностью исследования, за счет недостаточной глубины вдоха или, так называемой динамической нерезкостью. А у нас на эти нюансы, что называется «набит глаз». Или, вот еще пример. У детей раннего возраста недоразвиты альвеолы и в целом КТ-картина грудной клетки отличается от взрослых. В период пандемии COVID – 19 мы достаточно часто сталкиваемся с ситуацией, когда при пересмотре детских исследований, проведенных в частных медицинских центрах, с трактовкой «вирусная пневмония», нами меняется предполагаемый диагноз, так как выявленные изменения соответствуют возрастной норме и не являются признаком заболевания.

- Организм взрослого человека более резистентен к радиации, а дети более чувствительны. Так ли безвредна КТ для детей?

- КТ, как и рентгенография, сопряжены с лучевой нагрузкой на организм. Однако следует сравнивать «вред» от разовой лучевой нагрузки и от последствий заболеваний, которые помогает выявлять компьютерная томография у детей. С целью максимального снижения лучевой нагрузки на организм ребенка при проведении КТ-исследований у нас разработаны и используются специальные протоколы сканирования направленные на снижение дозы.  Доза облучения при КТ для каждого пациента рассчитывается индивидуально и заносится в протокол. Кроме того, высчитывается общее количество дозовой нагрузки, которую пациент получает в рамках одной госпитализации. Есть ряд заболеваний, в частности онкологических, при которых пациенту строго показано проведение определенного количества диагностических исследований, необходимых для выбора тактики и коррекции лечения.

При выборе оборудования для нового корпуса больницы, который был открыт в 2017 году, учитывался тот аспект, чтобы за максимально короткое время при минимальной лучевой нагрузке получить качественное изображение. С помощью современных технологий при исследовании на новом оборудовании возможно снижение лучевой нагрузки до 75 %.

- Вы упомянули про оборудование. Расскажите про оснащение отделения, какие преимущества это дает в вашей работе?

- Благодаря масштабной программе переоснащения столичных клиник, строительству нового корпуса Морозовская больница получила самое современное оборудование. В настоящее время в отделении установлены 3 стационарных компьютерных томографа и 3 магнитно-резонансных томографа с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и 3,0 ТЛ, что позволяет получить изображения более высокого качества и за более короткое время. Проведение исследований на томографе с индукцией поля 3Тсл необходимо только при определенных показаниях, в частности для диагностики опухолей спинного мозга и ряда других тяжелых состояний.

Отделение также располагает 4 цифровыми рентгеновскими аппаратами с рабочими станциями. Кроме того, в нашем арсенале имеется большое количество передвижных рентгеновских аппаратов, которые используются для проведения исследований у тяжелых маломобильных пациентов в отделениях реанимации и травматологии. Парк оборудования постоянно обновляется. В этом году к нам в отделение должны поступить новые высокопольный магнитно-резонансный томограф и компьютерный томограф.

За последние годы объем диагностических исследований значительно вырос. При оказании экстренной медицинской помощи в отделении проводится порядка 137 исследований в день, из них 31 КТ-исследований и 106 рентгенологических. МРТ-диагностика выполняется круглосуточно для детей с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения, для незамедлительного начала необходимой терапии. Также в отделении ежедневно проводится порядка 200 плановых 80 рентгенологических, 70 КТ и 50 МРТ исследований. Согласно внешнему аудиту загрузки оборудования в 3 и 4 кварталах 2021 года эффективность использования магнитно-резонансных томографов составила 105 %. В целом ежегодно в отделении проводится более 100 тысяч диагностических исследований.

В Морозовской больнице большое значение уделяется междисциплинарному подходу и рентгенологи являются связующим звеном между разными профильными специалистами. Мы работаем коллегиально и совместно с клиницистами принимаем решение о проведении того или иного вида исследования и выработке тактики дальнейшего лечения.

- Какие инновационные направления развиваются в отделении? На что направлен научный поиск?

- Одно из перспективных направлений, которое мы сегодня активно развиваем – КТ и МРТ диагностика болезней сердца у детей. В настоящее время эти исследования широко используются во взрослой практике, однако в педиатрии применение данных методов имеет свои особенности как из-за возраста пациентов и связанных с этим трудностей, так и из-за иного спектра заболеваний сердца у детей. Кардиологический пакет программ, которым мы располагаем, позволяет проводить кардио-КТ и кардио-МРТ для морфофункциональной оценки сердца. Также выполняются исследования сердца и крупных сосудов детям младшего возраста и новорожденным, что позволяет достоверно определить анатомию врожденного порока и помогает кардиохирургам как на до- так и на постоперационном этапах.

Нами разработано большое количество протоколов, которые оптимизированы для дооперационной визуализации врожденных пороков сердца, и эти исследования наряду с эхокардиографией являются чрезвычайно актуальными в диагностике кардиопатологий у детей. Мы работаем в тесном контакте с кардиохирургами, проводим совместные врачебные консилиумы, на которых обсуждаем результаты исследований и перспективы предстоящего вмешательства.

Перед планированием операции детям проводится компьютерная томография сердца с контрастированием. В 2021 году был проведен апгрейд программ для проведения кардио-МРТ. В части детской кардиовизуализация это исследование все еще остается сложным  и редким . В  настоящее время МРТ-сердца у детей не имеет стандартизированных протоколов и в каждом конкретном случае время исследования и порядок его проведения подбирается индивидуально под пациента. Исследование проводит опытный врач-рентгенолог, который хорошо разбирается в особенностях данной патологии.  Этот инструмент позволяет найти решение важных диагностических задач: оценить не только анатомию органа, но и его функцию, визуализировать отделы сердца трудно доступные для ЭХО-кардиографии. Благодаря точной количественной оценке МРТ-диагностика позволяет сделать выводы об успехе лечения после операций на сердце и играет важную роль в долгосрочном наблюдении пациентов. На настоящий момент вопрос стандартизированных алгоритмов и протоколов сканирования того или иного врожденного порока сердца на до- и послеоперационном этапах остается открытым.

- С чем это связано?

- Дело в том, что сегодня диагносты работают по запросам кардиохирургов, то есть протокол сканирования выбирается под решение конкретной клинической задачи. Однако вне поля зрения специалистов остается ряд нерешенных вопросов: по какому алгоритму и какие именно должны выполняться исследования, с какой дозовой нагрузкой и с какой скоростью введения контрастного препарата должна выполняться КТ сердца, необходим ли полноценный расширенный протокол МРТ для детей с врожденными пороками, увеличивающий своей продолжительностью время пребывания ребенка в наркозе и  т. д. Для того чтобы стандартизировать все эти процессы, выработать четкие алгоритмы проведения диагностических исследований у детей с врожденными пороками сердца мы запустили научный проект. Для его реализации в нашей клинике есть все предпосылки. В Морозовской больнице создана мощная кардиохирургическая служба, имеется большая доказательная база проведения подобных исследований, что позволяет получить статистически значимый результат. Сейчас мы набираем материал на основе которого будет проводиться оптимизация существующих протоколов сканирования. Мы поставили себе амбициозную задачу: разработать стандартизированные протоколы сканирования по каждой группе врожденных пороков (как на до- так и на постоперационном этапах). Надеюсь, общими усилиями ее удастся решить. 

- Еще одно ноу-хау Морозовской больницы -  МРТ-плода или фетальная диагностика. Когда вы начали проводить эти исследования?

- С конца 2020 года. Эта работа проводится в рамках деятельности Городского перинатального консилиума, в состав которого входит главный врач Морозовской больницы, главный внештатный специалист – неонатолог Департамента здравоохранения Москвы Валерий Горев. В ходе консилиума специалисты определяют тактику оказания медицинской и консультативной помощи женщинам, у которых в процессе беременности были выявлены пороки развития у плода по данным скринингового УЗИ.

В настоящее время показанием для проведения МРТ являются те отклонения и изменения в развитии, которые находят врачи при проведении УЗИ. На данный момент в отделении выполнено более 170 магнитно-резонансных томографий плода. Сейчас у нас большой поток таких пациенток: еженедельно проводится 3 – 4  подобных исследований. К счастью, далеко не каждый случай требует прерывания беременности. Часто прогноз для жизни благоприятный, однако для рождения и первых дней жизни ребенку требуются специальные условия. В Морозовской больнице, которая является многопрофильным стационаром, имеется все необходимое для помощи таким детям.  Комплекс мер включает родоразрешение, хирургическое лечение новорожденного, интенсивную терапию и выхаживание детей после оперативного вмешательства.

Если говорить о наших ноу-хау – то еще одно перспективное направление, которое мы развиваем – функциональная магнитно-резонансная томография. Наша клиника – единственная среди городских детских стационаров, где проводится этот вид исследования. Оно позволяет определить, какие центры головного мозга, вовлечены в тот или иной патологический  процесс. Во время фМРТ пациента просят выполнить простые задания (читать текст, смотреть видеозапись, считать в уме и т.д.), а врач – рентгенолог оценивает область мозга, отвечающую за ту или иную функцию. Полученная информация позволяет нейрохирургам спланировать операцию и оценить послеоперационные риски.

 - Вы также взаимодействуете с нейрохирургами в области лечения фармакорезистентных форм эпилепсии?

-  Магнитно-резонансная томография является одним из основных методов диагностики этого заболевания.  Некоторые патологические состояния, послужившие причиной появления судорожных приступов, могут быть выявлены при стандартном МРТ головного мозга. Существует также особый вид обследования – МРТ по эпилептическому протоколу, при котором получают более тонкие срезы структур, отвечающих за генерацию патологической нейронной активности, что позволяет выявить эти патологические изменения и продемонстрировать хирургу для планирования оперативного лечения. У нас разработан такой протокол, исследование выполняется на МР-аппарате с индукцией поля 3 ТЛ. И если раньше пациенты были вынуждены проходить это исследование в других клиниках, теперь у них появилась возможность выполнить его в Морозовской больнице. Таким образом, помощь детям, страдающим эпилепсией, оказывается по замкнутому циклу.

- И в заключение беседы. Каким вы видите дальнейшее развитие вашей специальности?

- На первом месте – укрепление кадрового состава. Детский рентгенолог – дефицитная профессия, и во многом это связано с особенностями подготовки специалистов. На сегодняшний день детских рентгенологов не готовят в ординатуре и все мы по сути являемся переученными взрослыми лучевыми диагностами. Я очень надеюсь, что в перспективе будет создана школа, возможно на базе общей рентгенологии для прицельного обучения специалистов педиатрической визуализации, подготовки кадров для детского здравоохранения. Еще один важный аспект -  разработка рекомендаций и нормативов по лучевой диагностике в педиатрии.  Пока это локальные документы, которые разрабатывают отдельные медицинские организации, но назрела необходимость выработки общих стандартов, что, несомненно, повысит качество проводимых исследований и позволит стандартизировать подходы в такой важной отрасли медицины как детская рентгенология.

Галина Пимшина.

Фото: пресс-служба Морозовской ДГКБ.